В последние годы многие клинические и фундаментальные исследования в области кардиологии посвящены изучению роли воспалительных реакций в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), в том числе нарушений ритма и проводимости сердца. В большинстве случаев аритмии имеют вторичную природу и возникают на фоне различных болезней сердца, таких как гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), миокардиты и др. В то же время при аутопсии внезапно умерших лиц, не имевших диагностированного заболевания ССС, в ряде случаев обнаруживают признаки воспаления и фиброза миокарда, что может быть проявлением так называемого латентного миокардита - одной из возможных причин фатальных желудочковых аритмий [1].

Данная гипотеза послужила поводом к поиску маркеров воспалительных реакций у больных с различными формами нарушений ритма и проводимости сердца. Наиболее изученными в настоящее время являются С-реак­тивный белок (СРБ) [2-4] и интерлейкин-6 (ИЛ-6). Принято считать, что даже незначительное повышение уровня СРБ может свидетельствовать о субклиническом воспалительном процессе, а сочетание с высокими титрами ИЛ-6 [5-7] служит неблагоприятным прогностическим признаком в отношении дальнейшего течения заболевания у больных с миокардитами и ДКМП [8]. Одновременно увеличение концентрации ИЛ-6 связано с повышенным риском возникновения желудочковой тахикардии (ЖТ) и/или фибрилляции желудочков [2].

Этиология воспалительного поражения миокарда в большинстве случаев остается неизвестной. Среди заболеваний с установленной природой развития воспалительного процесса ведущая роль принадлежит кардиотропным вирусам [9-11]. В то же время опубликованы работы, свидетельствующие о кардиотоксическом действии ряда бактерий, в том числе Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [12, 13].

Внося вклад в патогенез воспалительного поражения сердца, инфекционные агенты могут оказывать прямое повреждающее действие на кардиомиоциты и быть причиной развития вторичного патологического иммунного ответа. Воспалительные инфильтраты, интерстициальный отек, участки некроза и фиброза миокарда приводят к появлению зон электрической нестабильности сердца, способствуя возникновению нарушений ритма, в том числе желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и ЖТ.

Целью настоящего исследования были изучение особенностей клеточного и гуморального иммунитета, определение серологических маркеров ряда инфекций у больных с желудочковой эктопической активностью (ЖЭА) без признаков органического заболевания ССС.

В исследование включили 91 пациента (27 мужчин и 64 женщины, средний возраст 36,5±11,5 года) с документированной частой ЖЭ не ниже II градации по Lown без признаков органической патологии ССС. Группу контроля составил 31 здоровый доброволец (17 мужчин и 14 женщин, средний возраст 35±11,6 года).

Предварительное обследование, направленное на выявление возможных критериев исключения, проводимое на фоне отмены антиаритмической терапии (не менее 3 периодов полувыведения лекарственного препарата), включало лабораторные и инструментальные исследования: общеклинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение концентрации тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке крови, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, проведение эхокардиографии, холтеровского мониторирования (ХМ), ЭКГ и велоэргометрии по стандартному протоколу Брюса. Критериями исключения из исследования были ИБС, ГБ, врожденные и приобретенные пороки сердца, первичные заболевания миокарда (ДКМП, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка), врожденные нарушения реполяризации, острые инфекционные и воспалительные процессы и/или хронические воспалительные процессы в стадии обострения, нарушения функции щитовидной железы, заболевания печени, почек, нарушения липидного обмена и др.

Для выявления возможных начальных признаков дисфункции левого желудочка (ЛЖ) как проявления латентного заболевания сердца у всех пациентов определяли уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) с использованием анализатора Elecsys 1000 (Германия).

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили методом проточной цитометрии. Пробы анализировали на проточном цитометре Cytomics FC 500 («Beckman Coulter», США). В результате иммунофенотипирования выделяли следующие типы клеток: CD3⁺ - Т-лимфоциты, CD3⁺/CD4⁺ - Т-хелперы, CD3⁺CD8⁺ - Т-цитотоксические лимфоциты, CD3^–CD(16+56) - NK-клетки, CD3⁺CD(16+56) - Tnk, CD19⁺ - В-лим­фоциты, лимфоциты, несущие рецептор к интерлейкину-2 CD3⁺CD25⁺, CD3⁺HLA-DR⁺ - активированные Т-лимфоциты, CD3^–HLA-DR⁺ - активированные В-лимфоциты, NK-клетки, CD3⁺CD50⁺ - лимфоциты, несущие молекулу межклеточной адгезии, CD3⁺CD95⁺ - лимфоциты, несущие Fas-рецептор апоптоза; CD4⁺/CD8⁺ - иммунорегуляторный индекс.

Исследование уровня высокочувствительного СРБ, компонентов комплемента С3 и С4, С1-ингибитора, ревматоидного фактора, α1-антитрипсина, α2-макроглобулина, а также концентрации иммуноглобулинов (Ig) А, М, G в сыворотке крови проводили с использованием реактивов Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH (Германия) методом нефелометрии на анализаторе BNProSpec («Dade-Behring Marburg GmbH», Германия)

Определение уровня антител IgМ и IgG к кардиолипину, а также аутоантител IgG к нативной (двуспиральной) и денатурированной (однонитевой) ДНК выполняли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем компании «Orgentec Diagnostika GmbH» (Германия). Результаты измеряли на планшетном фотометре Anthos-2020 («Anthos Labtec», Австрия). Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили методом преципитации полиэтиленгликолем с молекулярной массой 6000 Д (ПЭГ-6000). Уровень антител к миокарду определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием наборов Imm Gloanti-Heart-Antibody IFA kit («Immco Diagnostics»).

Уровень IgE и эозинофильного катионного белка оценивали с использованием анализатора Immulite 1000 ECP и Elecsys 1000 Total IgE.

Серологические маркеры инфекций определяли с использованием наборов для ИФА по определению IgМ и IgG в сыворотке человека к C. pneumoniae и M. pneumoniae («Savyon», Израиль) на планшетном фотометре Anthos-2020 («Anthos Labtec», Австрия). Определение антител класса IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) и вирусу простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, 2) выполняли с использованием наборов ДС-ИФА-Анти-ЦМВ-G, ДС-ИФА-Анти-ВЭБ-VCA-G, ДС-ИФА-Анти-ВПГ-1, 2-G («НПО диагностик», Россия) на планшетном фотометре Anthos-2020 («Anthos Labtec», Австрия).

Статистический анализ включал стандартные методы описательной статистики: вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок, а также медианы, 25-го и 75-го перцентилей; определение критериев значимости - &khgr;² Вальда, тест Манна-Уитни и критерий F Фишера; категоризацию данных, построение таблиц сопряженности. Ввод, редактирование и статистический анализ данных осуществляли с использованием системы SAS (Statistical Analysis System), версия 6.0.

Уровни NT-pro-BNP анализировали раздельно у лиц с частой ЖЭ без признаков органической патологии ССС и лиц группы контроля. У пациентов с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) сердца уровни NT-pro-BNP в 2 раза превышали результаты, полученные в группе контроля (p<0,001). У пациентов с ЖЭ медиана концентрации NT-pro-BNP составила 49,2 пг/мл (22,9; 122,7 пг/мл), a в группе контроля - 25,4 пг/мл (9,8; 57,2 пг/мл) (рис. 1).

У больных с ЖНР сердца проведен анализ проявлений ЖЭА в зависимости от уровней NT-pro-BNP. Согласно терцилям уровней NT-pro-BNP сформированы 3 группы пациентов: 1-я группа - уровень NT-pro-BNP <50 пг/мл; 2-я группа - уровень NT-pro-BNP от 50 до 100 пг/мл; 3-я группа - уровень NT-pro-BNP >100 пг/мл.

У пациентов с уровнем NT-pro-BNP, превышающими 100 пг/мл, зарегистрировано максимальное количество ЖЭ за сутки по данным ХМ-ЭКГ, в том числе эпизодов бигеминии (см. рис. 1).

Кроме одиночных проявлений ЖЭА у лиц с высокими концентрациями NT-pro-BNP (3-я группа) достоверно чаще по данным ХМ-ЭКГ регистрировали эпизоды парной ЖЭ, которая не регистрировалась в 1-й группе, и пробежки ЖТ, зарегистрированные только у пациентов 3-й группы (рис. 2).

Обнаружена корреляция между уровнем NT-pro-BNP и показателями ХМ-ЭКГ, при этом максимальная сила взаимодействия отмечена для парной ЖЭ (r=0,54) и пробежек ЖТ (r=0,55; p<0,05).

Таким образом, по сравнению с группой здоровых добровольцев у лиц с частой ЖЭ зарегистрирован достоверно более высокий уровень NT-pro-BNP, сопровождающийся, ростом как общих количественных проявлений ЖЭА, так и числа парных ЖЭ и эпизодов ЖТ.

Для проверки гипотезы о возможной роли латентно протекающего воспаления в развитии ЖНР сердца у лиц без клинико-инструментальных признаков заболевания ССС выполнено исследование показателей клеточного (табл. 1) и гуморального звена иммунного ответа.

При оценке параметров клеточного иммунитета у пациентов с ЖЭ и здоровых добровольцев обнаружены статистически значимые различия по уровням В-лимфоцитов (CD19⁺), активированных Т-лимфоцитов (CD3⁺HLA-DR⁺), активированных В-лимфоцитов и NK-клеток (CD3–HLA-DR⁺), и экспрессии лимфоцитами FAS-ре­цепторов апоптоза (CD3⁺CD95⁺). Так, у пациентов с ЖНР сердца уровень экспрессии FAS-рецепторов апоптоза (CD3⁺CD95⁺) был достоверно выше, чем в контрольной группе - 27,6 (19,1; 35,8)% против 18,8 (13,4; 24,6)% (p=0,001). Схожая картина наблюдалась и в отношении Т-активи­рованных лимфоцитов - 2,4 (1,4; 4,3)% у лиц с ЖЭ против 1,56 (1,1; 2,5)% у здоровых добровольцев, в то время как более высокие уровни В-лимфоцитов (CD19⁺) зарегистрированы у здоровых лиц - 9,2 (7,8; 11,6)% против 12,1 (9,5; 14,1)% (р=0,007).

Наряду с этим, несмотря на отсутствие достоверных различий между группами больных с ЖЭ и лиц группы контроля по ряду других показателей, при сопоставлении полученных результатов с данными, рассчитанными как популяционная норма, обращает внимание, что содержание Т-хелперов (CD3⁺CD4⁺) в норме составляет 42,6± 8,4%. В то же время у пациентов с ЖНР сердца средний уровень Т-хелперов (CD3⁺CD4⁺) достигал 45,09±8,54%, а среди у группы контроля - 43,71±5,89%. Незначительное повышение уровня Т-хелперов у больных с ЖЭ сопровождалось более высоким отношением CD4⁺/CD8⁺ (2,93±0,88 при норме 1,8±0,8). Одновременно у 31 (34%) пациента с ЖЭ количество Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3⁺CD8⁺) не достигало нижнего диапазона нормы (норма от 19 до 37). У здоровых добровольцев значение CD4⁺/CD8⁺ оказалось сопоставимо с данными нормы (2,09±1,03).

Таким образом, у больных с ЖЭА без признаков органической патологии CCC по сравнению со здоровыми добровольцами определен ряд показателей, свидетельствующих об активации клеточного звена иммунного ответа.

В ходе анализа гуморального звена иммунитета у больных с ЖЭ значимых отклонений от референсных значений не диагностировано. Кроме того, при сравнении с результатами, полученными в группе здоровых добровольцев, достоверных отличий выявить также не удалось (табл. 2).

Однако при разделении всех обследованных больных по уровню СРБ до 2 мг/л (включительно) и более 2 мг/л обнаружено, что как в группе здоровых лиц, так и в группе пациентов с ЖЭ повышение концентрации СРБ более 2 мг/л сопряжено с высокими тирами компонентов комплемента С3 и С4 (p=0,001), а в группе контроля еще и с более высокими, но не выходящими за пределы референсных значений, титров IgM к M. pneumonia: 2,69 (1,78; 3,82) мг/л (n=23) против 5,05 (3,69; 9,56) мг/л (n=8) (p=0,019).

У больных с уровнем СРБ, превышающим 2 мг/л, общие количественные проявления ЖЭА были выше, чем у остальных пациентов (p=0,065) (рис. 3).

Исходя из полученных результатов, можно предположить, что у ряда пациентов реакции гуморального звена иммунного ответа, в том числе незначительное повышение уровня СРБ, могут свидетельствовать о скрытом воспалительном процессе, значимом для возникновения ЖНР сердца и влияющим на их количественные проявления.

Среди известных этиологических факторов развития воспалительного процесса ведущая роль принадлежит кардиотропным вирусам, в том числе семейству герпесвирусов [14-16], явившихся предметом диагностического поиска в рамках настоящего исследования.

У большинства пациентов с ЖНР сердца и здоровых добровольцев имелись повышенные титры IgG ко всем исследуемым вирусным возбудителям. Титры IgG к ВПГ-1, 2, превышающие диапазон нормальных значений, зарегистрированы у 82% пациентов ЖЭ и у 87% в группе контроля. Уровни IgG к ЦМВ, превышающие референсные значения, обнаружены у 69% больных с ЖЭ и у 68% в группе контроля, а IgG к ВЭБ - у 72,5 и 77,4% соответственно.

Кроме описанных вирусных возбудителей у больных с частой ЖЭ в сыворотке крови выявлены повышенные титры антител к C. pneumonia: IgM в 7,7% случаев и IgG в 55% случаев. Титры антител к M. pneumoniae, превышающие референсные значения, выявлены в 4,4% для IgM и в 16,5% для IgG. Среди лиц контрольной группы без признаков инфекционно-воспалительного процесса на момент проведения исследования в 52% наблюдений выявлены IgG к C. pneumoniae, выходящие за пределы нормы.

Таким образом, группы пациентов с ЖЭА и здоровые добровольцы имели одинаковый инфекционный фон, что подтверждено данными статистического анализа. Однако при этом обращал внимание большой разброс уровней титров IgG к вирусным возбудителям. В связи с этим проведен дополнительный анализ, основанный на делении всех включенных в исследование пациентов (больных с ЖЭ и здоровых лиц) на группы в соответствии с терцилями уровня IgG к ВПГ-1, 2, ЦМВ и ВЭБ (табл. 3).

В ходе изучения показателей клеточного звена иммунного ответа у больных с ЖЭ и различными титрами IgG к вирусным агентам обнаружено, что у пациентов при максимальных титрах IgG ВЭБ относительное содержание Т-лимфоцитов (74,9±6,4%) и Т-хелперов (48,3±8,2%) в плазме крови достоверно выше, чем в 1-й группе (71±8,5 и 43,2±8% соответственно; p=0,01). Схожие изменения наблюдались и в отношении IgG к ВПГ-1, 2: у больных с ЖЭ, относящихся к 3-й группе, уровни Т-хелперов были выше, чем в 1-й группе (45,7±8,2 и 42,3±7,2% соответственно; p=0,05). Между группами пациентов с разными уровнями IgG к ЦМВ как среди здоровых, так и лиц с ЖЭ, достоверных различий показателей клеточного и гуморального звена иммунного ответа не выявлено.

При анализе клинико-инструментальных показателей (всего 20 признаков) обнаружено, что у пациентов с ЖЭ и высокими тирами IgG к ЦМВ (3-я группа) число эпизодов средней (82 [77,5; 86,5] уд/мин), максимальной (147,5 [132,5; 153] уд/мин) и минимальной (50 [44,5; 55,5] уд/мин) частоты сердечных сокращений (ЧСС) за сутки по данным ХМ-ЭКГ было достоверно больше, чем в 1-й группе (средняя ЧСС 74,5 [71,5; 80] уд/мин, максимальная - 135 [120,5; 143] уд/мин и минимальная - 48 [46; 53] уд/мин). Среди пациентов с ЖЭ и наибольшими титрами IgG к ВПГ-1, 2 (3-я группа) минимальная частота синусового ритма за сутки была также выше, чем у остальных пациентов (51 [45; 57] уд/мин против 48 [44; 49] уд/мин и 47 [46; 54] уд/мин). Кроме того, у больных с ЖЭ с максимальными тирами IgG к ВПГ-1, 2 зарегистрированы наиболее высокие уровни NT-pro-BNP (рис. 4).

У больных с высокими уровнями IgG к ВЭБ (3-я группа) систолический и диастолический объемы ЛЖ были несколько меньше, чем у остальных пациентов с ЖЭ (p=0,02). Наряду с этим среди пациентов с ЖЭ и уровнями IgG к ВЭБ, в 10 раз и более превышающими референсные значения, зарегистрированы достоверные корреляции между титрами антител к вирусу и уровнем NT-pro-BNP (r=0,47; p<0,05), а также IgG к ВЭБ и фракцией выброса ЛЖ по данным эхокардиографии (r=0,67; p<0,05).

Оценивая вклад бактериальных возбудителей в развитие нарушений ритма сердца, условно за диагностически значимый был принят титр IgG в 2 раза и более превышающий верхний диапазон нормы, равный 1. Учитывая малочисленность наблюдений относительно M. pneumoniae и IgM к C. pneumoniae, дальнейший анализ проводили с использованием IgG к C. pneumoniae. Принимая во внимание данное условие, среди больных с ЖЭ и здоровых добровольцев сформировали по 2 подгруппы: I - титр IgG к C. pneumoniae ≤2; II - титр IgG к C. pneumoniae >2.

В результате исследования показателей клеточного и гуморального звена иммунного ответа статистически значимые различия получены только в отношении показателей клеточного иммунитета. Так, у пациентов с ЖЭ, относящихся ко II подгруппе, процент TNK-клеток (CD3⁺CD(16+56)) и уровень экспрессии лимфоцитами FAS-рецепторов апоптоза (CD3⁺CD95⁺) были достоверно выше, чем в I подгруппе (p<0,001).

В контрольной группе у лиц с низкими и высокими титрами IgG к C. pneumoniae достоверных различий между показателями иммунного ответа не выявлено.

Таким образом, несмотря на одинаковую распространенность вирусных и бактериальных хронических инфекций, как у больных с ЖЭ, так и у здоровых добровольцев, у пациентов с ЖЭА выявлен ряд особенностей иммунологических реакций в ответ на персистенцию возбудителя в организме.

Согласно гипотезе, выдвинутой Р. Chiale и соавт. [14], идиопатические ЖНР могут служить ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце, ведущего к развитию миокардита и ДКМП. Опираясь на результаты данных исследований, можно ожидать, что повышение концентрации NT-pro-BNP как молекулярного маркера дисфункции ЛЖ у больных с ЖЭ может быть проявлением начальной, субклинической стадии более грозного заболевания сердца. В ходе нашего исследования показано, что у лиц с ЖНР сердца уровни NT-pro-BNP в 2 раза превышали значения, полученные у клинически здоровых добровольцев. При этом в группе больных с аритмией повышение концентрации NT-pro-BNP сопровождалось нарастанием количественных проявлений ЖЭА, в том числе парной ЖЭ.

В то же время правомочно предположить, что эктопическая активность сама может способствовать росту уровней NT-pro-BNP. В последние годы появились работы, которые оценивали уровни NT-pro-BNP у лиц с различными нарушениями ритма сердца. Отмечено, что у больных с удовлетворительной фракцией выброса на фоне пароксизма мерцательной аритмии уровни NT-pro-BNP достоверно выше, чем при синусовом ритме [15]. Кроме того, показано, что эндокардиальная электрическая стимуляция желудочков сердца, по сути дела - искусственный эктопический желудочковый ритм, при сохраненной функции сердца может приводить к повышению концентрации NT-pro-BNP [16]. Однако для подтверждения или опровержения той или иной гипотезы необходимо длительное дальнейшее наблюдение за данной категорией пациентов.

Рассматривая идиопатическую ЖЭ как единственное клиническое проявление возможного воспалительного процесса в миокарде, мы проанализировали показатели гуморального звена иммунного ответа. В целом у больных с ЖЭ и лиц группы контроля достоверных различий не выявлено. Наравне с этим в группе пациентов с ЖЭ и концентрацией СРБ >2 мг/л уровень количественных проявлений ЖЭА был достоверно выше, чем у больных с концентрацией СРБ <2 мг/л.

Можно предположить, что пациенты с единым клиническим проявлением в виде частой ЖЭ не однородны по уровню СРБ. Полученные в результате работы сведения согласуются с результатами мировой литературы.

В ряде исследований у пациентов с ЖЭ повышенный уровень СРБ рассматривается как признак отрицательного влияния на прогноз жизни и заболевания [17]. В то же время существуют работы, не подтверждающие увеличение риска неблагоприятного прогноза на фоне повышения активности СРБ [18, 19]. Возможно, данное противоречие связано с различиями в механизмах, лежащих в основе ЖНР сердца.

На ранних стадиях развития инфекционного процесса основными механизмами неспецифической защиты являются интерфероны, NK-клетки и макрофаги. В случае неэффективности механизмов врожденного иммунитета происходит активация специфического иммунного ответа с появлением Т-хелперов, Т-цитолитических лимфоцитов и противовирусных антител. Цитолитические Т-лимфоциты выступают главными элементами клеточного противовирусного контроля, разрушая инфицированные вирусом клетки-мишени. В свою очередь антитела классов IgM и IgG призваны уничтожать свободные вирусные частицы, а также разрушать инфицированные вирусом клетки, активируя систему комплемента [20].

Одной из возможных патофизиологических причин развития идиопатических ЖНР в настоящее время считают воспалительное поражение сердца инфекционного, аллергического или аутоиммунного генеза. Среди многочисленных работ, посвященных изучению роли вирусных агентов в развитии заболеваний ССС, обращает внимание круг исследований, связывающих циркуляцию в крови вируса ВПГ-1, 2, ЦМВ и ВЭБ с развитием таких заболеваний, как ДКМП, острые и хронические миокардиты, мерцательная аритмия, блокады проведения различной степени и локализации [21-24].

В ходе выполнения исследования нами установлено, что у большинства больных с ЖЭ и лиц контрольной группы имелись повышенные титры IgG ко всем исследуемым вирусным возбудителям (ВПГ-1, 2, ЦМВ и ВЭБ). Тем не менее у пациентов с минимальными титрами IgG к ЦМВ показатели средней, максимальной и минимальной ЧСС были несколько ниже, чем в остальных группах. Невысокие титры антител к вирусам могут быть обусловлены как низким уровнем инфекционных агентов, так и недостаточным иммунным ответом на персистирующие в организме возбудители. На основании этого можно предположить, что действие ЦМВ на фоне слабого противовирусного иммунного ответа может вызывать нарушение нейрогуморальной регуляции хронотропной функции сердца, путем активации парасимпатических влияний, влекущих за собой снижение частоты синусового ритма. В свою очередь ряд исследователей показали, что на фоне стимуляции блуждающего нерва отмечается уменьшение высвобождение макрофагами воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО), ИЛ-1, ИЛ-18, ИЛ-6, при сохранении продукции ИЛ-10 [25]. В то же время существуют данные, свидетельствующие о наличии связи между циркуляцией ЦМВ и ВЭБ и уровнями ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО [26].

Кроме того, у лиц с низкими титрами IgG к ВЭБ отмечено незначительное, но статистически значимое расширение полостей ЛЖ по сравнению с таковым у пациентов с максимальными уровнями IgG к ВЭБ (согласно делению по терцилям). Правомочно предположить, что, находясь в активной стадии, вирус может не только оказывать прямое повреждающее действие на кардиомиоцит, но и быть причиной развития опосредованных вирусом аутоиммунных реакций, что в конечном итоге приводит к поражению органов-мишеней [27, 28]. Одновременно в ответ на персистенцию вируса в организме происходит повышение титров противовирусных антител, что сопровождается активацией клеточного звена иммунного ответа. Так, у больных с ЖЭ и высокими титрами IgG к ВЭБ, по данным настоящего исследования, содержание Т-лим­фоцитов и Т-хелперов достоверно выше, чем у остальных пациентов с ЖЭ. Исходя из полученных результатов, можно предположить, что в ряде случаев активация вируса в В-лимфоцитах приводит к повышению продукции вирусоспецифических антител и развитию клеточно-опосредованных иммунологических реакций. Образующиеся в результате антитела класса IgG при повторном контакте с вирусными антигенами обеспечивают формирование более быстрого и эффективного иммунного ответа, тем самым сокращая объем пораженной ткани.

При оценке параметров клеточного иммунитета у отдельных больных ЖЭ выявлено повышенное количество TNK-клеток (CD3⁺CD(16+56)), NK-клеток (CD3^–CD(16+ 56)) и Т-хелперов (CD3⁺CD4⁺). Активация популяций NK- и TNK-клеток на фоне увеличения количества Т-хелперов свидетельствует о наличии воспалительных реакций у ряда лиц из числа обследованных. Т-хелперы, взаимодействуя с клетками, презентирующими антиген, несущими антигенные детерминанты в ассоциации с молекулами МНС II класса, активируют Т-цитотоксические лимфоциты (CD3⁺ CD8⁺), В-лимфоциты (CD19⁺), моноциты, NK-клетки, представляя им фрагменты чужеродного антигена при прямом контакте или путем выделения цитокинов.

Обращает внимание, что у ⅓ обследованных нами пациентов с ЖЭ обнаружено уменьшение популяции цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+). Данные изменения могут быть расценены как признак истощения клеточных механизмов защиты на фоне длительной персистенции возбудителя инфекции [20, 29].

Наравне с этим по сравнению с лицами контрольной группы у лиц с ЖЭ регистрировалось повышение содержания активированных В-лимфоцитов и NK-клеток (CD3^–HLA-DR⁺), активированных Т-лимфоцитов (CD3⁺ HLA-DR⁺), а также повышение экспрессии лимфоцитами FAS-рецепторов апоптоза (CD3⁺CD95⁺), что также свидетельствует об участии механизмов клеточно-опосредованного иммунного ответа у больных данной категории. В свою очередь связывание FAS-лиганда с FAS-рецеп­тором на поверхности клеток служит сигналом к апоптозу клеток-мишеней, что является дополнительным механизмом цитотоксического действия Т-клеток [20]. Таким образом, исследование клеточного иммунитета позволило нам выявить изменения иммунного статуса у больных с ЖЭ по сравнению с группой контроля, свидетельствующие в пользу воспалительных изменений.

Полученные данные отражают неоднородность групп пациентов с единым клиническим проявлением в виде частой ЖЭ. Показано, что у ряда больных на фоне отсутствия органической патологии сердца наблюдаются признаки активации клеточного звена иммунного ответа, что у отдельных пациентов сопровождается повышением уровня СРБ >2 мг/л и ростом ЖЭА. Персистирующие в организме возбудители хронических инфекций могут не только поддерживать воспалительную реакцию, но и оказывать непосредственное повреждающее действие на клетки миокарда.

Таким образом, можно предположить, что воспалительные реакции, в том числе носящие латентный характер, могут играть роль в патогенезе и поддержании нарушений ритма сердца, в том числе ЖЭ.

Лица с ЖНР без клинико-инструментальных признаков заболевания ССС имеют достоверно более высокие уровни NT-pro-BNP по сравнению со здоровыми добровольцами, что может свидетельствовать о субклинической дисфункции ЛЖ у больных данной категории.

Более высокие показатели ЖЭА у больных с ЖЭ и уровнем СРБ более 2 мг/л по сравнению с остальными пациентами могут свидетельствовать о важной роли механизмов гуморального ответа в развитии воспалительных реакций, единственным клиническим проявлением которых на данном этапе служат ЖНР сердца.

Повышение относительного содержания активированных Т-лимфоцитов и NK-клеток на фоне увеличения количества Т-хелперов и повышения экспрессии FAS-рецепторов апоптоза в плазме крови у ряда больных с ЖНР без признаков органической патологии ССС может свидетельствовать об активации клеточного звена иммунного ответа.

Несмотря на одинаковую распространенность вирусных и бактериальных хронических инфекций, как у больных с ЖЭ, так и у здоровых добровольцев, у пациентов с ЖЭА выявлен ряд особенностей иммунологических реакций в ответ на персистенцию возбудителя в виде зависимости между титрами IgG к вирусам и частотными характеристиками синусового ритма, а также размерами систолического и диастолического размера ЛЖ. Это в ряде случаев свидетельствует об участии инфекционных агентов в развитии и поддержании латентно протекающего воспалительного процесса в миокарде.