Введение

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва является наиболее часто используемой процедурой [1—3]. В данной процедуре предполагается, что инъекционная игла должна быть как можно ближе к нижнему альвеолярному нерву. Обычно рекомендуется заполнять крыловидно-нижнечелюстное пространство (КНЧП) достаточным объемом местных анестетиков для эффективности анестезии, потому что эта процедура является своего рода проводниковой анестезией в КНЧП. Эта техника может предотвратить травму нерва. Однако в некоторых случаях трудно достичь достаточной эффективности анестезии за счет анатомической изменчивости и площади КНЧП, поэтому требуется введение большой дозы анестетика из-за вариации анатомии у пациентов.

Ряд исследований касается расположения, размера и общих взаимосвязей структур в КНЧП. Авторы обращают внимание на важность полного представления соответствующей анатомии при проведении блокады нижнего альвеолярного нерва (IANB) для обеспечения безопасности и эффективности.

Крыловидно-нижнечелюстное пространство состоит из соединительной ткани, включает нижнеальвеолярный нерв, артерию и вену. Объем и морфологию КНЧП изучали в ряде работ, например, с помощью компьютерной томографии (КТ) [4, 5], в частности, изучили верхнее и нижнее прикрепление клиновидно-нижнечелюстной связки, которая может быть перегородкой КНЧП [6, 7]. Однако нет работ, в которых объем КНЧП изучался бы на анатомическом материале методом инъекции силикона. Поэтому целью данной работы стало определение объема КНЧП методом инъекции силикона.

Цель исследования — определение объема КНЧП методом инъекции силикона в зависимости от черепного индекса.

Материал и методы

Исследование проводили на анатомическом материале на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). В выборку вошло 46 голов трупов (25 мужчин и 21 женщины), возраст трупов колебался от 53 до 87 лет (средний возраст 75,5 года). Исследование одобрено комитетом по этике Сеченовского Университета (протокол №02-23 от 26.01.23).

В результате краниометрического анализа получен черепной индекс, рассчитанный как отношение расстояния между теменным буграми (между эурионами) к расстоянию от глабеллы до наружного затылочного выступа (иниона), выраженное в процентах. Весь материал был разделен на 3 группы: 1) долихокрания (черепной индекс до 74,9%); 2) мезокрания (черепной индекс 75—79,9%); 3) брахикрания (черепной индекс 80% и более).

Мандибулярную анестезию проводили по Холстеду жидкотекучим силиконом A в КНЧП.

Объем КНЧП оценивали следующим образом: после застывания силикона его вытаскивали через распил нижней челюсти, сохраняя все контуры и целостность силикона (анатомический материал при несоблюдении правильной техники мандибулярной анестезии или нарушении целостности силикона при его извлечении был исключен из исследования).

Измерения проводили с помощью штангенциркуля (Digital Caliper, Тайвань). Диапазон измерения составил 0—15 см/0—6’’, погрешность — 0,01 мм/0,0005’’. По длине, ширине образца посчитали количество использованных карпул для заполнения КНЧП.

Статистической анализ. Метрические данные представлены как средние значение ± стандартное отклонение. Множественные сравнения протестированы с использованием критерий U Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Медиана лицевого индекса составила 105,13%, медиана черепного индекса — 58,51%. КНЧП характеризовалось следующим соотношением длины и ширины: справа по медиане 3,6 и 2,2; слева — 3,6 и 2,17.

Преобладала долихокрания (82,61%), при этом мезокрания и брахикрания встречались в равных соотношениях (по 8,7%).

Изучали взаимосвязи длины и ширины КНЧП с черепным индексом и рассчитывали коэффициенты корреляции:

— черепной индекс и длина КНЧП справа: r=0,209; p=0,163 — связь очень слабая;

— черепной индекс и ширина КНЧП справа: r=0,286; p=0,054 — связь очень слабая;

— черепной индекс и длина КНЧП слева: r=0,366 (95% ДИ от 0,085 до 0,609); p=0,013 — связь слабая;

— черепной индекс и ширина КНЧП слева: r=0,359 (95% ДИ от 0,059 до 0,610); p=0,014 — связь слабая.

По результатам корреляционного анализа выявлены статистически значимые положительные корреляции черепного индекса с шириной КНЧП справа (пограничная значимость p=0,054), а также длиной и шириной слева (p=0,013 и p=0,014 соответственно).

Выявлена слабая положительная статистически значимая корреляция между черепным индексом и количеством карпул слева (p=0,002)

Обсуждение

Данное исследование было направлено на определение объема такой важной анатомической структуры, как КНЧП. Y. Takasugi и соавт. [8] предложили переднюю технику введения иглы на глубину 10 мм и местное введение анестетика в просвет между сухожилием височной мышцы и медиальной крыловидной мышцей. Авторы подтвердили в своем клиническом исследовании, что эффективная нижняя альвеолярная блокада была достигнута с помощью этой техники [8].

Аналогично данному исследованию в работах В.Г. Смирнова и соавт. [6, 9, 10] проведено исследование крыловидно-челюстного и межкрыловидного пространств у взрослых и детей. Исследование показало наличие возрастных и индивидуальных различий в строении и топографии указанных пространств. Параметры костных структур крыловидно-челюстного пространства у взрослых Ш×В×Г — 29,8×36,1×44,2 мм. Вариативность составляет 19—38%. Авторы отмечают, что представленные теоретические разработки на основе использования КТ и МРТ помогут стоматологу увязать их с привычными рентгеновскими изображениями.

Некоторые авторы предполагают, что использование 2 картриджей с анестетиками (3,6 мл) с 2% лидокаином с разной концентрацией адреналина в зубах с необратимым пульпитом приводит к более эффективной пульповой анестезии, чем при использовании только 1 картриджа (1,8 мл) [11]. Другие авторы при удвоении объема анестетика не обнаружили статистически значимой разницы в успехе или неудаче введения раствора лидокаина [12].

В исследовании S. Silva и соавт. [12] сравнивалась анестезиологическая эффективность двух объемов артикаина при традиционной блокаде нижнего альвеолярного нерва в случае лечения моляров нижней челюсти с необратимым пульпитом.

Пациенты с необратимым пульпитом моляров нижней челюсти получали стандартную анестезию с 1,8 мл или 3,6 мл 4% артикаина с адреналином. В случае сбоя IANB те же объемы авторами вводились в периодонтальную связку. Наличие анестезии пульпы и отсутствие/наличие боли при пульпэктомии оценивали с помощью электростимуляции пульпы и вербальной аналоговой шкалы соответственно. Обезболивание во время пульпэктомии наблюдалось у 64 и 73% пациентов соответственно, при введении 1,8 и 3,6 мл анестетика.

Увеличение объема с 1,8 до 3,6 мл 4% артикаина с адреналином в IANB не привело к значительному увеличению успешности анестезии пульпы и клинической анальгезии во время процедуры пульпэктомии. Следовательно, оба объема продемонстрировали одинаковую эффективность. Таким образом, данное исследование косвенно свидетельствует о правильном измерении объема КНЧП, проведенном в данной работе: 1,8 мл анестетика заполняет 90% объема КНЧП.

G. Gow-Gates и J. Watson (1981) [13] последовательно вводили 2,2 мл анестетика. Авторы отмечают, что доза полностью заполняет пространство и, вероятно, распространяется в передненижнем направлении, так как происходит последовательная анестезия щечного нерва. Эти данные также совпадают с нашими данными.

Заключение

Проведенное исследование позволяет расширить представления о крыловидно-нижнечелюстном пространстве; выявлены статистически значимые положительные корреляции черепного индекса с шириной крыловидно-нижнечелюстного пространства справа, а также длиной и шириной слева.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Х.М. Дарауше, А.М. Панин, Н.В. Тиунова

Сбор и обработка материала — Х.М. Дарауше, А.В. Павлов, И.П. Половиков

Статистическая обработка — Н.В. Тиунова, Е.Ю. Канукоева, Х.М. Дарауше, А.А. Бахмет

Написание текста — Х.М. Дарауше, А.В. Хейгетян, А.В. Задорожний, Д.С. Леонов

Редактирование — Н.В. Тиунова, А.М. Панин

Participation of authors:

Concept and design of the study — H.M. Darawsheh, A.M. Panin, N.V. Tiunova

Data collection and processing — H.M. Darawsheh, A.V. Pavlov, I.P. Polovikov

Statistical processing of the data — N.V. Tiunova, E.Yu. Kanukoeva, H.M. Darawsheh, A.A. Bakhmet

Text writing— H.M. Darawsheh, A.V. Heigetyan, A.V. Zadorozhny, D.S. Leonov

Editing — N.V. Tiunova, A.M. Panin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.