Антитромбоцитарная терапия (АТТ) ингибитором синтеза тромбоксана А
Прием АСК традиционно связывают с поражением проксимальных отделов (ПО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При длительной терапии низкими дозами АСК частота развития симптомов диспепсии достигает 15-40% [1], эрозивного эзофагита - 7,9-22%, язв пищевода - 0,9% [2, 3], эрозий желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) - 34-63,1% [4, 5], язв желудка и/или ДПК - 10-40% [6]. Относительный риск (ОР) желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) варьирует, по расчетам различных авторов, в пределах от 2,4 до 7,7 [7, 8]. Показатель выше в случаях приема АСК для первичной по сравнению с вторичной профилактикой ССО [9].
Между тем благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики появились сведения о поражении АСК дистальных отделов (ДО) пищеварительного тракта. Назначение АСК в дозе 100 мг/сут здоровым добровольцам привело через 2 нед к повреждению слизистой оболочки (СО) тонкой кишки, визуализированному с помощью капсульной эндоскопии, в 50% случаев. По сравнению с исходным уровень фекального кальпротектина (показателя, коррелирующего с гистологической и эндоскопической активностью воспаления стенки кишки) повысился в 4 раза, а коэффициента лактулоза/маннитол (теста на проницаемость кишечной стенки, отражающего барьерную функцию кишечной стенки) - в 1,7 раза [10]. Применяя капсульную эндоскопию для уточнения происхождения ЖКК и/или болевого абдоминального синдрома у лиц, получавших низкие дозы АСК более 3 мес, H. Endo и соавт. [11] в 63,6% случаев выявили эрозии в тонкой кишке. У большинства пациентов повреждения равномерно распределялись по всем ее отделам. Между тем K. Mizukami и соавт. [12] с использованием той же диагностической методики у лиц, постоянно принимающих АСК, обнаружили нарастающую со временем большую частоту эрозий и язв в подвздошной, чем в тощей кишке. R. Casado Arroyo и соавт., J. Hreinsson и соавт. [13, 14] сообщили о повышенном на фоне приема АСК риске кровотечений из ДО ЖКТ.
Важно подчеркнуть, что применение кишечно-растворимой и забуференной форм АСК не снижает вероятности появления эзофагогастродуоденальных расстройств и связанной с ними смертности [15, 16]. Более того, АСК в кишечно-растворимой оболочке, а также прием других форм препарата одновременно с пищей, а не после нее, как раз и ассоциируют с энтеропатиями, обусловленными приемом АСК [11].
Основным механизмом индуцированного АСК поражения пищевода, желудка и ДПК считают блокирование активности циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и образования тромбоксана А2, приводящее наряду с ингибированием активации тромбоцитов к снижению синтеза простагландина E2, а, следовательно, продукции слизи, бикарбонатов и ухудшению слизистого кровотока. Помимо ослабления факторов защиты СО ПО ЖКТ даже в низких дозах АСК оказывает прямое повреждающее воздействие на эпителиоциты [17].
Патогенез энтеропатий, обусловленных приемом АСК, мало изучен. Предполагается участие системного и местного эффектов лекарственного вещества. Первый опосредован дефицитом простагландинов при ингибировании ЦОГ-1. Второй обусловлен прямым воздействием препарата на энтероциты. Взаимодействие АСК с последними приводит к нарушению функции митохондрий (разобщению окислительного фосфорилирования и истощению аденозинтрифосфата), повышенной продукции провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода. Повреждение клеточных мембран и расширение межклеточных пространств эпителия увеличивают проницаемость последнего для желчных кислот и протеолитических ферментов. Следствием нарушения барьерной функции СО кишки также становится транслокация энтеробактерий с дальнейшей интенсификацией воспалительного процесса [18].
Ключевыми факторами риска развития нежелательных реакций органов пищеварения на фоне приема антитромбоцитарных препаратов (АТП) считают пожилой возраст, язвенную болезнь (ЯБ) желудка и ДПК и/или кровотечение из ПО ЖКТ в анамнезе, инфекцию Нelicobacter pylori, дозу лекарственного вещества, сочетанный прием двух дезагрегантов и более, сочетание дезагрегантов и антикоагулянтов, глюкокортикостероидов (ГКС) или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Так, число случаев кровотечений из ПО ЖКТ на 1000 человеко-лет в когорте новых пользователей АСК женского пола статистически значимо увеличивалось в последовательности 50-59, 60-69, 70-79, 80-85 лет с 0,68, 0,83, 1,09 до 1,52. У мужчин наблюдалась аналогичная закономерность, но она не носила линейный характер: 1,02, 0,85, 1,57 и 1,34 соответственно [19].
По данным A. Lanas и соавт. [20], на фоне терапии АСК наличие в анамнезе ЖКК и ЯБ желудка и ДПК повышало риск нового кровотечения в 6,5 (при 95% доверительном интервале - ДИ - от 2,0 до 21,2) и 2,1 (при 95% ДИ от 1,0 до 4,1) раза соответственно. Наблюдая 903 пациентов, выписанных из кардиологического отделения с рекомендацией приема АСК, P. Serrano и соавт. [21] установили в 3 раза большую вероятность последующей госпитализации по поводу выраженных ЖКК у пациентов с отягощенным по ЖКК и ЯБ желудка и/или ДПК анамнезом по сравнению с лицами без такового.
По данным проспективного плацебо-контролируемого двойного слепого рандомизированного клинического исследования (РКИ), у здоровых добровольцев в условиях длительного приема низких доз АСК наличие инфекции H. рylori приводило к повреждению СО желудка и ДПК в 50% случаев и только у 16% неинфицированных добровольцев [22]. В упомянутом выше исследовании P. Serrano и соавт. [21] у 100% больных, госпитализированных с тяжелыми ЖКК, имелось инфицирование H. рylori. Выводы крупного метаанализа J.Q. Huang и соавт. [23] свидетельствуют о том, что H. рylori и НПВП, включая АСК, проявляют синергизм в развитии пептических язв желудка и ДПК и кровотечений из них. Инфекция H. рylori повышает риск появления язв у лиц, принимающих НПВП, в 3,53 раза в дополнение к собственному риску лекарственного препарата (отношение шансов - ОШ 19,4). В свою очередь риск возникновения язв у лиц с инфекцией H. рylori (ОШ 18,1) на фоне приема НПВП увеличивается еще в 3,55 раза. По сравнению с не инфицированными H. рylori и не принимающими НПВП, у пациентов с инфекцией H. рylori и принимающих НПВП риск появления пептических язв повышен в 61,1 раза. Инфекция H. рylori и НПВП повышали риск язвенного кровотечения в 1,79 и 4,85 раза соответственно. Риск язвенного кровотечения увеличивался в 6,13 раза в тех случаях, когда у больного имелись оба фактора [23].
Испанское исследование случай-контроль показало четкую зависимость риска кровотечений из ПО ЖКТ от дозы препарата. При приеме 100 мг/сут АСК ОР кровотечений составил 2,7 (при 95% ДИ от 2,0 до 3,6), при дозе 200 мг/сут - 3,8 (при 95% ДИ от 2,7 до 5,2), 300 мг/сут - 6,1 (при 95% ДИ от 4,3 до 8,7), 500 мг/сут - 7,5 (при 95% ДИ от 5,7 до 9,9), 1000 мг/сут 10,4 (при 95% ДИ от 6,1 до 17,8) [24].
Комбинация двух дезагрегантов и более, АСК и антикоагулянтов, ГКС или НПВП интенсифицирует вероятность появления желудочно-кишечных осложнений (ЖКО) и их тяжесть. Так, корейские авторы наблюдали тенденцию к увеличению частоты возникновения язв желудка и ДПК и их размеров у пациентов, получающих двух- и в большей степени трехкомпонентную АТТ в сравнении с монотерапией АСК [25]. В небольшом клиническом исследовании с помощью капсульной эндоскопии оценили частоту развития энтеропатий при приеме АТП: 22 пациента принимали 100 мг АСК с энтеросолюбильным покрытием, 8 - тиклопидин или клопидогрел, 13 - сочетали АСК и тиенопиридины, 11 получали варфарин. Повреждение СО тонкой кишки, особенно язвы, оказались самыми частыми в группе двухкомпонентной АТТ [26]. В когортном исследовании в Японии частота кровотечений из ПО ЖКТ составила 0,72% на фоне приема АСК (100 мг/сут) и 3,14% при комбинации АСК (100 мг/сут) и клопидогрела (75 мг/сут) [27].
Обследуя более 2000 пациентов, получавших АТТ, L. García Rodríguez и соавт. [28] обнаружили, что наиболее опасной в плане риска ЖКК явилось сочетание низких доз АСК и высоких доз ГКС (ОШ 7,87 при 95% ДИ от 3,73 до 16,63). Вероятность кровотечений при сочетанном приеме низких доз АСК и низких доз ГКС была существенно меньшей (ОШ 1,80 при 95% ДИ от 1,03 до 3,15) и сопоставимой с таковой при монотерапии АСК (ОШ 1,79 при 95% ДИ от 1,57 до 2,03). Между тем, ОР кровотечений при комбинации АСК (100 мг/сут) и НПВП не зависел от дозы последних (ОШ 4,80 при 95% ДИ от 3,53 до 6,55 и 4,86 при 95% ДИ от 3,44 до 6,84, низкие/средние и высокие дозы соответственно). Прием пероральных антикоагулянтов и АСК повышал риск ЖКК более чем в 3 раза ОШ 3,62 при 95% ДИ от 2,09 до 6,29 против 1,77 при 95% ДИ от 1,36 до 2,30 на фоне изолированного приема пероральных антикоагулянтов [28].
Следует подчеркнуть, что высокий риск кровотечений крайне важен в прогностическом плане. В нескольких крупных РКИ установлено, что ЖКК у больных, получающих дезагреганты, независимо связаны с длительностью пребывания в стационаре и 6-месячной смертностью [29, 30].
Группами препаратов, потенциально способными снизить поражение органов пищеварения на фоне приема дезагрегантов, считают цитопротекторы и антисекреторные препараты. Первые представлены мизопростолом, сукральфатом и висмута трикалия дицитратом, вторые - антацидами, блокаторами рецепторов гистамина 2-го типа (Н2-блокаторы) и ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Мизопростол в дозе 100 мкг/сут значительно сократил развитие эрозий у здоровых добровольцев, принимавших АСК в дозе 300 мг/сут [31]. В 12-недельном многоцентровом проспективном РКИ у лиц, постоянно принимающих НПВП (в том числе АСК), с анамнезом ЯБ и не инфицированных Н. рylori, мизопростол в дозе 200 мкг/сут превосходил плацебо в предотвращении рецидива язв (ОШ 0,18 при 95%тДИ от 0,07 до 0,48). Однако при этом 40% лиц, включенных в исследование, беспокоила диарея [32]. По данным метаанализа A. Rostom и соавт. [33], риск развития диареи на фоне приема мизопростола прямо пропорционален его дозе: ОШ 1,81 (при 95% ДИ от 1,52 до 2,16) в случаях приема препарата в режиме 400 мг/сут, 3,25 (при 95% ДИ от 2,60 до 4,06) - 800 мг/сут. Прием мизопростола ассоциирован также с тошнотой (ОШ 1,3 при 95% ДИ от 1,08 до 1,55) и абдоминальной болью (ОШ 1,36 при 95% ДИ от 1,20 до 1,55).
Хотя первоначальные экспериментальные исследования по использованию сукральфата для защиты ЖКТ при краткосрочном применении АСК были обнадеживающими, результаты более длительных клинических исследований разочаровали. Так, в опыте на крысах сукральфат был протестирован в отношении язв желудка, ассоциированных с приемом АСК и индометацина. Сукральфат вводили до, одновременно или после применения АСК и индометацина. Сукральфат оказался эффективным в снижении частоты язвообразования, ассоциированного с АСК и индометацином, при первом варианте приема [34]. В двойном слепом перекрестном исследовании с участием 16 здоровых мужчин-добровольцев изучали защитный эффект сукральфата в отношении кровотечения, индуцированного приемом АСК. Препараты давали в 2 комбинациях: 1 г АСК и 1 г сукральфата 4 раза в день или 1 г АСК и таблетки плацебо 4 раза в день. Средние потери крови с калом составили к концу 1-й недели исследования 7,17±1,60 мл/сут в первой группе и 9,59±1,76 мл /сут во второй (p>0,05) [35]. Аналогичные данные не в пользу препарата получены S. Konturek и соавт. [36]. В прямом сравнительном исследовании сукральфат (1 г 4 раза в сутки) существенно уступал мизопростолу (200 мкг 4 раза в сутки) по эффективности предотвращения язв желудка у пациентов, длительно получающих НПВП [37].
В базе данных Pubmed мы обнаружили несколько ранних публикаций по применению солей висмута при поражениях ЖКТ, ассоциированных с АСК. Здоровые молодые мужчины (n=10) приняли участие в плацебо-контролируемом перекрестном двойном слепом исследовании по оценке влияния препарата на фоне назначения АСК на выработку простагландина E2 и целостность СО желудка. После введения 2,5 г АСК и плацебо регистрировали заметное (на 85%) снижение выработки простагландина E
Несмотря на существование фиксированных комбинаций АСК и антацида, самостоятельное использование последних для гастро- и дуоденопротекции не получило доказательной базы. Вопреки ожидаемому защитному эффекту, в исследовании случай-контроль при сочетанном приеме АСК и антацидов зарегистрирована тенденция к увеличению частоты кровотечений из ВО ЖКТ: ОШ 1,2 при 95% ДИ от 0,2 до 5,9 [20].
Результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показали, что ранитидин в дозе 150 мг 2 в день у 42 здоровых мужчин защищал СО желудка и ДПК от повреждения АСК [40]. В 12-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании FAMOUS у лиц с сердечно-сосудистой, цереброваскулярной патологией и сахарным диабетом, получавших АСК в дозе 75-325 мг/сут, фамотидин (20 мг 2 раза в сутки) уменьшал вероятность появления язв желудка и ДПК и эрозивного эзофагита (ОШ 0,20 при 95% ДИ от 0,09 до 0,47; ОШ 0,05 при 95% ДИ от 0,01 до 0,40 и ОШ 0,20 при 95% ДИ от 0,09 до 0,42 соответственно) [3].
Между тем согласно выводам метаанализа, посвященного выбору оптимальной стратегии профилактики гастро- и дуоденотоксичности НПВП, включая АСК, прием стандартных доз Н
ИПП оказались эффективнее цитопротекторов в предотвращении рецидива язв желудка и ДПК. Согласно данным исследования, выполненного в Японии, у пациентов с анамнезом ЯБ, получавших низкие дозы АСК, их частота через 12 нед составила 7,4, 3,7 и 26,7% при приеме рабепразола в дозе 10 и 20 мг/сут и gefarnate в дозе 50 мг 2 раза в день соответственно. В эти же сроки появление эрозивного эзофагита регистрировали у 5,8% пациентов, получавших рабепразол, и у 19,4% - цитопротектор [42].
Результаты серии тщательно организованных РКИ, проведенных по строгим стандартам доказательной медицины, помогли преодолеть сомнения в необходимости использовать ИПП при сочетании АСК с клопидогрелом. Так, среди пациентов, получавших двухкомпонентную АТТ, профилактическое применение ИПП уменьшало частоту ЖКК без клинически значимых ССО. В анализ включили 3761 больного ишемической болезнью сердца (ИБС). В целом у 51 пациента зарегистрированы ЖКО, из них 1,1% на фоне приема ИПП, 2,9% в группе плацебо (ОШ, 0,34 при 95% ДИ от 0,18 до 0,63; р<0,001). В общей сложности у 109 пациентов имелись ССО, из них 4,9% в группе ИПП и 5,7% в группе плацебо (ОШ 0,99 при 95% ДИ от 0,68 до 1,44; р=0,96) [43]. В другом РКИ 588 пациентов, которые подвергались успешному коронарному стентированию по поводу стабильной или нестабильной формы ИБС, рандомизировали на группы, получавшие или не получавшие лечение ИПП на фоне приема АСК и клопидогрела в стандартных дозировках. Основным критерием оценки в исследовании являлись смерть от заболеваний сердца или повторная госпитализация по поводу нефатального ИМ в течение первого года. Терапия ИПП не влияла на клиническую эффективность дезагрегантов в течение первого года после успешного коронарного стентирования [44].
На данный момент польза от сочетания АТП и ИПП, выражающаяся в снижении риска развития кардиологических и ЖКО, очевидна. Пациентам, принимающим АСК и имеющим умеренный и высокий риск развития ЖКО, следует назначать ИПП. Процедура прогнозирования риска развития ЖКО у больных, получающих АТП, осуществляется следующим образом [45]:
Низкий риск: возраст <65 лет; других факторов риска нет.
Умеренный риск - один или два фактора: возраст >65 лет; двойная и более АТТ; комбинация с НПВП; комбинация с оральными бисфосфонатами; комбинация с ингибиторами обратного захвата серотонина; комбинация с системными ГКС.
Высокий риск - три или более умеренных факторов риска или любой из следующих: кровотечение из ВО ЖКТ в анамнезе; язвенная болезнь желудка или ДПК в анамнезе; комбинация дезогреганта с антикоагулянтами.
Прежде чем ранжировать пациентов, нуждающихся в АТТ, по уровню риска развития ЖКО необходимо протестировать их для выявления инфекции H. pylori и при ее обнаружении провести эрадикационную терапию. В материалах IV Маастрихтского консенсуса - ключевого регламентирующего международного документа по диагностике и лечению инфекции H. рylori, в разделе, посвященном ведению пациентов, постоянно принимающим НПВП и АСК, содержится ряд утверждений с высоким уровнем доказательности, обосновывающих необходимость оценки инфекции при проведении лечения АСК [46]:
Утверждение 7
- Инфекция H. pylori связана с повышенным риском развития неосложненных и осложненных язв желудка и ДПК у лиц, постоянно принимающих низкие дозы АСК. Уровень доказательности В.
- Эрадикация снижает риск их развития. Уровень доказательности А.
Утверждение 8
- Эрадикация H. pylori полезна перед началом лечения НПВП. Это обязательно у пациентов с язвами желудка и ДПК в анамнезе. Уровень доказательности А.
- Эрадикация H. pylori не снижает частоту возникновения язв желудка и ДПК у пациентов, получающих длительное лечение НПВП. Однако им требуется постоянный прием ИПП и, следовательно, они также нуждаются в эрадикации H. pylori. Уровень доказательности А.
Утверждение 9
- Тестирование H. pylori должно быть выполнено у лиц, постоянно принимающих АСК, у которых в анамнезе имеются язвы желудка и ДПК. У этих пациентов многолетняя заболеваемость язвенными кровотечениями остается низкой после элиминации H. pylori даже в отсутствие гастропротективного лечения. Уровень доказательности В.
Европейские эксперты обращают внимание на проблему резистентности H. pylori к компонентам схем эрадикационной терапии, прежде всего к кларитромицину, и рекомендуют выделять регионы, в которых преобладает инфекция, резистентная к кларитромицину. Исследования, выполненные в последние годы, показали сохранение в России чувствительности H. pylori к данному антимикробному препарату. Российская гастроэнтерологическая ассоциация настойчиво рекомендует использовать для эрадикационной терапии первого ряда схему, включающую прием 2 раза в день ИПП в стандартной дозе, амоксициллин 1000 мг, кларитромицин 500 мг. Назначение оригинальных препаратов способствует максимальной реализации поставленной задачи. Применение ИПП последних поколений и/или в удвоенных дозах повышает вероятность уничтожения инфекта на 6-10%. Пролонгация курса до 10-14 дней по сравнению с 7 днями увеличивает на 5% эффективность эрадикации H. рylori.
Проблема повреждения пищевода АТП мало освещена в литературе. Еще меньше данных по способам их профилактики.
В японском клиническом исследовании определили внутрижелудочный рН, необходимый для предотвращения повреждения СО пищевода, индуцированного АСК. В течение 7 дней 15 здоровых добровольцев получали один из 4 вариантов вмешательств: 100 мг АСК с кишечно-растворимым покрытием один раз в день, 100 мг АСК + 20 мг фамотидина 2 раза в день или половинные дозы двух препаратов ИПП 1 раз в день. На 7-й день у 46,7 % лиц, получавших монотерапию АСК, обнаружены повреждения СО пищевода. Этот же показатель в группе АСК и фамотидина составил 26,6% (р=0,193), АСК и ИПП - 0 (р=0,004) и 6,7% (р=0,019) соответственно. Ни один из включенных в исследование пациентов, имевших по данным 24-часовой рН-метрии рН >5,0 и рН <4,0 менее 40% времени, не имел признаков эзофагита. Согласно выводам авторов торможение продукции кислоты даже половинными дозами ИПП способствует эзофагопротекции в отличие Н
Группами препаратов, которые могут быть использованы в профилактике и лечении энтеропатий на фоне приема АСК, исходя из предполагаемых механизмов, можно считать цитопротекторы, ингибиторы разобщения окислительного фосфорилирования и пробиотики.
Так, 11 пациентов с язвами желудка, развившимися на фоне приема кишечно-растворимых форм АСК и ИПП, подвергали обследованию с помощью капсульной эндоскопии. Энтеропатия была диагностирована в 100 % случаев. Прием мизопростола 200 мкг 4 раза в день в течение 8 нед оказался эффективен при лечении индуцированной АСК энтеропатии [48]. Помимо аналогов простагландинов разрабатываются и апробируются другие химические соединения с цитопротективной активностью в тонкой кишке (Rebamipide, Teprenone, Polaprezinc, Irsogladine maleate), но пока они доступны только в нескольких азиатских странах [49-51].
В экспериментальной работе A. Leite и соавт. [52] метронидазол предотвращал повреждение тонкой кишки индометацином у крыс путем прямого влияния на разобщение окислительного фосфорилирования в митохондриях. По данным G. Davies и соавт. [53], метронидазол в дозе 400 мг 2 раза в день у здоровых добровольцев заметно ингибировал увеличение проницаемости кишечной стенки, вызванное приемом индометацина в течение 7 дней. I. Bjarnason и соавт. [54] сообщили, что у больных ревматоидным артритом, получавших различные НПВП, включая АСК, прием метронидазола в аналогичной дозе привел к снижению выраженности воспаления тонкой кишки. Между тем применение метронидазола ограничено по времени и может иметь самостоятельное неблагоприятное значение в изменении состава и численности микробиоты кишечника.
Роль кишечных бактерий в индукции образования язвы в подвздошной кишке крыс, получавших НПВП, в эксперименте была изучена M. Uejima и соавт. [55]. У крыс с язвами уровень грамположительных бактерий по сравнению с исходным снизился на 56,4%, а грамотрицательных, в том числе Escherichia coli, Klebsiella, Proteus и Bacteroides увеличился на 37,3%. В клиническом исследовании, проведенном в Японии с использованием капсульной эндоскопии и определением содержания водорода в выдыхаемом воздухе (дыхательный тест с лактулозой), обнаружили избыточный рост бактерий в тонкой кишке в 24% случаев нетяжелых энтеропатий, обусловленных приемом НПВП, и 59% - тяжелых форм патологии. Положительный дыхательный тест с лактулозой у пациентов, получавших НПВП, повышал вероятность диагностики тяжелого повреждения тонкой кишки с ОШ 6,54 (при 95% ДИ от 1,40 до 30,5) [56].
Для коррекции кишечной микрофлоры при энтеропатиях, ассоциированных с НПВП и АСК, весьма перспективным является использование пробиотических препаратов. В экспериментальной работе на крысах штамма Shirota Lactobacillus casei предотвращал повреждение тонкой кишки индометацином [57]. В перекрестном двойном слепом исследовании оценили влияние приема в течение 21 дня по сравнению с плацебо мультивидового пробиотического препарата, содержащего бактерии в высокой концентрации, принадлежащие к 9 разным штаммам, на концентрацию фекального кальпротектина у 20 здоровых добровольцев, получавших индометацин в дозе 50 мг/сут с 16-го по 19-й день. Кальпротектин измеряли за день до начала приема пробиотика или плацебо и каждый день с 15-го по 21-й день исследования. Прием пробиотика до и во время терапии индометацином значительно снизил уровень анализируемого показателя по отношению к плацебо [58]. В проспективном исследовании 35 пациентов, которые получали на протяжении более 3 мес (100 мг/сут) кишечно-растворимого АСК в сочетании с омепразолом (20 мг/сут), рандомизировали в группу приема и отсутствие приема препарата, содержащего Lactobacillus сasei. Через 3 мес между анализируемыми группами обнаружены достоверные различия по частоте повреждения тонкой кишки и их выраженности [59].
Очевидно, что доказательная база по препаратам, предлагаемым для профилактики энтеропатий, ассоциированных с приемом АСК, все еще слабая. Исследования по этой проблеме пока единичны, малочисленны и носят предварительный характер. Необходимы более крупные и хорошо организованные РКИ с целью выработки оптимальной тактики ведения таких пациентов.
Подводя итоги, можно сделать вывод, что прием АСК высокоэффективен для профилактики ССО, но реально сопряжен с повышением вероятности нежелательных реакций со стороны органов пищеварения. Первичную профилактику поражений ПО ЖКТ, ассоциированных с АСК, целесообразно начинать с тестирования инфекции H. рylori и проведения эрадикационной терапии при ее обнаружении. После получения данных о наличии у пациента факторов риска развития эзофагогастродуоденопатий следует принять решение о назначении ИПП в стандартных или половинных дозах на весь период АТТ. В дальнейшем необходимо обеспечить регулярный клинический, лабораторный и инструментальный контроль безопасности препарата. Тактика профилактики энтеропатий, обусловленных приемом АСК, нуждается в оптимизации.