Эрадикационная терапия (ЭТ) считается стандартом лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, что регламентировано национальными и международными рекомендациями [1, 2]. Еще недавно казалось, что схемы эрадикации H. pylori смогут надежно обеспечить такую же эффективность терапии, как лечение и других распространенных инфекций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К сожалению, данная задача окончательно не решена и аспекты оптимизации лечения заболеваний, ассоциированных с H. pylori, по-прежнему, являются полем активных исследований [3-5].

В связи с появлением на фармацевтическом рынке большого количества препаратов у медицинских работников появилась возможность выбора оптимальной терапии с точки зрения эффективности и фармакоэкономической оценки. Перспектива улучшения диагностического потенциала поликлиники в значительной степени позволила изменить подход к госпитализации больных и ведения их в амбулаторных условиях, что также положительно сказывается в итоге на конечных результатах лечения и позволяет принести большой экономический эффект.

В клинической фармакологии широко используется понятие «рациональное использование лекарств», которое включает 3 тесно связанных аспекта: клиническую эффективность, безопасность и экономическую эффективность лечения. Разработкой экономической эффективности лечения занимается фармакоэкономика - наука, целью которой является экономическая оценка эффективности использования ресурсов здравоохранения, направленных на фармакотерапию, другие медицинские и фармацевтические услуги [6, 7].

Экономический аспект лечения приобретает особое значение в условиях постоянного роста стоимости медицинской и фармацевтической помощи, поэтому врачу и больному важно знать диапазон вероятных затрат на лечение заболевания, включая лекарственную терапию. Не менее важным аспектом изучаемой проблемы является оправданность этих затрат и их соотношение между собой - стоимость того или иного препарата его эффективность от применения, оценка одновременно эффективности и стоимости альтернативных методов лечения. Наиболее простой метод, позволяющий изучить данный аспект лекарственной терапии, - расчет стоимости применения одной или нескольких медицинских технологий (или лекарственных средств) и их прямое сравнение. Анализ затраты-эффективность выражается через затраты на единицу эффекта. Этот подход особенно полезен для принятия решений в условиях ограниченного бюджета и особенно применим к амбулаторным условиям [8]. Наиболее эффективным является вмешательство с наименьшим коэффициентом затратной эффективности (Кeff).

Цель исследования - оценить фармакоэкономические показатели лечения пациентов с заболеваниями, ассоциированными с H. pylori при применении 6 схем ЭТ.

В исследование всего включены 231 пациент - лица, которым назначена антихеликобактерная терапия по протоколу (ITT - intention-to-treat), из них 229 - все пациенты, выполнившие требования протокола, т.е. закончившие назначенное лечение (PP - per protocol): 106 - с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), 2 - с язвенной болезнью желудка, 90 - с эрозивным гастритом и 31 - с неатрофическим гастритом. Все больные, получившие различные схемы антихеликобактерной терапии (АХБТ), проходили лечение в амбулаторных условиях, без отрыва от работы. Расчет стоимости лечения проводился только с учетом прямых затрат на медикаментозное обеспечение. При расчете прямых затрат на лечение учитывали стоимость лекарственных средств, поскольку очевидно, что в условиях российского здравоохранения именно разница в цене лекарств обусловит различия в общей стоимости лечения. Перед собой мы поставили две основные цели: уничтожение H. pylori и заживление эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК.

Пациенты амбулаторно получали одну из 6 схем ЭТ: ОАК, РДМА, РДКА, ЭДКА, последовательная терапия ОАКМ, модифицированная последовательная терапия ОАКМД (О - омепразол, А - амоксициллин, К - кларитромицин, Д - висмута-трикалия дицитрат, Р - рабепрозол, М - метронидазол, Э - эзомепразол).

Основной задачей текущего анализа является выбор варианта ЭТ с наименьшим Кeff - по сути, удельной стоимости в расчете на единицу эффекта Кeff рассчитывали для всех схем лечения путем отношения стоимости к эффективности лечения: Кeff = cost/eff (где cost - средние суммарные затраты, eff - эффективность, %) [8].

Прежде чем приступить к анализу, мы выполнили расчет стоимости одной таблетки (капсулы) лекарственного препарата, входящего в схему АХБТ (табл. 1), а затем - расчет стоимости каждой схемы АХБТ (табл. 2).

Наименее эффективной по частоте наступления эрадикации оказалась классическая тройная схема лечения (ОАК) - 71,8%, что может быть связано с ростом резистентности H. pylori к кларитромицину. Вместе с тем использование препарата висмута в качестве четвертого компонента в других схемах лечения позволяет повысить эффективность эрадикации до допустимого уровня - 80%, по-видимому, за счет эффекта висмута на преодоление резистентности H. pylori к кларитромицину и метронидазолу [9]. Для этого мы рассчитали коэффициент затратной эффективности и провели фармакоэкономический анализ методом затраты-эффективность для всех применяемых 6 схем АХБТ (рис. 1).

Фармакоэкономический анализ по этому параметру показал, что модифицированная последовательная терапия ОАКМД экономически более рентабельна, чем другие схемы, так как имела меньший Кeff - 14. Вместе с тем общепризнано, что в настоящее время в нашей стране использование метронидазола в трехкомпонентных схемах эрадикации без препаратов висмута недопустимо из-за высокой резистентности H. pylori к этому компоненту ЭТ. В данном случае использование препарата висмута позволяет, по-видимому, преодолеть резистентность H. pylori к метронидазолу. Рассматривая вопрос о возможном пре­одолении резистентности к метронидазолу за счет включения препарата висмута в другие схемы ЭТ, мы обнаружили, что данная ситуация действительно наблюдается. Так, схема РДМА позволяет преодолеть 80% барьер ЭТ - 82,4%, однако Кeff в данном случае составляет 21,5. Последовательная терапия ОАКМ также позволяет преодолеть 80% барьер ЭТ (84,8%) с Кeff 10,8, но, как уже отмечено ранее, включение препарата висмута позволяет добиться более значительного эффекта лечения и составляет 95,4%. Расчет общей стоимости и экономической эффективности схем лечения представлен в табл. 4.

Наиболее дорогой оказалась схема ЭДКА с наиболее затратной эффективностью и составила 36,9. Рассматривая все схемы, применяемые в наших исследованиях, следует отметить, что наиболее эффективной с наименьшим Кeff является схема РДКА: Кeff 29, эффект лечения 96,7% (рис. 2).

В случае принятия решения о выборе терапии необходимо руководствоваться одним из двух подходов: 1) наименьшей стоимостью - выбирается терапия ОАК - 10 (20 ед., 438,4 руб.); 2) наибольшей эффективностью - выбирается терапия РДАК - (29 ед., 2812 руб.).

В нашем исследовании для практикующего врача мы предлагаем выбор альтернативных схем лечения с точки зрения затраты-эффективность, сохраняя 3 основных тесно связанных между собой положений: клиническую эффективность, безопасность и экономическую эффективность лечения.

Обычно при принятии решения о выборе терапии проведение анализа стоимость-эффективность целесообразно, если есть возможность и необходимость выбирать между стоимостью терапии и величиной ее эффективности. В некоторых случаях такая возможность может полностью отсутствовать или быть нецелесообразной. Подобная ситуация может сложиться в условиях сильно ограниченного бюджета, что наблюдается очень часто. Это приводит к тому, что приходится использовать наиболее дешевую терапию, в то время как неограниченный бюджет позволяет выбирать лечение с наибольшей эффективностью. Сюда можно отнести случаи, когда эффективность терапии не может быть ниже определенного значения (ниже 80% эрадикации), поскольку это может привести к осложнениям, неэффективной эрадикации и в последующем назначению более дорогостоящего лечения.

Проводя последующий анализ стоимость-эффективность, мы обратили внимание на то, что 5 схем эрадикации содержат, на наш взгляд, наиболее важный компонент из предлагаемой нами терапии - препарат висмута. Этот препарат висмута не только уничтожает Н. pylori, но и восстанавливает нарушенные механизмы репаративной регенерации. Бактерицидное действие препарата висмута предотвращает первичную и развитие вторичной резистентности Н. рylori к антибиотикам. Бактерий, резистентных к препаратам висмута, не выявлено. Причинами возникновения приобретенной резистентности у H. pylori являются увеличение числа пациентов, принимающих неадекватную АХБТ, низкие дозы антибактериальных средств, короткие курсы лечения, неправильная комбинация препаратов в схеме, бесконтрольное использование антибактериальных средств в популяции по другим нозологиям. К основным путям профилактики и преодоления резистентности H. pylori относится использование адекватной терапии у больных, которые лечатся впервые «стандартными» схемами.

Применение препаратов висмута у пациентов с резистентными штаммами (четырехкомпонентная терапия), семейная терапия (ликвидация взаимообмена резистентными штаммами), изменение тактики лечения инфекции H. pylori с использованием комбинации антибиотиков и антибактериальных препаратов - пути повышения эффективности ЭТ.

Конечно, первым логическим шагом в случае неудачной первичной эрадикации было бы определение чувствительности H. pylori к антибиотикам. В соответствии с рекомендациями IV Маастрихтского соглашения выбор схемы ЭТ первого ряда должен определяться по уровню резистентности H. pylori к кларитромицину. В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину менее 15%, может использоваться стандартная трехкомпонентная терапия с кларитромицином [10]. К сожалению, даже в США и других развитых странах это тестирование пока широко не применяют [9]. Если же такая возможность имеется, тестирование на чувствительность, безусловно, следует проводить.

Возможной альтернативой сегодняшнего дня является классическая терапия (ингибитор протонного насоса - ИПН + амоксициллин + кларитромицин) плюс препарат висмута, позволяющая модифицировать первый ряд лечения и в последующем отказаться от проведения второго ряда лечения.

Результаты исследования свидетельствуют, что при применении четырехкомпонентной терапии у 21% пациентов не зарегистрировано побочных эффектов, у 51% больных они были в легкой форме, у 4% наблюдалось выраженное побочное действие, которое, тем не менее, не потребовало отмены лечения.

Не менее важны выбор ИПН, эффективное использование которых (выбор препарата, схема назначения) позволяет предотвратить деградацию антибиотиков в кислой среде желудка [11]. Одновременно в присутствии препарата висмута и антисекреторных препаратов замедляется всасывание антибиотиков, обеспечивая тем самым их депонирование в желудке и длительный антибактериальный эффект. В нашем случае рабепразол и эзомепразол являются оптимальными ИПН позволяющими на достаточном уровне оказывать мощное ингибирующие действие на секрецию соляной кислоты.

Таким образом, четырехкомпонентную терапию и модифицированную последовательную терапию с препаратами висмута можно считать наиболее эффективным методом лечения инфекции Н. pylori, вызванной различными штаммами Н. pylori, включая экономический аспект. Пациент должен осознавать, что инфекция Н. pylori повреждает слизистую оболочку желудка и/или ДПК. Эрадикация инфекции с использованием препарата висмута в схемах лечения ведет к заживлению эрозивно-язвенного дефекта и излечению от хеликобактериоза, как правило, за один курс терапии, экономя, таким образом, средства.

В России данная четырехкомпонентная схема в составе висмута трикалия дицитрата, ИПН, амоксициллина и кларитромицина рекомендована ведущими экспертами в качестве одного из вариантов терапии первого ряда при лечении хеликобактериоза [3]. Стоит добавить, что благодаря выраженным цитопротективным и противовоспалительным свойствам висмута [12] она показана не только при эрозивно-язвенных поражениях желудка и ДПК, но и при хроническом хеликобактерном гастрите, для купирования явлений воспаления и предотвращения прогрессирования атрофии. Заменит ли четырехкомпонентная терапия трехкомпонентную на основе ИПН как первичная схема лечения, неизвестно, поскольку контролируемых исследований этого вопроса пока недостаточно.

Четырехкомпонентная схема с препаратами висмута считается наиболее эффективным методом лечения хеликобактерной инфекции, вызванной различными штаммами Н. pylori, включая резистентные к кларитромицину и метронидазолу. К основным преимуществам четырехкомпонентной терапии следует отнести высокий процент эрадикации Н. pylori (до 98%) независимо от чувствительности бактерий к антибиотикам. Использование стандартной классической трехкомпонентной терапии (ОАК) сопровождается низкой эрадикационной эффективностью - 71,8%. При лечении больных с ассоциированными Н. pylori заболеваниями включение препарата висмута повышает клинико-экономическую эффективность ЭТ. Модифицированная последовательная терапия с препаратом висмута позволяет добиться преодоления резистентности к кларитромицину и метронидазолу с хорошим показателем затраты-эффективность.