АТ — антитела

ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия

ГКС — глюкокортикостероиды

ИЭ — инфекционный эндокардит

ЛГ — легочная гипертония

ПИН — потребители инъекционных наркотиков

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

СЛД — синдром легочной диссеминации

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ЭхоКГ — эхокардиография

SpO2 — насыщение кислородом гемоглобина периферической крови

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире проживает 33 млн человек с ВИЧ/СПИД [1]. Проблема ВИЧ-инфекции для России является не менее острой, чем для других стран мирового сообщества [2]. В настоящее время около 1% населения Российской Федерации в возрасте 15—50 лет инфицированы ВИЧ. Саратовская область занимает 27-е место в Российской Федерации по количеству ВИЧ-инфицированных, с тенденцией к ежегодному росту заболеваемости [3, 4].

Больные с ВИЧ/СПИД встречаются в практике работы врача многопрофильного стационара нередко, причем в отличие от амбулаторной практики преимущественно в поздней стадии заболевания, с выраженными клиническими проявлениями, обусловленными оппортунистическими инфекциями. Многообразие клинических проявлений ВИЧ/СПИД и сходство с различными заболеваниями приводит у таких больных к длительному сложному диагностическому процессу, ошибочным диагнозам [5]. Диагностическим и лечебным ошибкам способствует недостаточная ориентация врачей, чья профессиональная деятельность прямо не связана с инфекционной патологией и ВИЧ-медициной, в проявлениях этого заболевания. Полностью от ошибок или поздней диагностики не гарантируют и существующие нормативные положения об обязательном обследовании на ВИЧ по определенным клиническим и эпидемиологическим основаниям. К тому же пациенты могут не информировать медицинский персонал о наличии у себя ВИЧ-инфекции или сами находятся в неведении на этот счет (особенно лица, не относящиеся к категориям высокого риска заражения). В настоящей работе мы попытались проанализировать клинические проявления ВИЧ/СПИД под «масками» висцеральной патологии и диагностические трудности, возникающие при обследовании больных ВИЧ/СПИД, госпитализированных в различные специализированные отделения терапевтического стационара.

Цель исследования — изучение клинических проявлений и диагностических трудностей у пациентов с ВИЧ/СПИД в практике терапевтических отделений многопрофильного стационара, сопоставление выявленных нарушений с изменениями иммунного статуса, вирусной нагрузки.

В исследование включили 65 больных (38 мужчин, 27 женщин, в возрасте от 24 до 62 лет, в среднем 36,7±11,5 года) с диагнозом ВИЧ/СПИД, госпитализированных в отделения терапевтического профиля областной клинической больницы Саратова с различными диагнозами с 2007 по 2011 г. Половой путь инфицирования отмечен у 35 (54%) больных, 29 (44,5%) больных являлись потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). У 1 (1,5%) пациентки заражение связано с переливанием инфицированной донорской крови. У 36 (55%) больных диагноз установлен впервые при обследовании в стационаре на основании клинико-лабораторных проявлений, подозрительных в отношении ВИЧ/СПИД, 29 (45%) больных находились на диспансерном учете по поводу ВИЧ/СПИД в течение 1—11 лет, из них на момент обследования высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) получали 7 (24%).

Всем больным проведено стандартное клинико-инструментальное обследование в соответствии с предварительными диагнозами (общий и биохимический анализ крови, электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография грудной клетки и др.). Для определения антител (АТ) к ВИЧ использовали метод иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга. При исследовании иммунного статуса определяли количество лимфоцитов СD4^–, СD8^–, СD3^– в 1 мкл и отношение СD4/СD8 (методом моноклональных АТ). Оценивали вирусную нагрузку — количество копий РНК в 1 мл крови методом полимеразной цепной реакции (Amplicor HIV-1 Monitor Test 1.5).

При статистическом анализе данных использовали пакет программ Statistica 6.0 («StatSoft, Inc». США). При оценке частоты признака в группах применяли критерий χ². Данные представлены в виде средних значений и стандартного отклонения (M±σ) или в виде медианы с квартильным размахом — Ме (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для оценки связей изучаемых признаков использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена.

Распределение 65 госпитализированных больных ВИЧ/СПИД по соматическим отделениям ОКБ Саратова было следующим: в пульмонологическое отделение 34, в кардиологическое 13, в ревматологическое 10, в нефрологическое 5, в гастроэнтерологическое 3. Чаще всего больные ВИЧ/СПИД направлялись в пульмонологическое отделение по поводу пневмонии (n=19) или диссеминации неясного генеза (n=16). Пациентами кардиологического отделения оказывались преимущественно больные с инфекционным эндокардитом (ИЭ) на фоне ВИЧ/СПИД: 11 из 13 больных. Поводом к госпитализации в ревматологическое отделение послужил разнообразный по локализации и выраженности суставной синдром, иногда в сочетании с лихорадкой и кожными проявлениями. В гастроэнтерологическое отделение больные поступали с синдромом длительной диареи, вирусным поражением печени, анемией неясного генеза и/или похуданием (для обследования в отношении онкологического заболевания). У пациентов нефрологического отделения ведущими проявлениями были протеинурия различной выраженности (вплоть до нефротического синдрома), макрогематурия, азотемия.

У всех больных с синдромом легочной диссеминации (СЛД) отмечены прогрессирующая дыхательная недостаточность рестриктивного типа (жизненная емкость легких 48,5±10,6%), нарушения газообмена (насыщение кислородом гемоглобина периферической крови — SpO2 84,0±5,65%), легочная гипертония (ЛГ), оцениваемая по систолическому давлению в легочной артерии — СДЛА (40,8±13,4 мм рт.ст.), и скудная аускультативная симптоматика при значительных рентгенологических изменениях, особенно отчетливых при компьютерной томографии.

У 16 (25%) пациентов с ВИЧ/СПИД и СЛД по сравнению с 19 (29%) больными с инфильтративным поражением легких уровень клеточной иммуносупрессии оказался более выраженным (СD4 — 25 и 275 в 1 мкл соответственно; p<0,05; СD8 — 267 и 1382 в 1 мкл; р=0,12), а степень вирусной нагрузки — значимо выше (РНК 349 и 15 копий в 1 мл; p<0,05).

Этиологической диагностики оппортунистических инфекций (кроме туберкулеза) у пациентов пульмонологического отделения, к сожалению, не проводилось. Однако установление диагноза ВИЧ/СПИД и коррекция терапии (добавление триметоприма/сульфометоксазола и системных антимикотиков, исходя из высокой вероятности пневмоцистной пневмонии и грибковой инфекции) привела к существенной положительной динамике у 21 (60%) пациента. Умерли вследствие прогрессирующей дыхательной недостаточности 9 (26%) пациентов. Туберкулез диагностирован у 5 (14%) больных с последующим переводом в специализированный стационар.

СЛД у больных ВИЧ/СПИД может сочетаться с поражением других органов, в частности почек, создавая ложный «образ» системного заболевания.

Так, больная К., 54 года (рентгенограмма представлена на рис. 1), госпитализирована в ОКБ Саратова по поводу прогрессирующей одышки и макрогематурии. В течение 1 года наблюдались похудание, субфебрилитет, выпадение волос, слабость, около 1 мес назад появилась и прогрессировала одышка, тогда же присоединились фебрильная лихорадка и макрогематурия. В качестве диагностических предположений, учитывая наличие легочно-почечного синдрома, анализировали системную красную волчанку, синдром Гудпасчера, сепсис, однако соответствующие диагностические тесты оказались отрицательными, эффекта от антибиотиков и глюкокортикостероидов (ГКС) не отмечалось. При обследовании выявлены орофарингеальный кандидоз, генерализованная лимфаденопатия, анемия, лимфопения (6%), протеинурия (до 1 г/сут). Диагноз ВИЧ/СПИД подтвержден, СD4 15 в 1 мкл, копий РНК 35 тыс. в 1 мл. Положительная динамика (уменьшение одышки, нормализация температуры тела) отмечена только после добавления к терапии системных антимикотиков и бисептола.

Внутригрудная лимфоаденопатия послужила основанием для предположения неходжкинской лимфомы и саркоидоза в качестве предварительного диагноза соответственно еще у 2 пациентов пульмонологического отделения. При этом пациенту с предполагавшейся неходжкинской лимфомой по месту жительства проведены 3 сеанса полихимиотерапии, а появление на этом фоне одышки и диссеминации в легких расценено как экзогенный альвеолит лекарственного генеза.

Среди 13 кардиологических больных ВИЧ/СПИД у 11 (все мужчины, ПИН, средний возраст 34,5 года) диагностирован И.Э. Острое течение ИЭ отмечено у 6 больных, подострое — у 5. У 10 больных ИЭ развился на ранее интактных клапанах, у 1 — на фоне асимметричной гипертрофической кардиомиопатии. Преобладала правосторонняя локализация (10 из 11 больных: 9 с изолированным поражением трикуспидального клапана, 1 с сочетанным поражением трикуспидального и клапана легочной артерии). У 4 пациентов из 6 с положительной гемокультурой в качестве возбудителя идентифицирован Staphylococcus aureus. Все 11 пациентов инфицированы вирусами гепатитов В и С. В 8 (61,5%) случаях отмечалась положительная динамика на фоне антибактериальной терапии и хирургического лечения (1 больной). Летальный исход в течение года наступил у 3 (23%) пациентов, рецидивы ИЭ в течение этого времени — у 2 (15,5%). Среди причин смерти — тромбоэмболия легочной артерии, отек легких и тяжелая дыхательная недостаточность, обусловленная СЛД, ассоциированным с ВИЧ. Трудностей с выявлением ВИЧ-инфекции у больных ИЭ не возникло (обследование проведено по обязательным показаниям), но у всех на момент диагностики ИЭ имелась поздняя стадия ВИЧ/СПИД, у большинства — отсутствие врачебного наблюдения (лишь один получал ВААРТ к моменту развития ИЭ).

ЛГ, определяемая по уровню СДЛА, выявлена нами у всех пациентов, которым по различным клиническим основаниям проводилось ЭхоКГ (n=42). У 32 (76%) больных ЛГ соответствовала I степени — медиана СДЛА 39,10 мм рт.ст. (31,80; 47,60 мм рт.ст.), у 8 (19%) больных СДЛА превышало 50 мм рт.ст., а у 2 (5%) оказалось выше 100 мм рт.ст.

В кардиологическое отделение ОКБ госпитализированы 2 больных с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), клиническим основанием для которого явилась выраженная одышка в сочетании с высокой степенью ЛГ (СДЛА 100 и 120 мм рт.ст.); поражение легких при этом отсутствовало.

Пациентка Д., 43 года, поступила в ОКБ после длительного обследования в районной больнице с прогрессирующей одышкой, периодическим субфебрилитетом. В анамнезе отмечалась длительная фебрильная лихорадка волнообразного течения длительностью 10 мес, холецистэктомия с осложненным послеоперационным периодом и последующим нарастанием одышки, эпизодами гипотонии. Совокупность симптомов в сочетании с выявленной по данным ЭхоКГ ЛГ III степени (СДЛА 120 мм рт.ст.) наводила на мысль о рецидивирующей ТЭЛА, однако источник не обнаружен. На амбулаторном этапе также подозревался сепсис, чему противоречили длительное течение, отсутствие «входных ворот» и бактериемии. Выявлены также орофарингеальный кандидоз, значительные лейкопения (2,1·10⁹/л) и лимфопения (12%), а в динамике обращало внимание быстрое прогрессирование одышки и гипоксемии (SpO2 88—69%) без поражения легких. Сочетание симптомов послужило основанием для предположения ВИЧ/СПИД, что подтвердилось при обследовании. Назначение ВААРТ привело к нормализации температуры тела и улучшению гематологических показателей, однако неблагоприятный прогноз (летальный исход в течение 2 лет) во многом определялся степенью ЛГ.

Среди 65 обследованных пациентов у 10 (15,4%) имелись клинико-лабораторные проявления ревматических синдромов, маскирующих ВИЧ/СПИД. Отмечается преобладание женщин в группе больных с ревматическими проявлениями (70%) по сравнению с группой пациентов без таковых (36%; χ²=3,94; р<0,05). Клинические диагнозы, с которыми наблюдались пациенты до получения результата обследования на ВИЧ (от 2 до 6 мес), были следующими: синдром Гудпасчера 1, сакроилеит 1, реактивный артрит 1, системная склеродермия, синдром Шегрена 1, системная красная волчанка 5. Статистически значимых различий по вирусной нагрузке и выраженности клеточной иммуносупрессии у пациентов с ревматическими «масками» ВИЧ/СПИД по сравнению с больными без ревматических синдромов не отмечено (СD4 16 и 104 в 1 мкл; СD8 420 и 770 в 1 мкл; РНК 900 и 190 копий в 1 мл соответственно; р>0,05).

Мочевой синдром (незначительная протеинурия, микрогематурия) отмечен у 27 (41,5%) из 65 обследованных пациентов. Нефротический синдром (у 5 больных, или 7,6%), макрогематурия (у 1 больной, или 1,5%), прогрессирующая азотемия (у 1 больной, или 1,5%) послужили основанием для госпитализации больных ВИЧ/СПИД в нефрологическое отделение.

У мужчины 36 лет без видимых причин за год до госпитализации появилась тяжелая систолодиастолическая артериальная гипертония, за 3 мес — развернутый нефротический синдром, а непосредственно перед направлением в стационар — увеличение уровня креатинина в сыворотке крови в 3 раза выше нормы. В связи с диагностическим предположением о наличии быстропрогрессирующего гломерулонефрита назначены системные ГКС с последующим увеличением дозы из-за малой эффективности терапии. На фоне суточной протеинурии 4 г получены результаты обследования (АТ к ВИЧ и вирусам гепатита С и В). Инфекционистом назначена трехкомпонентная ВААРТ, которая привела к улучшению самочувствия, нормализации некоторых показателей (артериальное давление, азотемии, холестерина, альбуминов плазмы) и значительному уменьшению суточной протеинурии (рис. 2).

Поражения нервной системы представлены когнитивными нарушениями (26%), менингоэнцефалитом (3%). У всех 7 пациенток, обследованных в условиях стационара гинекологом, выявлены воспалительные процессы в органах малого таза (трихомонадный кольпит, эндометриоз, эрозии и лейкоплакия шейки матки).

Анализ клинической симптоматики всех обследованных пациентов (в том числе 36 с недиагностированным ранее ВИЧ/СПИД) показал, что практически во всех случаях наблюдалось сочетание симптомов, подозрительных в отношении ВИЧ-инфекции в стадии СПИД (рис. 3). Так, лихорадка различной выраженности и продолжительности (от 7 дней до 10 мес) служили и самым частым проявлением и основанием для обращения за медицинской помощью. В анамнезе у всех пациентов на протяжении нескольких лет отмечались рецидивирующие респираторные и носоглоточные инфекции с повторными курсами антибактериальной терапии. У всех выявлено снижение массы тела (10—30% от исходной массы тела в течение 1,5—2 лет). Частыми проявлениями были орофарингеальный кандидоз, гематологические изменения (анемия, лейко- и лимфопения), разнообразные поражений кожи (гнойничковая сыпь, рецидивирующая герпетическая инфекция, саркома Капоши, контагиозный моллюск и др.).

Результаты корреляционного анализа, представленные в таблице, свидетельствуют о взаимосвязи клинико-лабораторных симптомов (кожные проявления, спленомегалия, анемия, увеличение СОЭ и снижение массы тела) со степенью вирусной нагрузки и иммуносупрессии у больных ВИЧ/СПИД.

Основания, по которым пациенты с ранее недиагностированным ВИЧ/СПИД направляются в соматический стационар, отражают многообразие клинических проявлений заболевания, возможность поражения различных органов и систем, особенно в развернутой стадии болезни. Чаще у госпитализированных больных ВИЧ/СПИД наблюдалось поражение легких, традиционно являющихся мишенью для различных оппортунистических инфекций при иммунодефиците [1, 2, 6]. Если инфильтративное поражение легких при ВИЧ-инфекции чаще вызвано типичными возбудителями пневмоний, то СЛД возникает при выраженной опосредованной вирусами иммуносупрессии в поздних стадиях заболевания. Больные с СЛД отличались от пациентов с инфильтративным поражением легких не только тяжестью дыхательной недостаточности, но и большей выраженностью клеточной иммуносупрессии, что соответствует приведенным данным литературы.

Наши наблюдения подтверждают известные закономерности ИЭ у больных ВИЧ/СПИД, развивающегося у инъекционных наркоманов: преимущественно острое течение, трикуспидальную локализацию, стафилококковую этиологию, сочетание с хронической инфекцией вирусами гепатитов В и С [7, 8]. ИЭ на фоне ВИЧ/СПИД у этих пациентов не отличается принципиально по клиническому течению, однако характеризуется большей тяжестью поражения легких (диссеминированного характера), дыхательной недостаточностью, т. е. может служить примером ухудшения прогноза тяжелого инфекционного заболевания на фоне выраженной иммуносупрессии.

ЛГ характерна для ВИЧ/СПИД и обозначается в международной классификации как ассоциированная с ВИЧ. Ее происхождение связывают с этиологической ролью вируса герпеса 8-го типа, а морфологические изменения при ней идентичны таковым при первичной ЛГ [1]. В наших наблюдениях ЛГ выявлялась с высокой частотой, причем даже у тех пациентов, у которых она не могла быть объяснена тяжелым поражением легких или нарушениями внутрисердечной гемодинамики. В кардиологической практике у больных ВИЧ/СПИД возможны и другие варианты поражения сердечно-сосудистой системы, не отмеченные нами: тяжелые миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, перикардиты и др., — результат действия ВИЧ-инфекции, оппортунистических инфекций или осложнений ВААРТ [1, 2, 9].

Анализ ревматических симптомов у обследованных пациентов подтверждает данные литературы, свидетельствующие о значительной частоте ревматических «масок» ВИЧ/СПИД (от 9 до 70%) и разнообразии механизмов их развития [10—12]. Суставной синдром нередко является основанием для ошибочной диагностики ревматоидного артрита, недифференцированного артрита и т. д., а волчаночноподобные «маски» ВИЧ/СПИД — предмет не только диагностических ошибок, но и дискуссий о возможности или невозможности сочетания этих заболеваний [11, 13].

Нефрологические «маски» ВИЧ/СПИД могут быть обусловлены ассоциированной с ВИЧ нефропатией, морфологическую основу которой составляет фокально-сегментарный гломерулосклероз, а течение характеризуется резистентностью к терапии ГКС и положительной динамикой в ответ на назначение антиретровирусных препаратов [14, 15]. Неврологические нарушения не анализировались подробно в данной работе, однако не редкость у обследованных пациентов, что также подтверждает данные других авторов. Так, почти 70% ВИЧ-инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на всех стадиях заболевания [1, 2, 4, 16].

Разнообразие направительных диагнозов у пациентов с ВИЧ/СПИД отражает не только многоликость самого заболевания, но и в определенной степени недостаточную информированность врачей амбулаторного звена и стационара о проявлениях ВИЧ-инфекции, в том числе ее поздних стадий. В наших наблюдениях даже при наличии у пациентов классических СПИД-индикаторных состояний (кандидоз пищевода, рецидивирующий опоясывающий лишай, контагиозный моллюск), каждое из которых является основанием для соответствующего обследования [1, 2], предположение о ВИЧ/СПИД на амбулаторном этапе и при предыдущих стационарных обследованиях не возникало (иногда в течение нескольких лет).

Таким образом, клинические проявления ВИЧ/СПИД разнообразны и могут принимать «облик» любой патологии внутренних органов. Такое многообразие обусловлено различными оппортунистическими инфекциями и иммунологическими нарушениями. Более выраженные иммунологические нарушения и высокая вирусная нагрузка наблюдаются у больных ВИЧ/СПИД с диссеминированным поражением легких и ревматическими «масками», при снижении уровня СD4/СD8 увеличивается частота кожных проявлений ВИЧ/СПИД. Возможность существования заболевания под «маской» висцеральной патологии, а также взаимное отягощение любого из заболеваний и ВИЧ/СПИД должны учитываться в практике врача любой специальности, особенно в условиях стационара, где концентрируются тяжелые и сложные в диагностическом отношении больные. Недостаточная осведомленность в клинических проявлениях ВИЧ/СПИД приводит к диагностическим и тактическим ошибкам в ведении пациентов.