Хронический панкреатит (ХП) - заболевание, которое характеризуется абдоминальной болью, рецидивирующими приступами панкреатита, прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы (ПЖ), приводящим к развитию экзокринной, а позже и эндокринной панкреатической недостаточности. Связь между злоупотреблением алкоголем и развитием ХП впервые отмечена в 1878 г. N. Friedreich [1], который писал: «Я начинаю верить в то, что хронический интерстициальный панкреатит может быть следствием избыточного употребления алкоголя». В настоящее время доказано, что злоупотребление алкоголем - главный этиологический фактор как острого панкреатита (ОП), так и ХП. Однако точные механизмы, лежащие в основе этого заболевания, до сих пор не выяснены [2].

Заболевание панкреатитом, спровоцированным чрезмерным употреблением алкоголя, изучалось множеством исследователей. При этом были обследованы больные из разных популяций. Показано, что хроническое употребление алкоголя ассоциируется с 38-94% случаев панкреатита в промышленно развитых странах [3-6]. Однако данные о частоте связи злоупотребления алкоголем с ХП значительно различаются в разных исследованиях. Возможно, это связано со сложностью дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного ХП. Это обусловлено не только тем, что больные не всегда сообщают врачу о злоупотреблении алкоголем, но и с неопределенностью доз алкоголя, которые могут вызывать формирование хронического алкогольного панкреатита (ХАП). Проспективные эпидемиологические исследования в странах Северной Европы показали, что заболеваемость ХАП составляет 8,2 случая на 100 тыс. человек в год, а распространенность - 27,4 случая на 100 тыс. человек [5].

Представляют интерес также исследования по данным аутопсий, в которых изучалась частота развития ХП у больных хроническим алкоголизмом. C. Pitchumoni и соавт. [7] изучили ПЖ 101 пациента, хронически злоупотреб­лявших алкоголем, у которых никогда не было приступов ОП в течение жизни. Диффузный фиброз ПЖ выявлен у 47% больных алкоголизмом [7]. В другом исследовании, включавшем 99 умерших от заболеваний, развившихся на фоне алкоголизма, в 18% обнаружен перилобулярный склероз как свидетельство поражения ПЖ, индуцированного алкоголем [8]. Эти данные позволяют предположить, что у больных алкоголизмом часто развиваются изменения по типу ХП, который остается бессимптомным.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что употребление алкоголя в больших дозах, безусловно, вызывает развитие панкреатита. Однако нельзя говорить об абсолютной связи между злоупотреблением алкоголем и ХП. Ряд доказательств свидетельствует, что воспаление ПЖ нельзя объяснить лишь злоупотреблением алкоголем. Во-первых, остается неясным, почему только у 10% больных алкоголизмом развиваются клинические проявления ХП [9]. Во-вторых, чувствительность разных органов к алкоголю может различаться. У некоторых больных алкоголизмом развивается ХАП, тогда как у других - алкогольная болезнь печени и достаточно редко формируются клинические проявления поражения и печени, и ПЖ [10]. В случаях алкогольного поражения и ПЖ, и печени выраженность изменений двух органов обычно различается, хотя они подвергаются действию одних и тех же доз алкоголя [11]. В связи с этим невозможно прогнозировать поражение ПЖ и/или печени и степень этого поражения у больных алкоголизмом. В-третьих, темпы прогрессирования и течение заболевания ПЖ отличаются выраженной вариабельностью [12]. У 1/3 больных алкоголизмом, страдающих рецидивирующим ОП в течение 11,7±5,8 года, заболевание не переходит в калькулезный ХП [13]. В-четвертых, существуют расовые различия в отношении чувствительности ПЖ к алкоголю. Например, представители негроидной расы госпитализируются с алкогольным панкреатитом в 2-3 раза чаще, чем европеоидной [14]. Эти наблюдения иллюстрируют значительную гетерогенность в склонности к ХАП. Поэтому можно предположить, что алкоголь представляет собой кофактор в развитии алкогольного панкреатита у предрасположенных к этому заболеванию людей [15]. Другими кофакторами, которые еще предстоит изучить, могут быть некоторые внешние и/или генетические факторы.

До первых клинических проявлений заболевания большинство больных ХАП употребляют дозы этанола, составляющие от 80 до 500 г и более в день в течение нескольких лет [6, 16, 17]. Период в злоупотреблении алкоголем перед началом клинических проявлений ХАП также варьирует от 13 лет до 21 года [16, 18]. На основании ряда клинических наблюдений международная конференция по ХАП, проведенная в 1997 г., приняла дефиницию ХАП как ХП, который возникает после ежедневного употребления ≥80 г этанола в течение нескольких лет [19].

Однако не выявлена четкая граница токсичности, ниже которой ХАП не развивается. Хотя риск развития заболевания возрастает в геометрической прогрессии с повышением дозы употребляемого алкоголя, есть данные о том, что ХАП может сформироваться и при его умеренном употреблении, например 20 г в день [18]. Таким образом, не существует простой модели ХАП, предусматривающей зависимость степени поражения ПЖ только от принимаемой дозы алкоголя [6]. В общем, ассоциация между употреблением алкоголя и ХП слабее, чем зависимость между алкоголем и поражением печени [11].

Тип алкогольных напитков, которые употребляются пациентами, мало влияет на вероятность и степень поражения ПЖ. ХАП диагностируют у больных, употребляющих и пиво, и вино, и крепкие спиртные напитки. Кроме того, ХАП диагностируют у пациентов с различными схемами употребления алкоголя (запойное пьянство, регулярное употребление больших доз и др.) [20, 21]. Поэтому, вероятно, ни тип алкогольных напитков, ни схема их употребления не имеют существенного значения в развитии заболевания.

В последние годы большое значение в патогенезе ХП в целом и конкретно ХАП придают генетической предрасположенности, в частности мутации гена катионного трипсиногена, гена серинпротеазного ингибитора Казаля (SPINK I), гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза и др. [4, 22-26]. Меньшее внимание уделяется полиморфизму генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме этанола [27].

В метаболизме алкоголя принимают участие 3 ферментные системы - алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальная этанолокислительная система (МЭОС) и система каталазы. Все 3 системы, как бы они ни действовали, в первую очередь превращают этанол в ацетальдегид, который превращается в довольно сложное соединение ацетилкоэнзим-А (кофермент+остаток уксусной кислоты), а затем образуются углекислый газ и вода [28, 29].

Первая система (АДГ) - 85% этанола окисляется цитозольным ферментом АДГ желудка и печени до ацетальдегида. Последний при помощи печеночного митохондриального фермента альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетилкоэнзим-А.

Вторая система - 10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкой эндоплазматической сети МЭОС. Основу системы составляет цитохром Р450 2Е1. Он участвует в метаболизме не только алкоголя, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При повышенной нагрузке на МЭОС она проявляет свойства самоиндукции, что в значительной степени обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртными напитками [28, 30].

Третья система (каталазы) наименее изучена; известно, что в присутствии перекиси водорода каталаза способна окислять этанол, однако ее роль в метаболизме этилового спирта у человека и животных, по-видимому, незначительна [28, 31].

Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной мере обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. Известно несколько генов, влияющих на элиминацию алкоголя: ADH, ALDH, CYP2E1 [28].

Существует несколько классов АДГ, но считается, что основную роль в метаболизме этанола играет первый класс - АДГ1. Выделяют 3 изоформы данного класса: АДГ1А, АДГ1В, АДГ1С. Соответствующие гены: ADH1A, ADH1B, ADH1C локализованы в одном кластере на хромосоме 4q22. Ген ADH1B имеет 3 аллеля, ген ADH1C - 2 аллеля, что обусловливает изменения свойств данного фермента. Активность фермента АДГ определяется аминокислотой в 47-м положении белка: гистидин в этом положении характерен для активной формы (ADH1B*2), а аргинин - для малоактивной (ADH1B*1). Белки, которые кодируют аллели ADH1B*2, ADH1B*3 и ADH1C*1, обладают повышенной ферментативной активностью in vitro, что свидетельствует о быстром превращении этанола в ацетальдегид и его накоплении в крови. В дальнейшем превращении ацетальдегида в ацетат принимает участие фермент АЛДГ. Существует 9 основных семейств генов, кодирующих АЛДГ. Изоформу АЛДГ2 обнаружили в митохондриях и считают, что именно она преимущественно участвует в окислении ацетальдегида. Активность АЛДГ определяется аминокислотой в положении 504: глютамин - активная форма (ALDH2*1), лизин - неактивная (ALDH2*2). Наличие в генотипе человека аллеля, кодирующего активную форму АДГ (p.48His, c.143A, ADH1B*2) и/или неактивную форму АЛДГ (р.504Lys, c.1510A, ALDH2*2), приводит к повышению концентраций альдегида, вызывающего ряд таких неприятных симптомов, как тошнота, головокружение, гиперемия кожных покровов лица и т.д. (флаш-синдром). Это приводит к более редкому употреблению алкоголя и в меньших количествах. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования ALDH2*2, поэтому у них чаще отмечается флаш-синдром при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (ALDH2*2/2) редко злоупотребляют алкоголем из-за его плохой переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них в крови ацетальдегида. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот ALDH2*1/2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот ALDH2*2/2. Аллель ALDH2*2 практически отсутствует у представителей европеоидной и негроидной рас [28]. Таким образом, наличие в генотипе аллелей c.143A гена ADH2 и c.1510A гена ALDH2 может рассматриваться как протективный фактор, однако не может служить препятствием для развития алкогольной зависимости.

Частота ADH1B*2, которая ведет к быстрому росту концентрации альдегида в крови, разная у разных народов: у финнов - 0, у русских - 6%, у якутов - 16%, у китайцев - 76%, у тайванцев - 86%. Частота ALDH2*2 также высока у жителей Юго-Восточной Азии и составляет 30-50%. В Японии аллель выявлен у 2% больных алкоголизмом и у 44% лиц, не страдающих этим заболеванием. Гомозиготы по ALDH2 практически не встречаются среди больных алкоголизмом [32].

Цитохром 2E1 (CYP2E1) участвует в метаболизме ацетона, бензола, а также тетрахлористого углерода и других канцерогенов, присутствующих в табачном дыме. Фермент также участвует в метаболизме этанола. Вариант T полиморфизма RsaI (RsaI c2) характеризуется повышенной транскрипционной активностью и ассоциирован с алкогольной болезнью печени, в то время как вариант С полиморфизма PstI (PstI+) соответствует повышенному риску развития онкологических заболеваний. Вариант C полиморфизма DraI также является онкологическим маркером. В европеоидных популяциях распространенность вариантов RsaI c2 и PstI+ составляет 1-3%, а варианта DraI - около 10% [27].

Метаболизм и детоксикация этанола с участием АДГ происходят и в цитозоле ацинарных клеток ПЖ [33]. P. Couzigou и соавт. [34] и P. S. Haber и соавт. [33] предположили, что высоко- или низкоактивные фенотипы АДГ могут влиять на метаболизм этанола при ХП и повышать предрасположенность к повреждению ацинарных клеток этанолом. C. Day и соавт. [35] и F. Dumas и соавт. [36] в 2 небольших исследованиях продемонстрировали повышенную частоту гена ADH3*1, кодирующего высокую активность γ1-ADH-изоэнзима при ХАП, но число пациентов в этих исследованиях было недостаточным для получения достоверных результатов. При объединении данных указанных исследований также получена тенденция к повышению частоты γ1-ADH-изоэнзима при ХАП [21].

В исследовании Y. Chao и соавт. [37], проведенном в Тайване, выдвинута гипотеза о возможной ассоциации между геном ADH2*2 и острым алкогольным панкреатитом. Однако данные относительно ХАП противоречивы: в Японии не найдено корреляции между полиморфизмом гена ADH2 и ХП [38]. Аналогичные данные получены при обследовании пациентов с ХАП в Австралии [39]. Однако

K. Maruyama и соавт. [40] продемонстрировали повышенный риск развития ХАП при различных генотипах ADH2. Это свидетельствует о необходимости дальнейших исследований полиморфизма генов, кодирующих метаболизм алкоголя, при ХАП.

Противоречивые результаты получены также относительно ассоциации ХАП и полиморфизма гена ALDH2.

S. Kimura и соавт. [38] показали, что полиморфизм гена ALDH2 влияет на риск развития ХАП в Японии. В то же время K. Maruyama и соавт. [40] у японцев и A. Frenzer и соавт. [39] у европейцев не нашли такой ассоциации.

Проф. И.Н. Григорьева [27] обследовала 128 больных панкреатитом. У 8 пациентов выявлены мутации гена ADH2. Частота аллеля A полиморфизма A/G гена ADH2 у больных ОП оказалась в 2-3 раза выше, чем у больных ХП. Частота аллелей A (13,6 и 5,8%) и G (86,4 и 94,2%), генотипов A/G (27,3 и 11,5%) и G/G (72,7 и 88,5%), полиморфизма A/G гена ADH2 у больных ОП и ХП различались недостоверно, при этом генотип G/G у больных с панкреатитами встречался в 2 раза чаще, чем в популяции (18,3%; p<0,05).

При ХП и ОП с интенсивным болевым синдромом наиболее часто встречался генотип G/G гена ADH2. Различий по генотипам между этими группами не было. Частота аллеля ADH2*1 составляла 98,4%, ADH2*2 - 1,6%; различий по генотипам между группами не было [27].

И.Н. Григорьева и соавт. [41] среди больных ХП не выявили лиц с генотипом А/А гена ADH2. Не обнаружено также достоверных различий в дозах употребляемого алкоголя лицами с различными генотипами гена ADH2, но больные ХП с генотипом G/G употребляли более высокие дозы крепких спиртных напитков по сравнению с лицами с генотипом A/G.

В литературе обсуждается связь полиморфизма гена CYP2E1 с предрасположенностью к ХАП [42-44]. В отличие от метаболизма этанола с участием АДГ, CYP2E1 участвует в его метаболизме в эндоплазматической сети клетки. B. Yang и соавт. [45], Y. Chao и соавт. [46] и A. Frenzer и соавт. [39] не выявили ассоциацию между полиморфизмом гена CYP2E1 и ХАП.

Цель исследования: изучить полиморфизм генов ADH, ALDH, CYP2E1 у больных ХАП и провести сопоставление с лабораторно-инструментальными данными.

Обследовали 72 больных ХАП и 80 здоровых. Диагноз ХАП формулировали на основании анализа клинических проявлений, а также результатов исследования функционального состояния ПЖ (α-амилаза крови и мочи, Р-изоамилаза крови и мочи, дебиты уроамилазы, липаза крови, фекальная эластаза-1).

Все биохимические исследования проводили на анализаторе Vitalab Flexor-2000 (Нидерланды). Активность α-амилазы, Р-изоамилазы в крови, моче, дуоденальном содержимом исследовали на том же анализаторе с использованием наборов фирмы «Lachema» (Чехия). Активность липазы в крови и дуоденальном содержимом определяли на том же анализаторе с использованием наборов фирмы «Sentinell» (Италия). Содержание фекальной эластазы-1 изучали на иммуноферментном анализаторе Sanofi (Франция) с использованием наборов фирмы «Schebo» (Германия).

Учитывали также результаты сонографии и ультразвуковой гистографии ПЖ (ALOKA SSD-630, Япония).

ДНК-диагностику проводили в отделе молекулярно-генетических исследований ЦНИЛ ДонНМУ им. М. Горького. Анализу подвергали геномную ДНК для выявления мутаций (полиморфизмов), выделенную из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь» производства НПФ «Литех» (Москва, Россия). В работе использованы диагностические тест-системы «SNP-экспресс»: мутация «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2), мутация ADH1B Arg47His (ADH2*1/ADH2*2), мутация ALDH2 Glu487Lys (ALDH2*2) с двумя парами аллельспецифичных праймеров, разработанные НПФ «Литех» (Москва, Россия). Анализ полиморфных локусов ДНК осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК с последующей электрофоретической детекцией. Реакцию проводили при следующих условиях: первичная денатурация при температуре 93 °С в течение 1 мин, после которой следовали 35 циклов, состоящих из денатурации - при температуре 93 °С в течение 10 с, отжига праймеров - при температуре 64 °С в течение 10 с, элонгации - при температуре 72 °С в течение 20 с. ПЦР проводили на амплификаторе Gene Amp PCR System 2400 («Applied Biosystems», США). Детекцию амплифицированных фрагментов проводили путем электрофореза в 3% агарозном геле, окрашенном в бромистом этидии. Визуализацию результатов проводили в ультрафиолетовом трансиллюминаторе TFX-20.M («Vilber Lourmat», Франция).

Оценку риска, частот генотипов, аллелей и доверительных интервалов выполняли с использованием Microsoft Exсel. Различия в частотах аллелей и генотипов между группами оценивали с помощью критерия &khgr;² и расчета отношения шансов (OШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Различия считали достоверными при р<0,05. Оценку степени различий по частоте аллелей, генотипов между обследуемыми группами проводили с помощью точного критерия Фишера (F). Для расчета ОШ с 95% ДИ и точного критерия Фишера применяли пакет статистических программ Statistica 6.0.

В табл. 1 представлена частота аллелей гена ADH1B.

Более существенным нам представляется анализ генотипов (табл. 2).

Аллель ALDH2*1 с наличием глютамина у больных ХАП встречался реже, чем у здоровых (табл. 3), т.е. больные реже были активными метаболизаторами ацетальдегида, чем здоровые.

При изучении распределения полиморфизмов Glu487Lys в гене ALDH2 (табл. 4) выявлено, что среди больных ХАП чаще встречаются гомозиготы Glu487Glu, т.е. активные метаболизаторы ацетальдегида, но частота такого генотипа была существенно ниже, чем у здоровых лиц.

Противоречивые результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH нашли свое объяснение при сопоставлении распространенности объединенных полиморфизмов этих генов (см. рисунок).

При анализе частоты аллелей «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2) оказалось, что у больных ХАП аллель С встречается достоверно чаще, чем у здоровых. Напротив, аллель G у больных ХАП выявлялся реже, чем в контроле (табл. 5).

При сопоставлении результатов генетических исследований с лабораторными и инструментальными данными выявлено, что наиболее тяжелые структурные изменения ПЖ (кальцификация, расширение главного протока ПЖ) развивались при сочетании генотипов ADH1B*47His/ALDH2*2. Таким образом, ХАП не только чаще развивался (см. рисунок), но и протекал более тяжело (табл. 7).

У больных ХАП имеются мутации генов, участвующих в метаболизме этанола. Результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH, CYP2E1 противоречивы. Однако при изучении сочетаний генотипов ADH и ALDH выявлено, что у больных с генотипом ADH1B*47His и ALDH2*2 значительно повышен риск развития ХАП, и они составляют более 60% больных с алкогольным поражением ПЖ. При наличии такого сочетания ХАП протекает с более выраженными структурными и функциональными нарушениями ПЖ. У гомозигот CYP2E1 С/С имелся особенно высокий риск формирования ХАП.

Перспективы исследования состоят в увеличении числа обследованных больных и практически здоровых лиц и в поиске корреляций между клиническими, лабораторными, инструментальными показателями и результатами генотипирования. Результаты таких исследований позволят определить возможную стратегию профилактики ХАП.Хронический панкреатит (ХП) - заболевание, которое характеризуется абдоминальной болью, рецидивирующими приступами панкреатита, прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы (ПЖ), приводящим к развитию экзокринной, а позже и эндокринной панкреатической недостаточности. Связь между злоупотреблением алкоголем и развитием ХП впервые отмечена в 1878 г. N. Friedreich [1], который писал: «Я начинаю верить в то, что хронический интерстициальный панкреатит может быть следствием избыточного употребления алкоголя». В настоящее время доказано, что злоупотребление алкоголем - главный этиологический фактор как острого панкреатита (ОП), так и ХП. Однако точные механизмы, лежащие в основе этого заболевания, до сих пор не выяснены [2].

Заболевание панкреатитом, спровоцированным чрезмерным употреблением алкоголя, изучалось множеством исследователей. При этом были обследованы больные из разных популяций. Показано, что хроническое употребление алкоголя ассоциируется с 38-94% случаев панкреатита в промышленно развитых странах [3-6]. Однако данные о частоте связи злоупотребления алкоголем с ХП значительно различаются в разных исследованиях. Возможно, это связано со сложностью дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного ХП. Это обусловлено не только тем, что больные не всегда сообщают врачу о злоупотреблении алкоголем, но и с неопределенностью доз алкоголя, которые могут вызывать формирование хронического алкогольного панкреатита (ХАП). Проспективные эпидемиологические исследования в странах Северной Европы показали, что заболеваемость ХАП составляет 8,2 случая на 100 тыс. человек в год, а распространенность - 27,4 случая на 100 тыс. человек [5].

Представляют интерес также исследования по данным аутопсий, в которых изучалась частота развития ХП у больных хроническим алкоголизмом. C. Pitchumoni и соавт. [7] изучили ПЖ 101 пациента, хронически злоупотреб­лявших алкоголем, у которых никогда не было приступов ОП в течение жизни. Диффузный фиброз ПЖ выявлен у 47% больных алкоголизмом [7]. В другом исследовании, включавшем 99 умерших от заболеваний, развившихся на фоне алкоголизма, в 18% обнаружен перилобулярный склероз как свидетельство поражения ПЖ, индуцированного алкоголем [8]. Эти данные позволяют предположить, что у больных алкоголизмом часто развиваются изменения по типу ХП, который остается бессимптомным.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что употребление алкоголя в больших дозах, безусловно, вызывает развитие панкреатита. Однако нельзя говорить об абсолютной связи между злоупотреблением алкоголем и ХП. Ряд доказательств свидетельствует, что воспаление ПЖ нельзя объяснить лишь злоупотреблением алкоголем. Во-первых, остается неясным, почему только у 10% больных алкоголизмом развиваются клинические проявления ХП [9]. Во-вторых, чувствительность разных органов к алкоголю может различаться. У некоторых больных алкоголизмом развивается ХАП, тогда как у других - алкогольная болезнь печени и достаточно редко формируются клинические проявления поражения и печени, и ПЖ [10]. В случаях алкогольного поражения и ПЖ, и печени выраженность изменений двух органов обычно различается, хотя они подвергаются действию одних и тех же доз алкоголя [11]. В связи с этим невозможно прогнозировать поражение ПЖ и/или печени и степень этого поражения у больных алкоголизмом. В-третьих, темпы прогрессирования и течение заболевания ПЖ отличаются выраженной вариабельностью [12]. У 1/3 больных алкоголизмом, страдающих рецидивирующим ОП в течение 11,7±5,8 года, заболевание не переходит в калькулезный ХП [13]. В-четвертых, существуют расовые различия в отношении чувствительности ПЖ к алкоголю. Например, представители негроидной расы госпитализируются с алкогольным панкреатитом в 2-3 раза чаще, чем европеоидной [14]. Эти наблюдения иллюстрируют значительную гетерогенность в склонности к ХАП. Поэтому можно предположить, что алкоголь представляет собой кофактор в развитии алкогольного панкреатита у предрасположенных к этому заболеванию людей [15]. Другими кофакторами, которые еще предстоит изучить, могут быть некоторые внешние и/или генетические факторы.

До первых клинических проявлений заболевания большинство больных ХАП употребляют дозы этанола, составляющие от 80 до 500 г и более в день в течение нескольких лет [6, 16, 17]. Период в злоупотреблении алкоголем перед началом клинических проявлений ХАП также варьирует от 13 лет до 21 года [16, 18]. На основании ряда клинических наблюдений международная конференция по ХАП, проведенная в 1997 г., приняла дефиницию ХАП как ХП, который возникает после ежедневного употребления ≥80 г этанола в течение нескольких лет [19].

Однако не выявлена четкая граница токсичности, ниже которой ХАП не развивается. Хотя риск развития заболевания возрастает в геометрической прогрессии с повышением дозы употребляемого алкоголя, есть данные о том, что ХАП может сформироваться и при его умеренном употреблении, например 20 г в день [18]. Таким образом, не существует простой модели ХАП, предусматривающей зависимость степени поражения ПЖ только от принимаемой дозы алкоголя [6]. В общем, ассоциация между употреблением алкоголя и ХП слабее, чем зависимость между алкоголем и поражением печени [11].

Тип алкогольных напитков, которые употребляются пациентами, мало влияет на вероятность и степень поражения ПЖ. ХАП диагностируют у больных, употребляющих и пиво, и вино, и крепкие спиртные напитки. Кроме того, ХАП диагностируют у пациентов с различными схемами употребления алкоголя (запойное пьянство, регулярное употребление больших доз и др.) [20, 21]. Поэтому, вероятно, ни тип алкогольных напитков, ни схема их употребления не имеют существенного значения в развитии заболевания.

В последние годы большое значение в патогенезе ХП в целом и конкретно ХАП придают генетической предрасположенности, в частности мутации гена катионного трипсиногена, гена серинпротеазного ингибитора Казаля (SPINK I), гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза и др. [4, 22-26]. Меньшее внимание уделяется полиморфизму генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме этанола [27].

В метаболизме алкоголя принимают участие 3 ферментные системы - алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальная этанолокислительная система (МЭОС) и система каталазы. Все 3 системы, как бы они ни действовали, в первую очередь превращают этанол в ацетальдегид, который превращается в довольно сложное соединение ацетилкоэнзим-А (кофермент+остаток уксусной кислоты), а затем образуются углекислый газ и вода [28, 29].

Первая система (АДГ) - 85% этанола окисляется цитозольным ферментом АДГ желудка и печени до ацетальдегида. Последний при помощи печеночного митохондриального фермента альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетилкоэнзим-А.

Вторая система - 10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкой эндоплазматической сети МЭОС. Основу системы составляет цитохром Р450 2Е1. Он участвует в метаболизме не только алкоголя, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При повышенной нагрузке на МЭОС она проявляет свойства самоиндукции, что в значительной степени обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртными напитками [28, 30].

Третья система (каталазы) наименее изучена; известно, что в присутствии перекиси водорода каталаза способна окислять этанол, однако ее роль в метаболизме этилового спирта у человека и животных, по-видимому, незначительна [28, 31].

Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной мере обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. Известно несколько генов, влияющих на элиминацию алкоголя: ADH, ALDH, CYP2E1 [28].

Существует несколько классов АДГ, но считается, что основную роль в метаболизме этанола играет первый класс - АДГ1. Выделяют 3 изоформы данного класса: АДГ1А, АДГ1В, АДГ1С. Соответствующие гены: ADH1A, ADH1B, ADH1C локализованы в одном кластере на хромосоме 4q22. Ген ADH1B имеет 3 аллеля, ген ADH1C - 2 аллеля, что обусловливает изменения свойств данного фермента. Активность фермента АДГ определяется аминокислотой в 47-м положении белка: гистидин в этом положении характерен для активной формы (ADH1B*2), а аргинин - для малоактивной (ADH1B*1). Белки, которые кодируют аллели ADH1B*2, ADH1B*3 и ADH1C*1, обладают повышенной ферментативной активностью in vitro, что свидетельствует о быстром превращении этанола в ацетальдегид и его накоплении в крови. В дальнейшем превращении ацетальдегида в ацетат принимает участие фермент АЛДГ. Существует 9 основных семейств генов, кодирующих АЛДГ. Изоформу АЛДГ2 обнаружили в митохондриях и считают, что именно она преимущественно участвует в окислении ацетальдегида. Активность АЛДГ определяется аминокислотой в положении 504: глютамин - активная форма (ALDH2*1), лизин - неактивная (ALDH2*2). Наличие в генотипе человека аллеля, кодирующего активную форму АДГ (p.48His, c.143A, ADH1B*2) и/или неактивную форму АЛДГ (р.504Lys, c.1510A, ALDH2*2), приводит к повышению концентраций альдегида, вызывающего ряд таких неприятных симптомов, как тошнота, головокружение, гиперемия кожных покровов лица и т.д. (флаш-синдром). Это приводит к более редкому употреблению алкоголя и в меньших количествах. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования ALDH2*2, поэтому у них чаще отмечается флаш-синдром при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (ALDH2*2/2) редко злоупотребляют алкоголем из-за его плохой переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них в крови ацетальдегида. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот ALDH2*1/2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот ALDH2*2/2. Аллель ALDH2*2 практически отсутствует у представителей европеоидной и негроидной рас [28]. Таким образом, наличие в генотипе аллелей c.143A гена ADH2 и c.1510A гена ALDH2 может рассматриваться как протективный фактор, однако не может служить препятствием для развития алкогольной зависимости.

Частота ADH1B*2, которая ведет к быстрому росту концентрации альдегида в крови, разная у разных народов: у финнов - 0, у русских - 6%, у якутов - 16%, у китайцев - 76%, у тайванцев - 86%. Частота ALDH2*2 также высока у жителей Юго-Восточной Азии и составляет 30-50%. В Японии аллель выявлен у 2% больных алкоголизмом и у 44% лиц, не страдающих этим заболеванием. Гомозиготы по ALDH2 практически не встречаются среди больных алкоголизмом [32].

Цитохром 2E1 (CYP2E1) участвует в метаболизме ацетона, бензола, а также тетрахлористого углерода и других канцерогенов, присутствующих в табачном дыме. Фермент также участвует в метаболизме этанола. Вариант T полиморфизма RsaI (RsaI c2) характеризуется повышенной транскрипционной активностью и ассоциирован с алкогольной болезнью печени, в то время как вариант С полиморфизма PstI (PstI+) соответствует повышенному риску развития онкологических заболеваний. Вариант C полиморфизма DraI также является онкологическим маркером. В европеоидных популяциях распространенность вариантов RsaI c2 и PstI+ составляет 1-3%, а варианта DraI - около 10% [27].

Метаболизм и детоксикация этанола с участием АДГ происходят и в цитозоле ацинарных клеток ПЖ [33]. P. Couzigou и соавт. [34] и P. S. Haber и соавт. [33] предположили, что высоко- или низкоактивные фенотипы АДГ могут влиять на метаболизм этанола при ХП и повышать предрасположенность к повреждению ацинарных клеток этанолом. C. Day и соавт. [35] и F. Dumas и соавт. [36] в 2 небольших исследованиях продемонстрировали повышенную частоту гена ADH3*1, кодирующего высокую активность γ1-ADH-изоэнзима при ХАП, но число пациентов в этих исследованиях было недостаточным для получения достоверных результатов. При объединении данных указанных исследований такжгене ALDH2 (табл. 4) выявлено, что среди больных ХАП чаще встречаются гомозиготы Glu487Glu, т.е. активные метаболизаторы ацетальдегида, но частота такого генотипа была существенно ниже, чем у здоровых лиц.

Противоречивые результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH нашли свое объяснение при сопоставлении распространенности объединенных полиморфизмов этих генов (см. рисунок).

При анализе частоты аллелей «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2) оказалось, что у больных ХАП аллель С встречается достоверно чаще, чем у здоровых. Напротив, аллель G у больных ХАП выявлялся реже, чем в контроле (табл. 5).

При сопоставлении результатов генетических исследований с лабораторными и инструментальными данными выявлено, что наиболее тяжелые структурные изменения ПЖ (кальцификация, расширение главного протока ПЖ) развивались при сочетании генотипов ADH1B*47His/ALDH2*2. Таким образом, ХАП не только чаще развивался (см. рисунок), но и протекал более тяжело (табл. 7).

У больных ХАП имеются мутации генов, участвующих в метаболизме этанола. Результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH, CYP2E1 противоречивы. Однако при изучении сочетаний генотипов ADH и ALDH выявлено, что у больных с генотипом ADH1B*47His и ALDH2*2 значительно повышен риск развития ХАП, и они составляют более 60% больных с алкогольным поражением ПЖ. При наличии такого сочетания ХАП протекает с более выраженными структурными и функциональными нарушениями ПЖ. У гомозигот CYP2E1 С/С имелся особенно высокий риск формирования ХАП.

Перспективы исследования состоят в увеличении числа обследованных больных и практически здоровых лиц и в поиске корреляций между клиническими, лабораторными, инструментальными показателями и результатами генотипирования. Результаты таких исследований позволят определить возможную стратегию профилактики ХАП.Хронический панкреатит (ХП) - заболевание, которое характеризуется абдоминальной болью, рецидивирующими приступами панкреатита, прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы (ПЖ), приводящим к развитию экзокринной, а позже и эндокринной панкреатической недостаточности. Связь между злоупотреблением алкоголем и развитием ХП впервые отмечена в 1878 г. N. Friedreich [1], который писал: «Я начинаю верить в то, что хронический интерстициальный панкреатит может быть следствием избыточного употребления алкоголя». В настоящее время доказано, что злоупотребление алкоголем - главный этиологический фактор как острого панкреатита (ОП), так и ХП. Однако точные механизмы, лежащие в основе этого заболевания, до сих пор не выяснены [2].

Заболевание панкреатитом, спровоцированным чрезмерным употреблением алкоголя, изучалось множеством исследователей. При этом были обследованы больные из разных популяций. Показано, что хроническое употребление алкоголя ассоциируется с 38-94% случаев панкреатита в промышленно развитых странах [3-6]. Однако данные о частоте связи злоупотребления алкоголем с ХП значительно различаются в разных исследованиях. Возможно, это связано со сложностью дифференциальной диагностики алкогольного и неалкогольного ХП. Это обусловлено не только тем, что больные не всегда сообщают врачу о злоупотреблении алкоголем, но и с неопределенностью доз алкоголя, которые могут вызывать формирование хронического алкогольного панкреатита (ХАП). Проспективные эпидемиологические исследования в странах Северной Европы показали, что заболеваемость ХАП составляет 8,2 случая на 100 тыс. человек в год, а распространенность - 27,4 случая на 100 тыс. человек [5].

Представляют интерес также исследования по данным аутопсий, в которых изучалась частота развития ХП у больных хроническим алкоголизмом. C. Pitchumoni и соавт. [7] изучили ПЖ 101 пациента, хронически злоупотреб­лявших алкоголем, у которых никогда не было приступов ОП в течение жизни. Диффузный фиброз ПЖ выявлен у 47% больных алкоголизмом [7]. В другом исследовании, включавшем 99 умерших от заболеваний, развившихся на фоне алкоголизма, в 18% обнаружен перилобулярный склероз как свидетельство поражения ПЖ, индуцированного алкоголем [8]. Эти данные позволяют предположить, что у больных алкоголизмом часто развиваются изменения по типу ХП, который остается бессимптомным.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что употребление алкоголя в больших дозах, безусловно, вызывает развитие панкреатита. Однако нельзя говорить об абсолютной связи между злоупотреблением алкоголем и ХП. Ряд доказательств свидетельствует, что воспаление ПЖ нельзя объяснить лишь злоупотреблением алкоголем. Во-первых, остается неясным, почему только у 10% больных алкоголизмом развиваются клинические проявления ХП [9]. Во-вторых, чувствительность разных органов к алкоголю может различаться. У некоторых больных алкоголизмом развивается ХАП, тогда как у других - алкогольная болезнь печени и достаточно редко формируются клинические проявления поражения и печени, и ПЖ [10]. В случаях алкогольного поражения и ПЖ, и печени выраженность изменений двух органов обычно различается, хотя они подвергаются действию одних и тех же доз алкоголя [11]. В связи с этим невозможно прогнозировать поражение ПЖ и/или печени и степень этого поражения у больных алкоголизмом. В-третьих, темпы прогрессирования и течение заболевания ПЖ отличаются выраженной вариабельностью [12]. У 1/3 больных алкоголизмом, страдающих рецидивирующим ОП в течение 11,7±5,8 года, заболевание не переходит в калькулезный ХП [13]. В-четвертых, существуют расовые различия в отношении чувствительности ПЖ к алкоголю. Например, представители негроидной расы госпитализируются с алкогольным панкреатитом в 2-3 раза чаще, чем европеоидной [14]. Эти наблюдения иллюстрируют значительную гетерогенность в склонности к ХАП. Поэтому можно предположить, что алкоголь представляет собой кофактор в развитии алкогольного панкреатита у предрасположенных к этому заболеванию людей [15]. Другими кофакторами, которые еще предстоит изучить, могут быть некоторые внешние и/или генетические факторы.

До первых клинических проявлений заболевания большинство больных ХАП употребляют дозы этанола, составляющие от 80 до 500 г и более в день в течение нескольких лет [6, 16, 17]. Период в злоупотреблении алкоголем перед началом клинических проявлений ХАП также варьирует от 13 лет до 21 года [16, 18]. На основании ряда клинических наблюдений международная конференция по ХАП, проведенная в 1997 г., приняла дефиницию ХАП как ХП, который возникает после ежедневного употребления ≥80 г этанола в течение нескольких лет [19].

Однако не выявлена четкая граница токсичности, ниже которой ХАП не развивается. Хотя риск развития заболевания возрастает в геометрической прогрессии с повышением дозы употребляемого алкоголя, есть данные о том, что ХАП может сформироваться и при его умеренном употреблении, например 20 г в день [18]. Таким образом, не существует простой модели ХАП, предусматривающей зависимость степени поражения ПЖ только от принимаемой дозы алкоголя [6]. В общем, ассоциация между употреблением алкоголя и ХП слабее, чем зависимость между алкоголем и поражением печени [11].

Тип алкогольных напитков, которые употребляются пациентами, мало влияет на вероятность и степень поражения ПЖ. ХАП диагностируют у больных, употребляющих и пиво, и вино, и крепкие спиртные напитки. Кроме того, ХАП диагностируют у пациентов с различными схемами употребления алкоголя (запойное пьянство, регулярное употребление больших доз и др.) [20, 21]. Поэтому, вероятно, ни тип алкогольных напитков, ни схема их употребления не имеют существенного значения в развитии заболевания.

В последние годы большое значение в патогенезе ХП в целом и конкретно ХАП придают генетической предрасположенности, в частности мутации гена катионного трипсиногена, гена серинпротеазного ингибитора Казаля (SPINK I), гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза и др. [4, 22-26]. Меньшее внимание уделяется полиморфизму генов, кодирующих ферменты, которые участвуют в метаболизме этанола [27].

В метаболизме алкоголя принимают участие 3 ферментные системы - алкогольдегидрогеназы (АДГ), микросомальная этанолокислительная система (МЭОС) и система каталазы. Все 3 системы, как бы они ни действовали, в первую очередь превращают этанол в ацетальдегид, который превращается в довольно сложное соединение ацетилкоэнзим-А (кофермент+остаток уксусной кислоты), а затем образуются углекислый газ и вода [28, 29].

Первая система (АДГ) - 85% этанола окисляется цитозольным ферментом АДГ желудка и печени до ацетальдегида. Последний при помощи печеночного митохондриального фермента альдегиддегидрогеназы (АЛДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетилкоэнзим-А.

Вторая система - 10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкой эндоплазматической сети МЭОС. Основу системы составляет цитохром Р450 2Е1. Он участвует в метаболизме не только алкоголя, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При повышенной нагрузке на МЭОС она проявляет свойства самоиндукции, что в значительной степени обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртными напитками [28, 30].

Третья система (каталазы) наименее изучена; известно, что в присутствии перекиси водорода каталаза способна окислять этанол, однако ее роль в метаболизме этилового спирта у человека и животных, по-видимому, незначительна [28, 31].

Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной мере обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. Известно несколько генов, влияющих на элиминацию алкоголя: ADH, ALDH, CYP2E1 [28].

Существует несколько классов АДГ, но считается, что основную роль в метаболизме этанола играет первый класс - АДГ1. Выделяют 3 изоформы данного класса: АДГ1А, АДГ1В, АДГ1С. Соответствующие гены: ADH1A, ADH1B, ADH1C локализованы в одном кластере на хромосоме 4q22. Ген ADH1B имеет 3 аллеля, ген ADH1C - 2 аллеля, что обусловливает изменения свойств данного фермента. Активность фермента АДГ определяется аминокислотой в 47-м положении белка: гистидин в этом положении характерен для активной формы (ADH1B*2), а аргинин - для малоактивной (ADH1B*1). Белки, которые кодируют аллели ADH1B*2, ADH1B*3 и ADH1C*1, обладают повышенной ферментативной активностью in vitro, что свидетельствует о быстром превращении этанола в ацетальдегид и его накоплении в крови. В дальнейшем превращении ацетальдегида в ацетат принимает участие фермент АЛДГ. Существует 9 основных семейств генов, кодирующих АЛДГ. Изоформу АЛДГ2 обнаружили в митохондриях и считают, что именно она преимущественно участвует в окислении ацетальдегида. Активность АЛДГ определяется аминокислотой в положении 504: глютамин - активная форма (ALDH2*1), лизин - неактивная (ALDH2*2). Наличие в генотипе человека аллеля, кодирующего активную форму АДГ (p.48His, c.143A, ADH1B*2) и/или неактивную форму АЛДГ (р.504Lys, c.1510A, ALDH2*2), приводит к повышению концентраций альдегида, вызывающего ряд таких неприятных симптомов, как тошнота, головокружение, гиперемия кожных покровов лица и т.д. (флаш-синдром). Это приводит к более редкому употреблению алкоголя и в меньших количествах. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования ALDH2*2, поэтому у них чаще отмечается флаш-синдром при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (ALDH2*2/2) редко злоупотребляют алкоголем из-за его плохой переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них в крови ацетальдегида. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот ALDH2*1/2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот ALDH2*2/2. Аллель ALDH2*2 практически отсутствует у представителей европеоидной и негроидной рас [28]. Таким образом, наличие в генотипе аллелей c.143A гена ADH2 и c.1510A гена ALDH2 может рассматриваться как протективный фактор, однако не может служить препятствием для развития алкогольной зависимости.

Частота ADH1B*2, которая ведет к быстрому росту концентрации альдегида в крови, разная у разных народов: у финнов - 0, у русских - 6%, у якутов - 16%, у китайцев - 76%, у тайванцев - 86%. Частота ALDH2*2 также высока у жителей Юго-Восточной Азии и составляет 30-50%. В Японии аллель выявлен у 2% больных алкоголизмом и у 44% лиц, не страдающих этим заболеванием. Гомозиготы по ALDH2 практически не встречаются среди больных алкоголизмом [32].

Цитохром 2E1 (CYP2E1) участвует в метаболизме ацетона, бензола, а также тетрахлористого углерода и других канцерогенов, присутствующих в табачном дыме. Фермент также участвует в метаболизме этанола. Вариант T полиморфизма RsaI (RsaI c2) характеризуется повышенной транскрипционной активностью и ассоциирован с алкогольной болезнью печени, в то время как вариант С полиморфизма PstI (PstI+) соответствует повышенному риску развития онкологических заболеваний. Вариант C полиморфизма DraI также является онкологическим маркером. В европеоидных популяциях распространенность вариантов RsaI c2 и PstI+ составляет 1-3%, а варианта DraI - около 10% [27].

Метаболизм и детоксикация этанола с участием АДГ происходят и в цитозоле ацинарных клеток ПЖ [33]. P. Couzigou и соавт. [34] и P. S. Haber и соавт. [33] предположили, что высоко- или низкоактивные фенотипы АДГ могут влиять на метаболизм этанола при ХП и повышать предрасположенность к повреждению ацинарных клеток этанолом. C. Day и соавт. [35] и F. Dumas и соавт. [36] в 2 небольших исследованиях продемонстрировали повышенную частоту гена ADH3*1, кодирующего высокую активность γ1-ADH-изоэнзима при ХАП, но число пациентов в этих исследованиях было недостаточным для получения достоверных результатов. При объединении данных указанных исследований также получена тенденция к повышению частоты γ1-ADH-изоэнзима при ХАП [21].

В исследовании Y. Chao и соавт. [37], проведенном в Тайване, выдвинута гипотеза о возможной ассоциации между геном ADH2*2 и острым алкогольным панкреатитом. Однако данные относительно ХАП противоречивы: в Японии не найдено корреляции между полиморфизмом гена ADH2 и ХП [38]. Аналогичные данные получены при обследовании пациентов с ХАП в Австралии [39]. Однако

K. Maruyama и соавт. [40] продемонстрировали повышенный риск развития ХАП при различных генотипах ADH2. Это свидетельствует о необходимости дальнейших исследований полиморфизма генов, кодирующих метаболизм алкоголя, при ХАП.

Противоречивые результаты получены также относительно ассоциации ХАП и полиморфизма гена ALDH2.

S. Kimura и соавт. [38] показали, что полиморфизм гена ALDH2 влияет на риск развития ХАП в Японии. В то же время K. Maruyama и соавт. [40] у японцев и A. Frenzer и соавт. [39] у европейцев не нашли такой ассоциации.

Проф. И.Н. Григорьева [27] обследовала 128 больных панкреатитом. У 8 пациентов выявлены мутации гена ADH2. Частота аллеля A полиморфизма A/G гена ADH2 у больных ОП оказалась в 2-3 раза выше, чем у больных ХП. Частота аллелей A (13,6 и 5,8%) и G (86,4 и 94,2%), генотипов A/G (27,3 и 11,5%) и G/G (72,7 и 88,5%), полиморфизма A/G гена ADH2 у больных ОП и ХП различались недостоверно, при этом генотип G/G у больных с панкреатитами встречался в 2 раза чаще, чем в популяции (18,3%; p<0,05).

При ХП и ОП с интенсивным болевым синдромом наиболее часто встречался генотип G/G гена ADH2. Различий по генотипам между этими группами не было. Частота аллеля ADH2*1 составляла 98,4%, ADH2*2 - 1,6%; различий по генотипам между группами не было [27].

И.Н. Григорьева и соавт. [41] среди больных ХП не выявили лиц с генотипом А/А гена ADH2. Не обнаружено также достоверных различий в дозах употребляемого алкоголя лицами с различными генотипами гена ADH2, но больные ХП с генотипом G/G употребляли более высокие дозы крепких спиртных напитков по сравнению с лицами с генотипом A/G.

В литературе обсуждается связь полиморфизма гена CYP2E1 с предрасположенностью к ХАП [42-44]. В отличие от метаболизма этанола с участием АДГ, CYP2E1 участвует в его метаболизме в эндоплазматической сети клетки. B. Yang и соавт. [45], Y. Chao и соавт. [46] и A. Frenzer и соавт. [39] не выявили ассоциацию между полиморфизмом гена CYP2E1 и ХАП.

Цель исследования: изучить полиморфизм генов ADH, ALDH, CYP2E1 у больных ХАП и провести сопоставление с лабораторно-инструментальными данными.

Обследовали 72 больных ХАП и 80 здоровых. Диагноз ХАП формулировали на основании анализа клинических проявлений, а также результатов исследования функционального состояния ПЖ (α-амилаза крови и мочи, Р-изоамилаза крови и мочи, дебиты уроамилазы, липаза крови, фекальная эластаза-1).

Все биохимические исследования проводили на анализаторе Vitalab Flexor-2000 (Нидерланды). Активность α-амилазы, Р-изоамилазы в крови, моче, дуоденальном содержимом исследовали на том же анализаторе с использованием наборов фирмы «Lachema» (Чехия). Активность липазы в крови и дуоденальном содержимом определяли на том же анализаторе с использованием наборов фирмы «Sentinell» (Италия). Содержание фекальной эластазы-1 изучали на иммуноферментном анализаторе Sanofi (Франция) с использованием наборов фирмы «Schebo» (Германия).

Учитывали также результаты сонографии и ультразвуковой гистографии ПЖ (ALOKA SSD-630, Япония).

ДНК-диагностику проводили в отделе молекулярно-генетических исследований ЦНИЛ ДонНМУ им. М. Горького. Анализу подвергали геномную ДНК для выявления мутаций (полиморфизмов), выделенную из лейкоцитов цельной крови с помощью реагента «ДНК-экспресс-кровь» производства НПФ «Литех» (Москва, Россия). В работе использованы диагностические тест-системы «SNP-экспресс»: мутация «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2), мутация ADH1B Arg47His (ADH2*1/ADH2*2), мутация ALDH2 Glu487Lys (ALDH2*2) с двумя парами аллельспецифичных праймеров, разработанные НПФ «Литех» (Москва, Россия). Анализ полиморфных локусов ДНК осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК с последующей электрофоретической детекцией. Реакцию проводили при следующих условиях: первичная денатурация при температуре 93 °С в течение 1 мин, после которой следовали 35 циклов, состоящих из денатурации - при температуре 93 °С в течение 10 с, отжига праймеров - при температуре 64 °С в течение 10 с, элонгации - при температуре 72 °С в течение 20 с. ПЦР проводили на амплификаторе Gene Amp PCR System 2400 («Applied Biosystems», США). Детекцию амплифицированных фрагментов проводили путем электрофореза в 3% агарозном геле, окрашенном в бромистом этидии. Визуализацию результатов проводили в ультрафиолетовом трансиллюминаторе TFX-20.M («Vilber Lourmat», Франция).

Оценку риска, частот генотипов, аллелей и доверительных интервалов выполняли с использованием Microsoft Exсel. Различия в частотах аллелей и генотипов между группами оценивали с помощью критерия &khgr;² и расчета отношения шансов (OШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Различия считали достоверными при р<0,05. Оценку степени различий по частоте аллелей, генотипов между обследуемыми группами проводили с помощью точного критерия Фишера (F). Для расчета ОШ с 95% ДИ и точного критерия Фишера применяли пакет статистических программ Statistica 6.0.

В табл. 1 представлена частота аллелей гена ADH1B.

Более существенным нам представляется анализ генотипов (табл. 2).

Аллель ALDH2*1 с наличием глютамина у больных ХАП встречался реже, чем у здоровых (табл. 3), т.е. больные реже были активными метаболизаторами ацетальдегида, чем здоровые.

При изучении распределения полиморфизмов Glu487Lys в гене ALDH2 (табл. 4) выявлено, что среди больных ХАП чаще встречаются гомозиготы Glu487Glu, т.е. активные метаболизаторы ацетальдегида, но частота такого генотипа была существенно ниже, чем у здоровых лиц.

Противоречивые результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH нашли свое объяснение при сопоставлении распространенности объединенных полиморфизмов этих генов (см. рисунок).

При анализе частоты аллелей «алкогольного цитохрома» CYP2E1 –1293G/C (c1/c2) оказалось, что у больных ХАП аллель С встречается достоверно чаще, чем у здоровых. Напротив, аллель G у больных ХАП выявлялся реже, чем в контроле (табл. 5).

При сопоставлении результатов генетических исследований с лабораторными и инструментальными данными выявлено, что наиболее тяжелые структурные изменения ПЖ (кальцификация, расширение главного протока ПЖ) развивались при сочетании генотипов ADH1B*47His/ALDH2*2. Таким образом, ХАП не только чаще развивался (см. рисунок), но и протекал более тяжело (табл. 7).

У больных ХАП имеются мутации генов, участвующих в метаболизме этанола. Результаты изучения частоты аллелей и генотипов генов ADH и ALDH, CYP2E1 противоречивы. Однако при изучении сочетаний генотипов ADH и ALDH выявлено, что у больных с генотипом ADH1B*47His и ALDH2*2 значительно повышен риск развития ХАП, и они составляют более 60% больных с алкогольным поражением ПЖ. При наличии такого сочетания ХАП протекает с более выраженными структурными и функциональными нарушениями ПЖ. У гомозигот CYP2E1 С/С имелся особенно высокий риск формирования ХАП.

Перспективы исследования состоят в увеличении числа обследованных больных и практически здоровых лиц и в поиске корреляций между клиническими, лабораторными, инструментальными показателями и результатами генотипирования. Результаты таких исследований позволят определить возможную стратегию профилактики ХАП.