Парестезия зубов после удаления третьего моляра нижней челюсти остается распространенной проблемой современной хирургической стоматологии [1]. Частота развития парестезий после удаления ретинированных третьих моляров составляет в среднем 2,9%. В то же время при удалении третьих моляров с тесным прилеганием к нижнечелюстному каналу (НК) это значение намного выше и составляет 13% [1]. Послеоперационная невропатия нижнего альвеолярного нерва и ее следствие в виде парестезии нижней губы может быть причиной обращения пациента в суд с целью компенсационной выплаты за причинение вреда здоровью и нанесение морального вреда [2]. НК как анатомическая структура представлен костными стенками на всем своем протяжении. Однако в области ретинированного моляра может быть локальный участок НК, лишенный кортикального слоя [4—9]. Стенка НК в таком случае образована тканями зуба (цемент, периодонт). У третьих моляров чаще, чем у других зубов, встречаются аномалии формы корней: искривление, перекрученность, расщепление, срастание, изменение числа корней зуба [7, 10, 11]. При удалении ретинированного зуба с тесным прилеганием к НК неизбежно возникает локальный дефект стенки канала с обнажением сосудисто-нервного пучка в лунке, что является травмирующим фактором [1]. Представляет интерес изучение микроанатомии этих структур при их тесном прилегании, выявление прогностических критериев травмы нерва и подбор тактики хирургического лечения в зависимости от типа расположения корней третьего моляра и НК.

Цель исследования — снижение риска развития послеоперационной невропатии нижнего альвеолярного нерва путем совершенствования способов диагностики, учета индивидуальных топографо-анатомических особенностей и выбора техники удаления ретинированных зубов с тесным прилеганием к НК.

С этой целью проведено изучение рентгенанатомии НК на уровне ретинированных зубов, а также микроанатомии корней третьих моляров, тесно прилегающих к нему. Разработаны практические рекомендации по методике удаления третьих моляров с тесным прилеганием к НК на основании топографо-анатомических особенностей сосудисто-нервного пучка и аномалии формы зуба.

Материал и методы

В период с 2020 по 2022 г. в отделении хирургической стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России проведено обследование и лечение 140 пациентов с тесным прилеганием корней третьего нижнего моляра к НК. Средний возраст пациентов составил 27,1±6,6 года. Критерии включения в группу исследования были следующие: на ОПТГ/КЛКТ ретинированный зуб находился в линии прохождения НК, между зубом и каналом рентгенологически не определяли костной стенки, зуб имел аномалию формы корня, в лунке зуба после удаления виден открытый участок сосудисто-нервного пучка (СНП) НК. Всем пациентам проведена операция удаления ретинированного зуба или коронэктомия (неполное удаление ретинированного зуба). Хирургическое лечение проводили по ортодонтическим показаниям (с диагнозом «K01.0 Ретенция зубов») или с воспалительными осложнениями прорезывания зубов: (с диагнозом «K05.22 Перикоронит»). Перед операцией удаления зуба пациент проходил лучевые методы обследования (ОПТГ, КЛКТ). По данным лучевого обследования изучали вид тесного прилегания корней третьего моляра к НК по предложенной ранее классификации [1], оценивали риски парестезии и выбирали способ оперативного доступа и техники удаления зуба. На КЛКТ-срезах изучали форму нижнечелюстного канала в зависимости от медиального или дистального расположения корней третьего моляра по отношению к НК. Срезы проводили во фронтальной плоскости под углом 90° к стенкам НК. После удаления зуба изучали микроанатомию корней удаленного зуба с помощью микроскопа (МБ 40-1600 ООО «Биомед», Россия). Оценивали количество корней, их форму, на увеличении изучали место прилегания СНП, проводили измерения анатомических особенностей корней микрометром (МКЦ-МП-100 0,001 электронный «ЧИЗ», Россия). Однокорневым считали зуб, у которого зона бифуркации определялась в нижней четверти корня.

Результаты и обсуждение

Среди третьих моляров выявлено 55% (78 зубов) однокорневых и 45% (62 зуба) двухкорневых. У пациентов было обнаружено три типа прилегания НК к корням третьих моляров: в 42 случаях (30%) — межкорневое прилегание нижнечелюстного канала, в 69 (49%) случаях — апикальное, а в 29 (21%) случаях — боковое (щечное и язычное) прилегание (рис. 1).

Рис. 1. Ретинированный зуб 48 с тесным прилеганием апикальной части к нижнечелюстному каналу.

Форма НК в зависимости от положения зуба и формы его корней

На уровне ретинированного зуба нами отмечены несколько форм нижнечелюстного канала в зависимости от положения зуба и формы его корней: овальный, дисковидный, круглый, гантелевидный. Прослеживается взаимосвязь между формой канала и типом прилегания третьего моляра. В частности, гантелевидная и дисковидная форма канала выделена нами при боковом прилегании канала. Возможно, такая форма обусловлена прохождением канала вдоль язычной кортикальной стенки и прилегающей кривизной корня зуба. При расположении ретинированного зуба медиальнее или дистальнее нижнечелюстного канала его форма во всех случаях была круглой или овальной. Ширина нижнечелюстного канала дистальнее третьего моляра в среднем составила 2,64±0,5 мм; на уровне ретинированного зуба — 2,32±0,4 мм; медиальнее третьего моляра — 2,4±0,4 мм.

Микроанатомия корней зубов при боковом прилегании НК

По данным КЛКТ, нижнечелюстной канал прилежит сбоку от корня третьего моляра со щечной или язычной сторон, после удаления зуба отмечен окончатый дефект НК с обнажением СНП. На поверхности корней зубов со щечной и язычной сторон выявлены локальные участки «вдавления» тканей зуба, повторяющие ход НК. Данные макросъемки удаленных зубов сопоставимы с данными КЛКТ, на которых также видны эти «вдавления» на корне. Их глубина не превышает 1,5 мм, а ширина 4,19±0,4 мм (рис. 2, 3), что соответствует ширине НК с учетом его костных стенок. Макроскопически дно этого вдавления представлено нормальными тканями зуба: цементом и волокнами периодонта. При этом мы не считаем, что это гипоплазия цемента или дентина, речь идет об аномалии формы зубов с сохранением тканей (хотя это утверждение требует подтверждения на гистологическом уровне). Мы предполагаем, что указанное вдавление корня формируется от прилегающего НК и содержащегося в нем СНП. На дне вдавления нами также обнаружены апикальные отверстия дополнительных корневых каналов и фрагменты СНП зубов. В этой группе исследования нами выявлено 6 (4,3%) случаев парестезии в послеоперационном периоде. Их развитие мы связываем с компрессией нерва при удалении и его травме острыми выступами апикальной части зуба около «вдавления корня».

Рис. 2. Боковое прилегание ретинированного зуба 38 к нижнечелюстному каналу. После удаления на поверхности корня видна часть костной стенки нижнечелюстного канала (анкилоз). После операции парестезии не выявлено.

Рис. 3. Боковое прилегание ретинированного зуба к нижнечелюстному каналу. Измерения микрометром указывают ширину вдавления на поверхности корня.

Микроанатомия корней зубов при апикальном прилегании НК

По данным КЛКТ, НК прилежит к апикальной части корня третьего моляра, верхушка зуба является верхней стенкой НК. После удаления зуба отмечен окончатый дефект НК с обнажением СНП в центре лунки. При апикальном прилегании выявлено раздвоение медиального, реже дистального корня двухкорневых третьих моляров. У зубов со сросшимися корнями апикальная часть раздвоена в виде U-образного вдавления глубиной 0,5 мм и шириной 2,74±0,8 мм. На дне этого вдавления располагается апикально отверстие зуба. В группе исследования выявлено 2 (1,4%) случая парестезии, развитие которых мы связываем с компрессией нерва при люксации зуба.

Микроанатомия при межкорневом прилегании НК

По данным КЛКТ, корни ретинированного зуба являются верхней и боковыми стенками НК. СНП проходит в межкорневой области. Верхняя и боковые стенки канала на уровне третьего моляра лишены костной ткани и образованы только тканями зуба. После удаления зуба отмечен дефект НК с обнажением всего сосудисто-нервного пучка в центре лунки. При микроскопии между корнями моляра выявлено «ложе» СНП (рис. 4, 5). Мы выделяем два подтипа межкорневого прилегания: неблагоприятный вариант — корни зуба чрезмерно сходятся, СНП «зажат» тканями зуба (расстояние менее 2,5±0,4 мм); благоприятный вариант, когда СНП находится между корнями, но при этом верхушки корней не сходятся (рис. 6). В этой группе исследования мы вывили 10 (7,1%) случаев послеоперационной парестезии. В большинстве случаев данные осложнения возникали при удалении зубов со сходящимися корнями, в межкорневой области которых сосудисто-нервный пучок «зажат» тканями зуба с трех и даже четырех сторон.

Рис. 4. Межкорневое прилегание нижнечелюстного канала.

Сильное схождение корней менее 2 мм. Форма канала каплевидная. Проведена коронэктомия, послеоперационной парестезии нет.

Рис. 5. Межкорневое прохождение нижнечелюстного канала. Проведено полное удаление зуба с фрагментированием на три части.

Целостность СНП не нарушена, однако у пациента после операции отмечена стойкая парестезия.

Рис. 6. Межкорневое прилегание нижнечелюстного канала.

Расстояние между корнями позволяет удалить зуб целиком, без травмы СНП нижнечелюстного канала.

Вопросы терминологии

В научной среде не все клинические и топографо-анатомические термины входят в перечень Международной анатомической терминологии [3]. В настоящем исследовании нами вольно использованы термины «вдавление корня», «ложе СНП» при описании тесного прилегания НК к корню ретинированного зуба. Общепринятым в нормальной анатомии считается термин «тройничное вдавление» — это костное вдавление пирамиды височной кости в месте прилегания Гассерова узла. По аналогии с этим мы предлагаем клинический термин для обозначения аномалии формы корня третьего моляра — «вдавление», также возможно использовать термин «нижнеальвеолярное вдавление». Однако пока не доказано, что является первопричиной этой аномалии: давление кортикальной стенки НК на зачаток зуба или давление СНП.

Заключение

Нижнечелюстной канал при его тесном прилегании к корню третьего моляра нередко деформируется и принимает форму, ответную аномально расположенному корню зуба. Формы в виде диска, гантели или капли отличаются от общепринятой анатомической нормы НК в виде овала или круга (рис. 7).

Рис. 7. Результаты изучения формы нижнечелюстного канала на уровне ретинированных зубов по данным КЛКТ.

Срезы проводили под прямым углом к нижнечелюстному каналу: а — срезы на уровне третьего моляра; б — срезы на удалении от третьего моляра.

Третьи моляры с тесным прилеганием к НК имеют на своей поверхности вдавления, изгибы корней по размеру и траектории, совпадающие с ходом НК.

Техника удаления ретинированного зуба зависит от типа его прилегания к НК. При апикальном прилегании НК тракция проводится строго вверх; при боковом прилегании — в противоположную от НК сторону, с проведением соответствующей остеоэктомии; при межкорневом прилегании следует учитывать величину расхождения корней под нервом: если эта величина превышает 2,5 мм, то риск травмы нерва минимален, при выраженном схождении корней моляра под нервом вероятность операционной травмы возрастает — следует отдать предпочтение методике неполного удаления зуба (коронэктомии).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.