Со времени первого упоминания в 1944 г. феномен клеток Краевского прочно вошел в отечественную судебно-медицинскую практику и науку в качестве одного из гистопатологических признаков шока, возникновение которого связано, по мнению Н.А. Краевского, с исчезновением из гепатоцитов гликогена [1].
Вслед за Н.А. Краевским во многих классических источниках литературы (в частности, в работах М.В. Войно-Ясенецкого и М.А. Сапожниковой [2, 3]) просветленные увеличенные гепатоциты полигональной формы — клетки Краевского — упоминаются в контексте мобилизации гликогена при терминальных состояниях (в первую очередь, при шоке). Этот же взгляд находит отражение в некоторых методических рекомендациях и диссертациях [4, 5].
Мобилизация гликогена при шоке указана в качестве причины появления просветленных увеличенных полигональных гепатоцитов (со ссылкой на работу Н.А. Краевского) в Диагностикуме, ставшем настольной книгой многих судебно-медицинских экспертов [6].
В публикациях последнего десятилетия авторы — судебно-медицинские эксперты и патологоанатомы — продолжают использовать феномен клеток Краевского при описании проявлений шока [7—10] или считают его результатом гипоксии гепатоцитов [11]. Упоминания о появлении светлых гепатоцитов вследствие мобилизации гликогена присутствуют в том числе и в актуальных руководствах по судебной медицине [12].
В то же время не все отечественные исследователи придерживаются привычной гипотезы возникновения такого феномена. В 2000 г. Г.В. Недугов [13], наблюдая наличие светлых гепатоцитов при различных видах смерти и вариантах танатогенеза, усомнился в связи этого явления с мобилизацией гликогена и выдвинул ряд иных предположений о причинах его развития, включающих различные варианты дистрофии или избыточное (в противоположность традиционной версии) накопление гликогена.
С.А. Повзун в 2009 г. указал на ряд сомнений в традиционной версии возникновения клеток Краевского. В частности, им не обнаружена зависимость наличия светлых гепатоцитов от объема и длительности кровопотери, срока вскрытия трупа, степени ишемизации печени и других факторов. Это позволило автору утверждать, что феномен светлых гепатоцитов не имеет отношения ни к шоку, ни к кровопотере, а происхождение его остается невыясненным [14].
В 2013 г. немецкими патологами S. Ribback и соавт. [15] были обнаружены фокусы, состоящие из просветленных увеличенных гепатоцитов (clear cell foci) в 262 (~33%) исследованных биопсийных образцах печени. При сравнительном окрашивании гематоксилином и эозином, а также при интенсивном окрашивании реактивом ШИК просветленные гепатоциты демонстрировали повышенное содержание гликогена, что подтверждалось электронной микроскопией. Иммуногистохимическим методом была выявлена повышенная экспрессия светлыми гепатоцитами инсулиновых рецепторов, некоторых глюкозо-транспортных протеинов семейства GLUT. Установлена сниженная активность гликогенолитического фермента глюкозо-6-фосфатазы. Кроме того, отмечена более высокая пролиферативная активность (по индексу Ki-67) светлых гепатоцитов по сравнению с окружающими участками. Исследовав изменения активности еще нескольких энзимов и сигнальных молекул, авторы пришли к выводу, что светлые гепатоциты наиболее вероятно следует рассматривать в аспекте канцерогенеза гепатоцеллюлярного рака как low-grade дисплазию [15].
В некоторых работах [16, 17] отмечена связь между изменениями содержания гликогена в гепатоцитах с поражением печени при алкогольной болезни и циррозе, что делает еще менее перспективным и более сомнительным использование светлых гепатоцитов (клеток Краевского) в качестве судебно-медицинского признака.
Таким образом, к настоящему времени традиционная гипотеза о феномене клеток Краевского как признаке шока практически полностью опровергнута, а установленные путем применения самых современных методов исследований причины появления светлых гепатоцитов не имеют отношения к судебно-медицинским вопросам (танатогенезу, темпу никакого умирания и т.п.), находясь исключительно в области патологической анатомии.
Очаговый характер расположения клеток Краевского может свидетельствовать как о гистионной природе дисметаболизма гликогена, так и о кластерном характере кровоснабжения печени, что нуждается в уточнении. Так, В.А. Путинцев [18] в своей диссертации, посвященной оценке морфологических изменений внутренних органов при различных критических состояниях, не предлагает учитывать какие-либо признаки, связанные с морфологией гепатоцитов.
В практической работе в гистологическом материале достаточно часто встречаются просветленные гепатоциты полигональной формы (клетки Краевского), появление которых не связано с танатогенезом, видом или непосредственной причиной смерти. Можно только отметить, что просветленные гепатоциты чаще обнаруживаются в случаях смерти, не сопровождающейся длительным агональным периодом, что коррелирует с данными Г.В. Недугова [13].
В то же время при исследовании «Заключений эксперта», выполненных в территориальных бюро субъектов Российской Федерации и поступивших в ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России в составе материалов дел, часто обнаруживаются упоминания данных клеток. Так же часто судебно-медицинские эксперты на основании наличия феномена клеток Краевского делают вывод о наличии шока или подобных ему состояний, сопровождающихся мобилизацией гликогена.
Повсеместное использование феномена клеток Краевского в экспертной работе различных судебно-экспертных учреждений привело к необходимости проведения на судебно-медицинском материале эксперимента с окрашиванием светлых гепатоцитов методом ШИК-реакции [15].
Мы использовали гистологический материал от трупов 8 лиц, из которых 7 скончались на месте происшествия от насильственных причин, не вызывающих длительный агональный период, 1 — от новой коронавирусной инфекции COVID-19. Во всех случаях при проведении гистологического исследования в ходе судебно-медицинской экспертизы в печени были обнаружены светлые гепатоциты.
С представленных парафиновых блоков изготовили серийные срезы печени, которые были окрашены попарно гематоксилином и эозином и ШИК-реактивом. Провели микроскопическое исследование готовых микропрепаратов, а также их сканирование на гистологическом сканере Leica Aperio CS2. Полученные цифровые изображения обрабатывали путем кадрирования, масштабирования и поворота для последующего гистотопографического сравнения по заметным характерным ориентирам.
Результаты морфологического исследования приведены в таблице.
Результаты морфологического исследования светлых гепатоцитов
| Пол, возраст (лет) | Причина смерти | Распространенность светлых полигональных гепатоцитов | Локализация светлых гепатоцитов относительно долек | Сохранение балочной структуры и просветов синусоидов в очагах светлых гепатоцитов | Увеличение светлых гепатоцитов по сравнению с окружающими | Результат окраски методом ШИК по сравнению с окружающими гепатоцитами | Наличие сопутствующей патологии в печени |
| Ж, 14 | Механическая асфиксия (повешение) | Крупные множественные очаги более 2/3 каждой дольки | Центральные отделы | Преимущественно стертая | Увеличены | Интенсивнее | — |
| М, 30 | Утопление в пресной воде | Мелкие множественные очаги | В различных отделах | Стертая | Увеличены | Несколько интенсивнее | Хронический гепатит минимальной активности со слабым фиброзом |
| М, 46 | Механическая асфиксия (повешение) | Разнокалиберные очаги | В различных, преимущественно периферических отделах | Преимущественно стертая | Увеличены | Интенсивнее | Хронический гепатит слабой активности с умеренным фиброзом, крупнокапельная жировая дистрофия |
| М, 54 | Сочетанная травма | Разнокалиберные очаги | В различных отделах | Преимущественно сохранена | Не увеличены | Слабее | Хронический гепатит минимальной активности со слабым фиброзом |
| М, 42 | Сочетанная травма | Крупные множественные очаги более 2/3 каждой дольки | Центральные отделы | Преимущественно сохранена | Не увеличены | Слабее | Очаговая крупнокапельная жировая дистрофия |
| М, 22 | Огнестрельная ЧМТ | Разнокалиберные очаги | Центральные отделы | Преимущественно сохранена | Не увеличены | Слабее | Очаговая крупнокапельная жировая дистрофия |
| М, 21 | Базальное САК | Разнокалиберные очаги | Преимущественно центральные отделы | Преимущественно сохранена | Не увеличены | Слабее | Хронический гепатит минимальной активности со слабым фиброзом, крупнокапельная жировая дистрофия |
| М, 55 | COVID-19 | Разнокалиберные очаги | В различных отделах | Преимущественно стертая | Увеличены | Интенсивнее | Хронический гепатит низкой активности с формирующимся циррозом |
Примечание. ЧМТ — черепно-мозговая травма; САК — субарахноидальное кровоизлияние; COVID-19 — новая коронавирусная инфекция.
Установлен выраженный полиморфизм светлых (не в состоянии гидропической дистрофии) гепатоцитов по всем исследованным признакам: их расположение относительно зон долек и размеры групп были различными; в некоторых случаях светлые гепатоциты были увеличены в размере относительно нормально окрашенных гепатоцитов, в других случаях их размеры не отличались от окружающих; иногда светлые гепатоциты располагались плотными фокусами, нарушая балочную архитектонику печени, в других случаях балочное строение прослеживалось одинаково четко в группах светлых гепатоцитов и в окружающей паренхиме. По сравнению с окружающей тканью в 4 случаях светлые гепатоциты окрашены методом ШИК интенсивнее, в 4 — слабее (рис. 1, на цв. вклейке).
Рис. 1. Позитивное окрашивание светлых гепатоцитов методом ШИК в центре дольки.
а — окраска гематоксилином и эозином; б — окраска методом ШИК. Ув. 400.
В одном исследовании результат был парадоксальным: утрата гликогена гепатоцитами (значительно более бледная окраска реактивом ШИК) не сопровождалась возникновением морфологической картины светлых гепатоцитов (рис. 2, на цв. вклейке).
Рис. 2. Отсутствие морфологической картины светлых гепатоцитов при утрате гликогена.
а — окраска гематоксилином и эозином; б — окраска методом ШИК. Ув. 400.
В данном исследовании авторы не выдвигают какие-либо собственные гипотезы о происхождении светлых гепатоцитов, ограничиваясь лишь прикладной задачей: оценкой их значения для судебно-медицинской гистологической диагностики. Считаем, что феномен клеток Краевского не должен быть использован в практической судебно-медицинской экспертной деятельности, поскольку не является диагностически значимым и достоверным признаком какого-либо патологического состояния, актуального для решения судебно-медицинских вопросов.
В нашем эксперименте версия Н.А. Краевского и его последователей подтверждения не нашла. Для теоретического и экспериментального обоснования природы «клеток Краевского» необходимы фундаментальные исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.