Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и падения с высоты в большинстве случаев приводят к формированию тяжелых сочетанных травм (СТ), при которых чаще всего встречаются поражения конечностей с травматизацией суставных структур. В настоящее время доля пострадавших с суставной травмой составляет около 40—50% от всех лиц с повреждениями скелета [1]. При разных видах механической травмы наиболее часто повреждаются структуры плечевого и голеностопного суставов. Повреждения голеностопного сустава и стопы составляют около 25% от общего числа травм опорно-двигательного аппарата и 40—60% от числа повреждений нижних конечностей [2, 3], что обусловлено анатомо-функциональными особенностями этих структур и сочетанием их травмы с поражением костно-хрящевых тканей, сухожилий и нервно-сосудистых структур [4—6]. В связи с этим диагностика и лечение больных с суставными травмами являются актуальными задачами современной клинической травматологии и ортопедии.
Поражения структуры суставов являются объектом судебно-медицинских исследований в плане установления механизма травмы и степени причиненного вреда здоровью (тяжести повреждений). Анализ литературы показывает, что исследования, направленные на решение этих и других задач судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), полностью не охватывают весь спектр проблем [7]. Так, до сегодняшнего времени остаются нерешенными вопросы дифференциальной диагностики поражений суставных структур, формируемых при разных видах механической травмы. Не разработаны сроки длительности для оценки степени тяжести причиненного вреда здоровью, особенно при осложненных суставных травмах. Практически отсутствуют данные по установлению давности повреждений этих структур.
Цель исследования — уточнение механизма формирования повреждений структуры крупных суставов и критериев квалификации степени причиненного вреда здоровью при суставных травмах.
Материал и методы
Исследования были проведены в трех группах наблюдения. В 1-ю группу были включены данные 85 пешеходов и велосипедистов, пострадавших от столкновений с движущимися транспортными средствами (ТС); во 2-ю группу — данные 76 пешеходов и велосипедистов, погибших от полученных травм в условиях столкновений с ТС; в 3-ю группу — данные 85 лиц с суставными травмами, пострадавших при разных видах механического воздействия. Обстоятельства происхождений травм уточняли на основании постановлений о назначении экспертизы, по анамнезу пострадавших, а в ряде случаев — по материалам предварительного дознания. Установлено, что пешеходы получили травмы в результате столкновений с передней и передне-боковой частью движущихся автомобилей, а велосипедисты — вследствие столкновения движущихся ТС в основном сзади и в ряде случаев сбоку. В происхождениях суставных травм в 3-й группе наблюдений преобладали (28,2%) падения пострадавших на плоскость, далее следовали ударные воздействия тупых предметов, растяжения и кручение конечностей (22,4%), падения с высоты (12,9%) и спортивные травмы (10,6%). Другие обстоятельства травм составили от 1,2 до 8,2% из общего числа наблюдений.
Всего были изучены данные 246 пострадавших в возрасте от 4 до 74 лет с суставными травмами. Среди них были 62,8% мужчин, 37,2% женщин. Наибольшую часть (59,4%) в группах наблюдений составили лица мужского пола в возрасте от 18 до 44 лет. Доля детей от общего числа пострадавших также была значительна (12,6%), на что необходимо обратить внимание при разработке профилактических мер по снижению травматизма.
Использовали результаты клинических исследований, данные рентгенографии, мультиспиральной компьютерной томографии, описательные и сравнительные методы. В рамках вариационной статистики определяли критерий достоверности показателей повреждений (t), их минимальную ошибку (m) и достоверность различия (p) показателей.
Результаты и обсуждение
При распределении пострадавших 1-й и 2-й групп в зависимости от характера повреждений структуры суставов опирались на клинико-морфологические классификации травм суставов [8]. Данные приведены в табл. 1.
Таблица 1. Характер повреждений структуры суставов пострадавших при нелетальных и летальных исходах травмы (1-я и 2-я группы)
| № | Характер повреждений структуры суставов | Нелетальный исход | Летальный исход | ||||
| 1-я группа | 2-я группа | всего | 1-я группа | 2-я группа | всего | ||
| 1. | Ушибы мягких тканей суставов | ||||||
| без поражений внутренних структур | 24 | 15 | 39 (47,0%) | 0 | 0 | 0 | |
| с гемартрозом | 1 | 3 | 4 (4,8%) | 2 | 0 | 2 (2,6%) | |
| 2. | Повреждения связок | ||||||
| разрывы | 4 | 3 | 7 (8,4%) | 0 | 0 | 0 | |
| растяжение | 3 | 3 | 5 (6,0%) | 0 | 0 | 0 | |
| 3. | Внутрисуставные переломы | ||||||
| с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей | 8 | 7 | 15 (18,0%) | 5 | 6 | 11 (14,5%) | |
| с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей | 0 | 0 | 0 | 3 | 3 | 5 (6,5%) | |
| оскольчатые внутрисуставные переломы | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 (2,6%) | |
| 4. | Околосуставные переломы | 4 | 4 | 13 (5,8%) | 25 | 27 | 52 (68,4%) |
| 5. | Вывихи | ||||||
| полные | 0 | 0 | 0 | 1 | 3 | 4 (5,4%) | |
| неполные | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 6. | Переломовывихи | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Всего | 44 (53,1%) | 39 (49,9%) | 83 (97,6) | 37 (43,5%) | 39 (45,8%) | 76 (89,4%) | |
Из табл. 1 видно, что при нелетальных исходах при СТ у пешеходов и велосипедистов в большинстве (47%) случаев имели место повреждения кожи и мягких тканей без поражения внутренних структур, далее следовали околосуставные переломы (42,1%) и внутрисуставные переломы с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей (16,3%). Меньшую долю в структуре СТ занимали травмы связок суставов с разрывом (8,4%) или растяжением (6,0%), а также ушибы мягких тканей суставов с проявлением гемартроза (3,7%). При летальном исходе у погибших пешеходов и велосипедистов относительно суставных травм чаще всего наблюдались околосуставные переломы (6,8%) и внутрисуставные переломы с нарушением (14,5%) или с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей (6,5%). Другие виды повреждений структуры суставов (ушибы, вывихи) составляли 2,6 и 5,4% соответственно. Повреждения структур суставов во всех случаях сочетались с травмами структур головы, груди, живота и конечностей, преимущественным поражением костей скелета, головного мозга и внутренних органов.
Выявлено, что в условиях ДТП у пешеходов и велосипедистов при летальных и нелетальных исходах травм преимущественно поражаются структуры коленных суставов (от 33,3 до 41,0%; в среднем 38,5% случаев), затем голеностопные суставы (от 10,3 до 41,0%; в среднем 22,49%). Повреждения структур остальных суставов составляли от 6,8 до 13,0%.
Известно, что механизм формирования повреждений у пешеходов в условиях переднего и передне-бокового столкновения с движущимися автомобилями, в зависимости от вида автомобиля и варианта столкновения, может состоять из 3 или 4 фаз: 1-я фаза характеризуется столкновением частей движущегося автомобиля с пешеходом (удар); 2-я — падением пешехода на автомобиль; 3-я — отбрасыванием его на землю; и 4-я — скольжением тела по поверхности дороги. В 1-й фазе возникают повреждения от удара наружными частями автомобиля и значительное общее сотрясение тела, обусловленного ударом; во 2-й — от вторичного удара об автомобиль и сотрясения; в 3-й — от сотрясения и удара о покрытие дороги; в 4-й — от трения о покрытие дороги. В случаях столкновения автомобиля вагонной компоновки с пешеходом 2-я фаза обычно не наблюдается [9, 10].
Формирование повреждений у велосипедистов в условиях столкновений движущихся ТС сбоку и сзади в корпус движущегося велосипеда происходит в результате контактного удара наружных частей ТС о корпус велосипеда и смещения тела велосипедиста кпереди либо кзади (1-я фаза), а также отбрасывания тела пострадавшего с последующим падением на дорожное покрытие (2-я фаза) и скольжения тела велосипедиста по дорожному покрытию (3-я фаза) [11].
Исходя из вышеуказанных данных можно полагать, что повреждения структур суставов у пострадавших при ДТТ формируются в основном при падениях на дорожное покрытие (у пешеходов в основном в 3-й фазе травмы, а у велосипедистов во 2-й фазе), что имеет важное значение для судебно-медицинской оценки механизма травмы.
Квалификация степени причиненного вреда пострадавшим при суставных повреждениях является одной из основных задач СМЭ, которая имеет решающее значение при правовой квалификации совершенного правонарушения. Согласно действующим «Правилам определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», критериями квалификации степени тяжести повреждений являются: опасность для жизни; потеря органа или его функции; объем стойкой утраты общей трудоспособности; длительность расстройства здоровья; прерывание беременности; душевная болезнь и наличие признаков обезображивания тела [12]. Для квалификации степени причиненного вреда здоровью при изолированных повреждениях структуры суставов из приведенных критериев приоритетными являются длительность расстройства здоровья и объем стойкой утраты общей трудоспособности, связанных с травмой. При СТ с поражениями структуры суставов квалификация степени тяжести травмы может быть основана и на других критериях, в зависимости от характера, локализаций и объема травм других частей тела. При изолированных неосложненных травмах структур суставов трудоспособность у пострадавших восстанавливается в сроки около 14—15 нед (вывихи бедра), через 6—8 нед (вывихи предплечья), 3—4 нед (вывихи голени) и через 3,0—3,5 мес (вывихи стопы). Следовательно, длительность расстройства здоровья может варьировать от 1 до 4 мес. При осложненных травмах структур крупных суставов и длительности расстройства здоровья свыше 4 мес объем утраты общей трудоспособности может составлять от 10 до 30—40% [13].
В 3-й группе наблюдений в 39 (45,9%) случаях из 85 у пострадавших имели место вывихи (полные и неполные), а в 46 (54,1%) — переломовывихи.
Следует отметить, что в большинстве случаев у пострадавших этой группы отмечалась изолированная травма структур суставов: при вывихе в 29 из 39 случаев, при переломовывихе у 36 из 46. СТ суставов с повреждениями других частей тела была выявлена у 10 пострадавших при вывихах и у 10 — при переломовывихах. В отношении типа суставов изолированные вывихи наиболее часто возникали в плечевом суставе (29 из 39), а переломовывихи — в голеностопном суставе (23 из 46).
Всем пострадавшим с переломовывихами лечение было проведено в условиях стационара, а при вывихах медицинская помощь была оказана амбулаторно (25 случаев) и стационарно (4 случая). Большинству пострадавших (80%) с суставными травмами в стационаре было проведено оперативное лечение, в остальных случаях (20%) была применена консервативная терапия с иммобилизацией конечности. Следует обратить внимание на то, что в большинстве случаев (70,0%) пострадавшие за медицинской помощью обращались в течение первых суток после травмы, в 25,0% случаев — через 7—10 сут, в одном случаев (5,0%) — спустя один год после травмы (p≤0,003).
Как было отмечено выше, вывихи и переломовывихи наиболее часто возникали в плечевом суставе, при этом пострадавшие в гипсовой повязке находились в течение 3—4 нед. Во многих случаях после консервативного лечения у пострадавших отмечались вывихи плеча, которые требовали проведения оперативного метода лечения. В ряде случаев при вывихе плеча имели место переломы передней части суставной поверхности лопатки и повреждение капсулы плечевого сустава, чаще всего являющиеся причиной развития привычного смещения плеча. Пострадавшим с вывихами предплечий осуществляли консервативное лечение. Голеностопный сустав в норме стабилизируется спереди передним краем большеберцовой кости, сзади — задним краем большеберцовой кости, с внешней стороны — наружной лодыжкой, с внутренней стороны — внутренней лодыжкой и межберцовым синдесмозом. В результате травм в стабилизирующих костях обычно возникают частичные и полные вывихи. В представленных наблюдениях также имели место полные и неполные вывихи этих структур, всем пострадавшим было проведено хирургические лечение (p≤0,001).
Для судебно-медицинской квалификации степени тяжести травм важное значения имеет уточнение срока восстановления трудоспособности пострадавших, а также объем (в %) стойкой утраты общей трудоспособности, связанные с отдаленными последствиями суставных повреждений.
В условиях околосуставных переломов трудоспособность у пострадавших обычно восстанавливается в пределах 1,5—2,0 мес, и при этом утраты общей трудоспособности не наблюдается. В то же время при осложненных внутрисуставных переломах тазобедренных структур объем стойкой утраты общей трудоспособности превышает 33,0%, а при травмах других суставов ниже этого порога. Сроки восстановления трудоспособности при внутрисуставных переломах составляют 2,5—3,0 мес.
Сроки восстановления трудоспособности у пострадавших с неосложненными травматическими вывихами в крупных суставах значительно варьируют. По данным литературы, при вывихах плеча этот срок составляет 4—6 нед, для вывиха предплечий — 6—8 нед, при вывихе бедра — 14—15 нед, для вывихов колени — 3,5—4,0 мес, при вывихах стопы — 3,0—3,5 мес [7].
Сведения о сроках иммобилизации конечностей при травматических вывихах у пострадавших, в зависимости от способа лечения, приведены в табл. 2.
Таблица 2. Сроки иммобилизации конечностей у пострадавших с травматическими вывихами в зависимости от способа лечения
| № | Вид сустава | Сроки иммобилизация вывихов | ||||||||||||
| консервативное лечение | оперативное лечение | всего | ||||||||||||
| по стандарту | по лечению больных | по стандарту | по лечению больных | абс. | % | |||||||||
| 1—2 нед | 3—4 нед | 5—6 нед | абс. | % | 3—4 нед | 5—6 нед | абс. | % | ||||||
| 1. | Плечевой | 1—3 нед | 0 | 18±0,002 | 2±0,001 | 20±0,002 | 80 | 3 нед | 9±0,001 | 0 | 9±0,001 | 64,3 | 29±0,003 | 4,3 |
| 2. | Локтевой | 3 нед | 2±0,001 | 3±0,001 | 0 | 5±0,001 | 20 | 3 нед | 2±0,001 | 0 | 2±0,001 | 14,3 | 7±0,001 | 18 |
| 3. | Голеностопный | 6—8 нед | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 нед | 0 | 3 | 3±0,001 | 21,4 | 3±0,001 | 7,7 |
| Всего | 2±0,001 | 21±0,003 | 2 | 25±0,003 | 100 | 11±0,002 | 3 | 14±0,002 | 100 | 39±0,004 | 100 | |||
Как видно из табл. 2, в большинстве случаев сроки иммобилизации конечностей при вывихах, независимо от способа лечения, составляли 3—4 нед (21 из 35 случаев при консервативном лечении и 11 из 14 случаев при оперативном лечении). У 5 пострадавших с вывихами плечевого и голеностопного суставов эти сроки составляли 5—6 нед (p≤0,001). При оперативном способе лечения у 5 пострадавших при вывихах плечевого, локтевого и голеностопного суставов в отдаленном периоде развивались осложнения в виде контрактуры, асептического некроза и остеоартрита. В то же время при консервативном лечении в раннем периоде у 3 пострадавших и в отдаленном периоде у 4 пациентов возникли осложнения вывихов плечевого и локтевого суставов в виде повреждений нервов, вращательной манжеты, контрактуры и остеоартрита (p≤0,003). Пострадавшим с осложнениями было назначено дальнейшее терапевтическое лечение. Лицам с контрактурами, повреждениями нервов была проведена физиотерапия и соответствующая реабилитация. Пострадавшим с асептическим некрозом головки тазобедренного сустава выполняли тотальное эндопротезирование сустава, а с асептическим некрозом таранной кости — вмешательство с установкой металлоконструкции, в дальнейшем — курс физиотерапии. Пострадавшим с остеоартритом была проведена комплексная консервативная терапия. Лицам с разрывом вращательной манжеты выполнена артроскопическая пластика манжеты. Восстановление трудоспособности у пострадавших с указанными осложненными вывихами составили от 3 до 6 мес. Объем стойкой утраты общей трудоспособности не превышал 30% (p≤0,005).
Также в настоящем исследовании был проведен анализ сроков восстановления трудоспособности, длительности расстройства здоровья и стойкой утраты общей трудоспособности у пострадавших с осложненными и неосложненными переломовывихами. Сроки иммобилизации конечностей пострадавших с переломовывихами приведены в табл. 3.
Таблица 3. Сроки иммобилизации конечностей пострадавших с переломовывихами
| № | Вид сустава | Срок иммобилизации | ||||||
| по стандарту | оперативное лечение | |||||||
| по лечению больных | всего | |||||||
| 3—4 нед | 5—6 нед | 7—8 нед | более 8 нед | абс. | % | |||
| 1. | Плечевой | 3 нед | 2±0,001 | 2±0,001 | 0 | 0 | 4±0,001 | 8,7 |
| 2. | Локтевой | 3 нед | 2±0,001 | 0 | 0 | 0 | 2±0,001 | 4,3 |
| 3. | Лучезапястный | 3 нед | 3±0,001 | 1 | 0 | 0 | 4±0,001 | 8,7 |
| 4. | Тазобедренный | 3 нед | 8±0,001 | 4±0,001 | 1 | 0 | 13±0,003 | 8,3 |
| 5. | Голеностопный | 3 нед | 13±0,003 | 7±0,001 | 2±0,001 | 1 | 23±0,004 | 50 |
| Всего | 28±0,002 | 14±0,001 | 3±0,001 | 1 | 46±0,002 | 100 | ||
Как видно из табл. 3, в большинстве случаев длительность иммобилизации конечностей при переломовывихах составляла 3—4 нед (28 из 46 случаев) и 5—6 нед (14 из 46), в остальных 4 случаях этот срок составил 7—8 нед и более. У 33 пострадавших с переломовывихами в отдаленном периоде отмечались осложнения в виде контрактуры (12 случаев), остеоартрита (16) и асептического некроза (5), которые возникали на фоне поражения структур голеностопного, тазобедренного и плечевого суставов. Лицам с контрактурами были проведены физиотерапия и соответствующая реабилитация. Пострадавшим с асептическим некрозом головки тазобедренного сустава осуществляли тотальное эндопротезирование сустава, лицам с асептическим некрозом таранной кости было выполнено вмешательство с установкой металлоконструкции, в дальнейшем — курс физиотерапии. Лицам с остеоартритом была проведена комплексная консервативная терапия. Сроки восстановления трудоспособности у пострадавших с осложненными переломовывихами варьировали от 3 до 6 мес. Объем стойкой утраты общей трудоспособности при этом составлял от 20 до 60%.
Исходя из полученных данных, а также с учетом отдаленных последствий травм структур суставов, околосуставные и внутрисуставные переломы, вывихи и переломовывихи были квалифицированы как средней степени и тяжкие повреждения на основе срока восстановления трудоспособности и объема (в %) стойкой утраты общей трудоспособности (p≤0,003). На основании этих же критериев ушибы мягких тканей суставов были отнесены к разряду легких телесных повреждений, повлекших за собой расстройство здоровья.
Анализ данных литературы и результатов проведенных исследований, с учетом обстоятельства происхождения травматических вывихов и переломовывихов крупных суставов, позволяет определить механизм их формирования. Вывихи и переломовывихи плеча возникают в результате непрямого механизма травмы в условиях падения на отведенную руку либо при избыточной ротации плеча в том же положении. Вывихи и переломовывихи в локтевом суставе также наблюдаются вследствие непрямого механизма травмы в условиях падения на вытянутую руку с переразгибанием в локтевом суставе. Суставные травмы бедра отмечаются в условиях воздействия травматической силы на бедренную кость, превышающей возможности тазобедренного сустава (непрямой механизм травмы). В коленном суставе наиболее часто происходят задние вывихи и переломовывихи, происхождение которых может быть связано с прямым и непрямым механизмами травмы и которые, как правило, формируются в условиях воздействия значительной силы удара тупыми предметами либо соударения областью сустава об таковые. Вывихи и переломовывихи в голеностопном суставе формируются в результате непрямого механизма травмы и обусловлены сгибанием или ротацией стопы чрезмерной силой [5—7, 14, 15].
Выводы
1. В условиях ДТП у пешеходов и велосипедистов при летальных и нелетальных исходах травмы преимущественно поражались структуры коленных (от 33,3 до 41,0%) и голеностопных суставов (от 10,3 до 41,0%). Повреждения структур остальных суставов составляли от 6,8 до 13,0%. Можно полагать, что непрямые повреждения структур суставов у пешеходов при ДТП формируются в основном в 3-й фазе, а у велосипедистов — во 2-й фазе травмы (при падениях пострадавших на дорожное покрытие), что имеет важное значение для судебно-медицинской оценки механизма травмы.
2. При разных видах механической травмы довольно часто наблюдались вывихи (45,9%) и переломовывихи (54,1%). Сроки иммобилизации конечностей при вывихах, независимо от способа лечения, в большинстве случаев составляли 3—4 нед. У части пострадавших с вывихом в плечевом и голеностопном суставах эти сроки составляли 5—6 нед. Восстановление трудоспособности лиц с осложненными вывихами занимало от 3 до 6 мес. Объем стойкой утраты общей трудоспособности не превышал 30%.
3. В условиях околосуставных переломов трудоспособность обычно восстанавливалась в пределах 1,5—2,0 мес, при этом у пострадавших чаше всего стойкой утраты общей трудоспособности не наблюдалось. При осложненных внутрисуставных переломах тазобедренных структур объем стойкой утраты общей трудоспособности превышал 33,0%, а при аналогичной травме других суставов он был ниже этого порога. Сроки восстановления трудоспособности при внутрисуставных переломах занимали 2,5—3,0 мес. Сроки восстановления трудоспособности у больных с осложнениями переломовывихами варьировали от 3 до 6 мес. Объем стойкой утраты общей трудоспособности варьировал от 20 до 60%.
4. Около- и внутрисуставные переломы, а также вывихи и переломовывихи были отнесены к разряду средней степени и тяжких телесных повреждений на основе срока восстановления трудоспособности и объема стойкой утраты общей трудоспособности. Ушибы мягких тканей суставов относились к разряду легких телесных повреждений, причинивших расстройство здоровью.
5. Установлено, что вывихи и переломовывихи плеча, предплечий в основном возникают в результате непрямого механизма травмы. Суставные травмы бедра происходят в условиях воздействия травматической силы к бедренной кости, превышающей возможности тазобедренного сустава (непрямой механизм травмы). Вывихи и переломовывихи в голеностопном суставе формируются в результате непрямого механизма травмы, они обусловлены сгибанием или ротацией стопы чрезмерной силой. Около- и внутрисуставные переломы могут быть обусловлены прямым и непрямым механизмами травмы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.