РГА — Российская гастроэнтерологическая ассоциация

ИПН — ингибитор протонного насоса

Helicobacter pylori — один из широко распространенных возбудителей инфекции в мире. Он играет ключевую роль в развитии гастрита, язвенной болезни, В-клеточной лимфомы и рака желудка. Исследованиям по эрадикации H. pylori в настоящее время уделяется большое внимание. Эта проблема активно обсуждалась на XXIV ежегодной конференции Европейской группы по изучению Helicobacter (EHSG), состоявшейся в 2012 г. [1]. С учетом того, что от даты принятия Европейского консенсуса Маастрихт IV прошло 2 года и в связи с появлением в 2012 г. рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых [2] целесообразно продолжить обсуждение этого вопроса.

Резистентность к антибиотикам. Важным аспектом консенсуса Маастрихт IV явилось обсуждение роли резистентности H. pylori к кларитромицину. В заключительном документе этих рекомендаций указано следующее: «В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину схемы с кларитромицином рекомендуются в качестве первой линии эмпирической терапии. Следует отказаться от трехкомпонентной терапии с ингибитором протонного насоса (ИПН) и кларитромицином без предварительного исследования чувствительности к нему при уровне резистентности к кларитромицину в регионе выше 15—20%» [3].

Один из лидеров Европейской группы по изучению Helicobacter F. Megruad и соавт. установили, что суммарная резистентность H. pylori для кларитромицина в различных странах Европы составляет 17,5% [4]. При этом на севере Европы резистентность бактерии к кларитромицину существенно ниже, чем в центральных и южных ее регионах [4]. Анализ этой ситуации ставит вопрос: возможно ли в настоящее время широкое применение схем с кларитромицином для эрадикации H. pylori в России? В течение последнего года в Новосибирске, Нижнем Новгороде и Москве выполнены исследования, которые наряду с данными более ранних работ позволяют считать, что резистентность H. pylori к кларитромицину в большинстве регионов России не превышает критически важного рубежа 15% (см. таблицу).

Следует обратить внимание на очень высокий уровень резистентности H. pylori к метронидазолу в России, тогда как в Европе суммарная резистентность бактерий к метронидазолу составляет 34,9% [4]. Данные, представленные в таблице, позволяют констатировать, что в России этот показатель выше, чем в Западной Европе, в 1,5—2 раза. В связи с этим положение консенсуса Маастрихт IV об эквивалентности схем ИПН + амоксициллин + кларитромицин и ИПН + кларитромицин + метронидазол не является обоснованным для нашей страны.

Терапия первой линии. Как известно, консенсус Маастрихт IV рекомендует трехкомпонентную схему с кларитромицином в качестве эмпирической терапии первой линии [3]. Напомним, что стандартная схема трехкомпонентной терапии включает ИПН 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день и кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 7—10 или 14 дней. XXIV ежегодная конференция EHSG, прошедшая в сентябре 2012 г., подтвердила лидирующие позиции трехкомпонентной терапии для эрадикации H. pylori [1]. Точка зрения EHSG опирается на результаты целого ряда научных испытаний. Метаанализ данных 32 исследований (4727 больных) показал, что эффективность эрадикации H. pylori при помощи трехкомпонентной терапии в Испании за последние 10 лет не снизилась и составляла 80% [11]. В большом многоцентровом исследовании, выполненном в Японии, в котором трехкомпонентную 7-дневную терапию применяли для эрадикации H. pylori у 3162 больных, эффективность лечения составила 80,7% [12]. W. Dai и соавт. провели сравнение результативности трехкомпонентной терапии разной продолжительности в Китае. Пациенты, получавшие стандартную трехкомпонентную терапию, были разделены на 3 группы: A (n=39) — лечились 3 дня, B (n=37) — 5 дней, C (n=40) — 7 дней. Эффективность эрадикации H. pylori составила в группе A 76%, в группе B — 89%, в группе C 91% [13]. Повышение эффективности трехкомпонентной терапии при ее пролонгации также отмечено в Греции: частота эрадикации при 7-дневном курсе лечения составила 74,5%, при 10-дневном — 80,6%, при 14-дневном — 90,2% [14]. Рекомендации РГА верифицируют идею, что основной схемой терапии первой линии является трехкомпонентная 7-, 10- или 14-дневная схема (ИПН + кларитромицин + амоксициллин) [2].

Европейский консенсус Маастрихт IV [3] в плане использования других схем терапии первой линии рекомендует следующее: «В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве эмпирической терапии первой линии. Если эту схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или четырехкомпонентная терапия без висмута».

На совещании EHSG в г. Любляна отмечалось, что в течение последнего года клинические исследования по оценке эффективности последовательной терапии дали хорошие результаты [1]. Напомним, что последовательная терапия заключается в применении ИПН + амоксициллин в течение 5 дней, в течение последующих 5 дней назначают ИПН + кларитромицин + метронидазол. Частота эрадикации при использовании последовательной схемы в современных работах составила в Израиле 95,8% [15], в Тайване — 95,1% [16], в Корее 92,6% [17], в Италии 90,9% [18]. Тем не менее сейчас преобладает точка зрения, что эффективность последовательной терапии нуждается в дальнейшем изучении. В том числе целесообразно получить больше данных о сравнительной результативности трехкомпонентной схемы и последовательной терапии. Например, в многоцентровом исследовании, проведенном в 7 регионах Латинской Америки, частота эрадикации H. pylori составила 82,2% при стандартной трехкомпонентной 14-дневной терапии, 73,6% — при четырехкомпонентной терапии и 76,9% — при последовательной 10-дневной терапии. Следовательно, стандартная трехкомпонентная терапия сохраняет свои лидирующие позиции при эрадикации H. pylori [19]. Таким образом, подтверждается точка зрения РГА об ограничении использования последовательной терапии на территории России [2]. Это обусловливается необходимостью доказательства эффективности этой схемы в нашей стране в многоцентровых исследованиях. Другой аргумент в пользу ограниченного применения последовательной терапии заключается в относительно низкой резистентности H. pylori к кларитромицину в России.

Терапия второй линии. В случае неэффективности схемы с ИПН и кларитромицином рекомендуется назначение четырехкомпонентной терапии c висмутом или трехкомпонентной терапии с левофлоксацином [3]. Исследование [20], выполненное в Корее с участием 199 пациентов, продемонстрировало, что четырехкомпонентная терапия (ИПН + висмут + метронидазол + тетрациклин) обеспечивает эффективность эрадикации 81,6% при лечении в течение 7 дней и 85,1% — при лечении в течение 14 дней. Частота соблюдения больными схемы назначенного лечения составляла 88,8% при проведении терапии в течение 7 дней и 79,2% — при лечении в течение 14 дней. Частота развития выраженных побочных явлений составила 21,8% при 14-дневной четырехкомпонентной терапии. В Японии терапия второй линии с левофлоксацином (ИПН 2 раза в день + амоксициллин 1 г 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг 2 раза в день) в течение 10 дней дала сопоставимую эффективность лечения со значительно меньшим количеством побочных явлений [20]. В испанской работе применение трехкомпонентной схемы с левофлоксацином у 300 пациентов позволило достигнуть эффективности эрадикации 81% [21].

Дополнительная терапия. Консенсус Маастрихт IV оставил возможность для обсуждения применения про- и пребиотиков в качестве средств дополнительной терапии [3]. В исследовании R. Deguchi и соавт. применение препарата, содержащего Lactobacillus gasseri, повышало эффективность эрадикации с 69,3 до 82,6% при использовании стандартной трехкомпонентной терапии [22]. Сравнение эффективности 7-дневной трехкомпонентной терапии с добавлением Lactobacillus reuteri у 45 пациентов с результатами лечения при помощи трехкомпонентной терапии у других 45 больных позволило отметить повышение частоты эрадикации (80% против 62%; р<0,05) и снижение частоты развития побочных эффектов в 1,5 раза [23]. В современный метаанализ данных 10 клинических исследований были включены 1469 пациентов (708 принимавших пробиотики и 761 не получавший их). Применение препаратов лакто- и бифидобактерий повышало эффективность эрадикации H. pylori и снижало частоту развития побочных эффектов [22].

Возможности повышения эффективности эрадикации. В докладе, представленном в рамках 20-й Европейской гастроэнтерологической недели, которая проходила в октябре 2012 г. в Амстердаме, S. Koletsko из Германии предложила добавление препарата висмута к трехкомпонентной терапии для повышения эффективности эрадикации H. pylori. Аналогичный подход содержится в рекомендациях РГА [2]. Считается возможным применение для этой же цели высоких доз ИПН [3]. В метаанализе [25] продемонстрировано, что по сравнению с применением стандартных доз использование высоких доз ИПН повышает частоту эрадикации на 6—10%. Анализ данных в специально выделенных подгруппах показал, что максимальный эффект был достигнут при применении более мощных ИПН второго поколения, таких как эзомепразол или рабепразол в дозе 40 мг 2 раза в день. Чрезвычайно важным условием успешной эрадикации является тщательное соблюдение врачом официально принятых рекомендаций и пациентом схемы назначенного лечения.

Заключение. Трехкомпонентная терапия (ИПН + кларитромицин + амоксициллин) по-прежнему сохраняет ведущие позиции в качестве терапии первой линии для эрадикации H. рylori [1]. Эта точка зрения поддерживается рекомендациями РГА [2]. Возможность широкого применения последовательной терапии на территории России требует обоснования результатами многоцентровых исследований. Тенденция к росту резистентности H. pylori к кларитромицину отчасти может объясняться использованием некачественных дженериков препарата, поэтому целесообразно преимущественное назначение оригинального кларитромицина — клацида (фирма «Эбботт») в схемах эрадикации этого возбудителя инфекции. Основными схемами терапии второй линии является четырехкомпонентная и 10-дневная трехкомпонентная с левофлоксацином.