алло-ТГСК — трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

алло-ТКМ — трансплантация аллогенного костного мозга

БГЛ — хронический Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз

ГЛТЛ — гепатолиенальная Т-клеточная лимфома

ГНЦ — ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЗР — зрелые реаранжировки

ИГХИ — иммуногистохимическое исследования

ИФИ — иммунофенотипическое исследование

ИФН-α — интерферон-α

КМ — костный мозг

ЛУ — лимфатические узлы

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

МДС — миелодиспластический синдром

ОВ — общая выживаемость

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РР — ранние реаранжировки

СЭ — спленэктомия

ЩФ — щелочная фосфатаза

TCR — Т-клеточный рецептор

TCRB — цепь β Т-клеточного рецептора

TCRD — цепь δ Т-клеточного рецептора

TCRG — цепь γ Т-клеточного рецептора

NK/Т-клеточные лимфомы — группа лимфопролиферативных заболеваний, составляющая 10—15% всех неходжкинских лимфом [1]. За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза Т-клеточных лимфом, однако их диагностика представляет трудности. Прежде всего это связано с их редкостью и клинико-морфологическим разнообразием [2, 3]. Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома (ГЛТЛ) — лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением печени, селезенки и костного мозга (КМ) [4]. Первое описание ГЛТЛ опубликовано в 1990 г. J. Farcet и соавт. [5], где представлены клинико-морфологические особенности лимфопролиферативного процесса, протекающего с поражением печени, селезенки и К.М. Заболевание дебютировало с гепатоспленомегалии, тромбоцитопении. При морфологическом исследовании выявлены инфильтрация синусоид печени, селезенки и КМ Т-клетками CD3⁺/TCRγδ. Несмотря на лечение, наблюдалось быстропрогрессирующее течение лимфомы.

Термин «γδ-гепатолиенальная Т-клеточная лимфома» включен в качестве предварительной нозологической единицы в REAL-классификацию 1994 г. [6]. В последствии выявлен вариант αβ-заболевания, и в классификации ВОЗ от 2008 г. заболевание обозначено термином «гепатолиенальная Т-клеточная лимфома» [4].

Гепатолиенальная лимфома составляет лишь 1,4% среди зрелых NK/Т-клеточных лимфом [2]. Чаще заболевают молодые мужчины в возрасте около 40 лет [7]. Приблизительно в 10—20% случаев ГЛТЛ отмечается у больных с вторичным иммунодецифитным состоянием, связанным с трансплантацией солидных органов или гемопоэтических клеток, лечением других предшествовавших неоплазий, иммуносупрессивной терапией аутоиммунных заболеваний, перенесенной малярией [8—11].

Клиническая картина ГЛТЛ характеризуется гепатоспленомегалией, нарушением функции печени, анемией, тромбоцитопенией [12]. Преобладают жалобы на сильную слабость, лихорадку неправильного типа, ночную потливость, снижение массы тела, тяжесть или боли в левом и правом подреберьях. В гемограмме выявляются лейкопения, анемия, тромбоцитопения. В половине случаев обнаруживается повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При выраженном поражении печени может наблюдаться нарушение белково-синтетической функции. Развитие ГЛТЛ обычно не ассоциировано с реактивацией вирусной инфекции [7]. Вовлечение К.М. наблюдается у 2/3 пациентов, а лейкемизация опухолевого процесса обнаруживается в 1/3 случаев [13].

Диагноз ГЛТЛ устанавливают на основании исследования биоптата опухоли. Морфологическое исследование КМ выявляет опухолевую интерстициальную и/или интрасинусоидальную инфильтрацию атипичными лимфоидными клетками мелких, средних и крупных размеров с ядрами неправильной формы. В гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, опухолевые клетки не всегда хорошо различимы среди клеток миелоидной ткани, их позволяет выявить иммуногистохимическое окрашивание. Опухолевые клетки экспрессируют CD2, CD3, CD56, некоторые цитотоксические молекулы TIA-1, гранзим М, обычно не экспрессируют ни CD4, ни CD8, а также отсутствуют CD5, CD7, перфорин и гранзим В. Экспрессия NK-клеточных маркеров CD16 и CD56 на поверхности опухолевых клеток вариабельна. Морфологическое исследование селезенки и печени выявляет инфильтрацию опухолевыми клетками красной пульпы селезенки и синусоид печени [14—15].

В зависимости от типа Т-клеточного рецептора (TCR) выделяют два основных варианта ГЛТЛ: γδ и αβ. В случаях варианта γδ ГЛТЛ наряду с перестройками генов цепей δ и γ TCR (TCRD, TCRG) может обнаруживаться незавершенная или непродуктивная реаранжировка генов цепи β TCR (TCRB) [16, 17]. Несмотря на то что варианты γδ и αβ ГЛТЛ объединены в рамках одной нозологической единицы, они демонстрируют клинико-морфологические различия. Так, у молодых мужчин и пациентов с иммуносупрессией в анамнезе в 80% случаев диагностируется вариант γδ-заболевания. Опухолевые клетки при варианте γδ ГЛТЛ в большинстве случаев не экспрессируют антиген CD8, тогда как при варианте αβ он выявляется.

При цитогенетическом исследовании чаще наблюдаются аномалии 7-й хромосомы: изохромосома 7q или кольцевая 7-я хромосома, реже встречается трисомия 8-й хромосомы или потеря половых хромосом [18—20].

Клиническое течение ГЛТЛ в большинстве случаев агрессивное. Известно, что вариант γ ГЛТЛ характеризуется более агрессивным течением и крайне неблагоприятным прогнозом подобно другим Т-клеточным лимфомам γδ. Большинство пациентов умирают в течение 1 года, а 5-летняя общая выживаемость (ОВ) составляет лишь 7% [2].

Оптимальная тактика лечения больных с этим видом Т-клеточной лимфомы не разработана. Представленный в источниках литературы опыт по лечению ГЛТЛ крайне разнообразен, что обусловлено поиском наиболее эффективной комбинации противоопухолевых препаратов. Лечение с применением схем, содержащих антрациклины, малоэффективно, отмечаются кратковременность полных ремиссий, высокая частота ранних рецидивов. Кроме курсов, подобных СНОР, применялись платиносодержащие курсы, высокие дозы цитарабина, аналоги пурина (пентостатин), Hyper-CVAD/hdAra-C и hdМТХ [13, 21, 22]. Наилучшие результаты достигнуты при проведении консолидирующей трансплантации аллогенных гемопоэтических кроветворных клеток (алло-ТГСК) в первой полной ремиссии [7].

К факторам, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом, относят мужской пол, отсутствие полной ремиссии заболевания после индукционной химиотерапии (ХТ), наличие иммуносупрессивной терапии в анамнезе, а также отсутствие реаранжировок генов цепи γ TCR [7, 8].

Пациенты. Проведен ретроспективный анализ 18 пациентов (6 мужчин, 12 женщин) в возрасте от 24 до 76 лет, медиана 52 года с диагностированной ГЛТЛ в ФГБУ ГНЦ Минздрава России с 2005 по 2015 г. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Проанализированы клинические признаки, данные морфологического, иммунофенотипического и молекулярного исследований, а также эффективность индукционной терапии и общая выживаемость.

Методы диагностики. Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование. Для патоморфологической верификации ГЛТЛ выполняли гистологическое и иммуногистохимическое исследования (ИГХИ) с расширенной панелью моноклональных антител (CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD16, CD56, TCR (γ), TCR (bF1), Granzyme B, TIA-1, Ki-67).

Иммунофенотипическое исследование (ИФИ) образцов КМ, периферической крови и селезенки методом многоцветной проточной цитометрии проводили на восьмицветном проточном цитометре FACS Canto II («Becton Dickinson», США) или десятицветном проточном цитометре Navios («Beckman Coulter», США) c использованием реагентов производства фирм «Becton Dickinson», «BeckmanCoulter» и «Dako». Диагностические панели включали CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD16, CD19, CD45, CD56, CD57, TCRαb, TCRgd.

Оценку T-клеточной клональности проводили по реаранжировкам генов TCRD (Vδ-Dδ, Dδ-Dδ, Dδ-Jδ, Vδ-Jδ), TCRG (Vγ-Jγ) и TCRB (Vβ-Jβ, Dβ-Jβ). Для этого использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с мультиплексными системами праймеров BIOMED-2 [23] и последующий фрагментный анализ на секвенаторе ABI PRISM 3130 Genetic Analyzer («Applied Biosystems», CША). Флуоресценция амплификатов и их профиль (распределение по длинам) оценивали при помощи компьютерной программы GeneMapper v. 4.0 («Applied Biosystems», США).

Содержание иммуноглобулинов класса G, А, М, а также С-реактивного белка и β2-микроглобулина в сыворотке крови определяли методом кинетической нефелометрии (нефелометр Immage 800, «Beckman Coulter», США).

При стандартном цитогенетическом исследовании клетки КМ, периферической крови и селезенки культивировали в питательной среде RPMI 1640 с добавлением 20% эмбриональной телячьей сыворотки, глютамина и антибиотиков 24 ч без и 72 ч с добавлением фитогемагглютинина. G-дифференциальное окрашивание хромосом осуществляли с использованием краски Wright («Merck»). При возможности анализировали 20 метафаз. Кариотип описывали в соответствии с Международной номенклатурой хромосом человека ISCN, 2013 [24].

Эффективность противоопухолевого ответа определяли согласно международным критериям [25].

С лечебно-диагностической целью больным выполняли спленэктомию (СЭ) [26] и биопсию печени.

Анализ ОВ проведен по методу Каплана—Мейера. При расчете ОВ время отсчитывали от установки диагноза до летального исхода (или последней информации о больном). Различия при р<0,05 рассматривали как статистически значимые. Расчеты проводили с использованием лицензионного статистического пакета SAS 9.3 («SAS Institute Inc»., Cary, NC, США).

В нашем исследовании у 11 (61%) из 18 больных первоначально установлены ошибочные диагнозы: миелодиспластический синдром (МДС) — у 3, волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — у 3, хронический Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) — у 3, периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная — у 1. Большинство пациентов поступали в клиники ГНЦ в крайне тяжелом состоянии, обусловленном распространенным опухолевым процессом с выраженными В-симптомами, иммунными осложнениями и инфекционными заболеваниями.

В табл. 1 представлена клинико-лабораторная характеристика обследованных больных. В большинстве случаев они предъявляли жалобы на постоянные боли в левом подреберье, а в 14 случаях при ультразвуковом исследовании выявлены инфаркты селезенки.

У всех пациентов выявлена гепатоспленомегалия, размеры селезенки варьировали от 14 см до гигантских (25 см и более). Вовлечения периферических лимфатических узлов (ЛУ) не отмечено, а в 8 (44%) случаях выявлялось незначительное увеличение размеров регионарных ЛУ в воротах печени и селезенки.

При анализе сопутствующей патологии выявлено 2 случая ревматоидного артрита, для лечения которого длительно применялась иммуносупрессивная терапия метотрексатом, у 1 больного хронический вирусный гепатит С, у 6 желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Ни один пациент не являлся реципиентом солидных органов или гемопоэтических клеток.

Изменения гемограммы отмечались у всех больных: анемия (гемоглобин менее 120 г/л) у 15 (83%), лейкопения (количество лейкоцитов менее 4·10⁹/л) у 14 (78%), тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100·10⁹/л) у 13 (72%). В биохимическом анализе крови повышение активности ЛДГ обнаружено у 65% больных, щелочной фосфатазы (ЩФ) у 100%. Признаки внутрисосудистого гемолиза (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, ретикулоцитоз, выявление антиэритроцитарных антител) наблюдались у 14 из 18 пациентов. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции выявлена в 10 (59%) из 18 случаев, ретикулоцитоз в 9 (90%) из 10, прямая проба Кумбса выполнена в 8 случаях, в 2 получен положительный результат.

Во всех случаях выполнено цитологическое исследование пунктата КМ и мазков периферической крови. В половине случаев опухолевые лимфоциты были крупнее обычных, около 16—18 мкм, с округлым или плеоморфным ядром, омоложенной структурой хроматина, содержащим одну или несколько нуклеол, с неровным краем базофильной цитоплазмы (рис. 1). Ни в одном случае не обнаружено лимфоцитов с крупными азурофильными гранулами, характерными для хронического Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов, в ряде случаев в лимфоидных клетках выявляли мелкую азурофильную зернистость.

Гистологическое исследование трепанобиоптата КМ проведено всем больным, специфическое поражение КМ выявлено только в 14 (78%) случаях (рис. 2, а, б).

СЭ и биопсию печени выполнили у 17 из 18 пациентов. Гистологическое исследование биоптатов селезенки позволило выявить стертость архитектоники строения за счет лимфоидной инфильтрации красной пульпы, множественные крупноочаговые разрастания опухолевых клеток средних и крупных размеров с ядрами округло-овальной или неправильной формы. При гистологическом исследовании биоптатов печени в синусоидных капиллярах выявлялась лимфоидноклеточная инфильтрация (рис. 2, в, г).

ИГХИ с применением расширенной панели моноклональных антител позволило верифицировать иммунофенотип и вариант TCR опухолевых клеток. Данные ИГХИ представлены в табл. 2.

Во всех случаях наблюдалась экспрессия маркера CD3ε, экспрессия других кластеров дифференцировки варьировала. У 3 больных отмечена экспрессия CD4, в 6 случаях опухолевые клетки демонстрировали CD8-позитивный иммунофенотип, в остальных 9 случаях экспрессия маркеров CD4, CD8 не наблюдалась. Определение варианта ГЛТЛ проведено в 12 случаях, у 8 (67%) больных выявлен вариант αβ ГЛТЛ, у 4 (33%) — γδ. Экспрессия Ki67 варьировала от 5 до 30%.

ИФИ клеток КМ, периферической крови, селезенки методом проточной цитометрии выполнено у 14 из 18 пациентов. Основными показаниями к проведению проточной цитометрии служили верификация распространенности процесса и иммунофенотипическая характеристика опухолевых клеток. При исследовании экспрессии маркеров CD2, CD5, CD7 наблюдалась ее гетерогенность. В 2 случаях наряду с популяцией CD4^–/CD8⁺ опухолевых клеток выявлен клон с коэкспрессией CD4/CD8, составляющий 17 и 25% от общего числа Т-лимфоцитов. Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови проведено у 5 пациентов, в 4 случаях верифицирована лейкемизация опухолевого процесса.

Определение T-клеточной клональности методом ПЦР проведено у 16 из 18 пациентов. Моноклональность Т-лимфоцитов по реаранжировкам генов цепей TCR выявлена во всех 16 исследованных случаях (табл. 3).

Молекулярное исследование реаранжировок генов TCRG проведено в 14 образцах периферической крови больных ГЛТЛ, в 10 (71%) случаях выявлена моноклональная картина, свидетельствующая о персистенции опухолевого клона в периферической крови, т. е. лейкемизации. Клональные реаранжировки генов TCRD выявлены у 7 из 16 обследованных пациентов (у 6 в селезенке и у 1 в КМ). У 3 пациентов обнаружены отличия клональных продуктов генов TCRB в селезенке и КМ, что демонстрирует наличие нескольких опухолевых клонов у данных пациентов. В 3 из 4 случаев выявлены молекулярные маркеры вовлечения КМ в отсутствие морфологических признаков.

Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови у 11 (61%) больных выявило увеличение количества иммуноглобулинов хотя бы одного класса: IgG (норма 95—235 МЕ/мл) в 6 (33%), IgА (норма 55—250 МЕ/мл) в 9 (50%), IgM (норма 55—250 МЕ/мл) в 2 (11%) случаях. Данные иммунохимического анализа представлены в табл. 1. Увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов отмечено у 6 (60%) из 10 пациентов, а у 7 из 8 пациентов — увеличение концентрации β2-микроглобулина, у 7 (70%) из 10 пациентов — С-реактивного белка.

Стандартное цитогенетическое исследование клеток КМ, периферической крови и селезенки выполнено у 13 из 18 больных, данные представлены в табл. 4.

Нарушений кариотипа не выявлено в 9 случаях, в одном случае не обнаружено делящихся клеток. В 3 случаях выявлены клональные хромосомные аберрации: у одного больного в клетках КМ обнаружена трисомия 21-й хромосомы; у второго больного в клетках крови выявлена t (6;15)(q21;q24—25), а в клетках селезенки та же транслокация в основном клоне и трисомия 8-й хромосомы в субклоне; в третьем случае в клетках селезенки наблюдались два клона с дериватом 19-й хромосомы и дополнительной маркерной хромосомой, в одной метафазе обнаружена другая дополнительная маркерная хромосома.

Лечение. Больным в исследуемой группе проведено лечение по различным протоколам, данные представлены в табл. 5.

У 13 из 18 пациентов до начала ХТ выполнена С.Э. Операцию проводили с целью уменьшения опухолевой массы, купирования иммунных нарушений, коррекции цитопении и уточнения диагноза. Масса удаленных селезенок составила в среднем 1950 (700—4500) г. В послеоперационном периоде у всех больных отмечалось восстановление показателей периферической крови. В некоторых случаях наблюдался аспленический тромбоцитоз до 1500·10⁹/л. В 4 случаях СЭ проведена с диагностической целью после неэффективного цитостатического лечения по поводу ошибочно установленных других видов гемобластозов. Следует отметить, что один из этих 4 пациентов получал лечение от предполагаемого волосатоклеточного лейкоза интерфероном-α (ИФН-α) и кладрибином в течение 10 лет до верификации диагноза варианта αβ ГЛТЛ.

В одном случае СЭ не проводилась, диагноз варианта αβ ГЛТЛ верифицирован по биоптату К.М. Принимая во внимание тяжесть состояния больной, обусловленную выраженными В-симптомами, гепатоспленомегалией, анемией до 70 г/л, лейкопенией менее 1·10⁹/л, пожилой возраст — 76 лет, высокий риск развития пневмонии в раннем послеоперационном периоде, операцию отложили и назначили лечение ИФН-α в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю. В результате лечения состояние больной постепенно улучшалось. При обследовании через 12 мес постоянной терапии ИФН-α отмечены нормализация размеров селезенки, регрессия лимфоидной инфильтрации в биоптате КМ, восстановление количества лейкоцитов, гемоглобина. Методом ПЦР с последующим проведением капиллярного электрофореза, Т-клеточной клональности по реаранжировкам генов TCRG в образцах крови и КМ не выявлено. Несмотря на достижение клинико-гематологической ремиссии, пациентка продолжает лечение ИФН-α, срок наблюдения на момент написания статьи составляет 15 мес.

Шести пациентам с вариантами αβ и γδ ГЛТЛ проведена короткоимпульсная ХТ: СНОР (циклофосфамид, винкристин, преднизолон, адриамицин), А-СНОР (СНОР с алемтузумабом), СОР (циклофосфамид, винкристин, преднизолон), HyperCVAD (циклофосфамид, винкристин, адриамицин, дексаметазон)/hdAra-C (высокие дозы цитарабина) и hdMTX (высокие дозы метотрексата). Однако ни в одном случае не получено клинико-гематологической ремиссии заболевания. Трем пациентам 44, 55, 65 лет назначена терапия по программам ОЛЛ, 2009 [27] и GMALL [28]. Эти химиотерапевтические режимы, успешно применяемые для лечения острых лимфобластных лейкозов, предполагают длительное неинтенсивное цитостатическое воздействие. У пациентки 44 лет с вариантом αβ ГЛТЛ в результате терапии по программе GMALL получена клинико-гематологическая ремиссия заболевания. С консолидирующей целью проведена высокодозная ХТ по программе ВЕАМ с трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток. Однако через 2 мес появилась и стала прогрессировать цитопения, при молекулярном исследовании выявлены наблюдаемые в дебюте заболевания клональные реаранжировки генов TCRG и TCRB. Пациентке проведена трансплантация аллогенного КМ (алло-ТКМ) от родственного донора, в результате чего достигнута полная ремиссия заболевания. На момент написания статьи продолжительность наблюдения после алло-ТКМ составляет 12 мес, признаков рецидива заболевания нет. Пациент 55 лет с не уточненным вариантом ГЛТЛ, получавший терапию по программе ОЛЛ, 2009, умер от инфекционных осложнений вне прогрессирования лимфомы. У пациента 65 лет с вариантом γδ ГЛТЛ получена полная ремиссия в результате проведения 6 поддерживающих курсов по протоколу ОЛЛ, 2009. После завершения лечения в биоптате КМ наблюдалась регрессия опухолевой инфильтрации КМ, при молекулярном исследовании образцов КМ не выявлялись наблюдаемые ранее клональные реаранжировки генов TCRG. Продолжительность ремиссии составила 8 мес, впоследствии развился генерализованный рецидив с гепатомегалией, тромбоцитопенией и лейкемизацией опухолевого процесса. Учитывая возраст пациента, наличие сопутствующего заболевания сердца, сахарного диабета, назначили длительную терапию малыми дозами цитостатических препаратов, позволившую добиться стабилизации заболевания и продлить жизнь на 13 мес.

Длительная терапия малыми дозами цитостатических препаратов предполагает применение меркаптопурина 50 мг ежедневно, циклофосфамида 50 мг ежедневно, метотрексата 50 мг еженедельно в качестве моно- или комбинированной терапии. Длительная терапия малыми дозами цитостатических препаратов применена у 7 больных с вариантами αβ и с γδ ГЛТЛ и эффективна как в качестве индукционного лечения, так и при прогрессировании ГЛТЛ после короткоимпульсной терапии. Например, длительная терапия циклофосфамидом 50 мг ежедневно успешно проводилась пациентке 51 года с вариантом γδ ГЛТЛ и позволила достигнуть частичной ремиссии продолжительностью 22 мес. Однако полной эрадикации опухолевого клона на фоне длительной терапии малыми дозами цитостатических препаратов не достигнуто ни в одном случае. Необходимо отметить меньшее число инфекционных и токсических осложнений длительной терапии малыми дозами цитостатических препаратов, чем короткоимпульсной интенсивной терапии.

При анализе ОВ учтены данные только 17 больных, не учтены данные 1 больного в связи с отсутствием дальнейшего контакта. Трехлетняя О.В. для исследуемой группы больных ГЛТЛ составила 12% (10%), медиана продолжительности жизни — 26 мес (медиана периода наблюдения 18 мес), для вариантов γδ и αβ ГЛТЛ двухлетняя ОВ составила 25% (17%) и 70% (15%) соответственно. Различие О.В. вариантов ГЛТЛ не достигало статистической значимости, возможно, в силу недостаточного размера выборки (рис. 3).

Таким образом, короткоимпульсная ХТ по программам СНОР, А-СНОР, СОР, HyperCVAD/hdAra-C и hdMTX показывает низкую эффективность при лечении ГЛТЛ. Длительная терапия ИФН-α и малыми дозами цитостатических препаратов, обеспечивающая постоянное противоопухолевое воздействие, показывает свое преимущество перед короткоимпульсной интенсивной терапией и позволяет добиться улучшения общего состояния, регрессии клинических симптомов, нормализации лабораторных показателей и может быть применена в качестве индукционной терапии у больных ГЛТЛ. Однако достижения продолжительной полной ремиссии при длительной терапии ИФН-α и малыми дозами цитостатических препаратов не отмечено. Пациентам молодого возраста при достижении первой клинико-гематологической ремиссии заболевания при наличии сиблинга и в отсутствие тяжелой соматической патологии показана алло-ТКМ.

В данной работе обобщен десятилетний опыт по диагностике и лечению больных ГЛТЛ в ФГБУ ГГЦ Минздрава России. Несмотря на то что ГЛТЛ отграничена как самостоятельная нозологическая единица более 20 лет назад, диагностика до сих пор представляет трудности, а оптимальная терапия не разработана. Большинство больных поступали с различными направительными диагнозами, что обусловлено наличием у больных ГЛТЛ неспецифичных клинических симптомов и лабораторных признаков, наблюдающихся при других гематологических заболеваниях и реактивных состояниях. В процессе обследования и верификации диагноза ГЛТЛ проводилась дифференциальная диагностика с хроническим Т-клеточным лейкозом из больших гранулярных лимфоцитов [29], миелодиспластическим синдромом, волосатоклеточным лейкозом [30], В-клеточной лимфомой селезенки [31, 32]. При установлении линейной принадлежности опухолевых клеток дифференциальная диагностика с МДС, ВКЛ, В-клеточными лимфомами селезенки не представляла особых трудностей. Наиболее сложно разграничить хронический Т-клеточный лейкоз из БГЛ и позитивные по CD8 варианты ГЛТЛ. Ранее ряд исследователей относил позитивные по CD8 случаи ГЛТЛ к хроническому Т-клеточному лейкозу из БГЛ, но отмечали отсутствие крупных азурофильных гранул в опухолевых клетках, большие размеры селезенки, более агрессивное клиническое течение [29]. В зарубежной литературе представлены описания случаев Т-клеточной лимфомы, занимающей по своим клинико-морфологическим характеристикам промежуточное положение между хроническим Т-клеточным лейкозом из БГЛ и ГЛТЛ. Заболевание манифестировало с В-симптомов, выраженной гепатоспленомегалии, лейкемизации опухолевого процесса. Авторами отмечена низкая эффективность цитостатического лечения [33].

Некоторые случаи позитивной по CD8 ГЛТЛ необходимо дифференцировать от реактивного лимфоцитоза, наблюдающегося при активной вирусной инфекции, в частности при реактивации эндогенных герпесвирусов. Комплексное клиническое обследование, включающее тестирование на расширенный спектр вирусных маркеров, позволяет в этих случаях провести дифференциальную диагностику между опухолевым и реактивным процессами либо констатировать их сочетание [34]. Ассоциация ГЛГЛ с реактивацией вирусной инфекции наблюдается редко, в литературе описаны единичные случаи выявления реактивации вирусной инфекции в дебюте ГЛТЛ преимущественно у больных с иммуносупрессией в анамнезе [35].

В большинстве представленных нами случаев ГЛТЛ мы наблюдали иммунофенотип CD3⁺CD4^–CD8^– опухолевых клеток, в 3 случаях выявлены опухолевые клоны CD3⁺CD4⁺CD8^–, а в 6 случаях — CD3⁺CD4^–CD8⁺. По представленным клинико-морфологическим данным 15 больных ГЛТЛ из MD Anderson Cancer Center у 3 наблюдалась экспрессия антигена CD4, а у 2 иммунофенотип CD4⁺CD8⁺ опухолевых клеток [7]. Представленные нами иммунофенотипические характеристики ГЛТЛ свидетельствуют о гетерогенности этой Т-клеточной лимфомы.

Считается, что ГЛТЛ характеризуется агрессивным клиническим течением, однако при ИГХИ биоптатов селезенки уровень Ki-67, отражающий пролиферативный потенциал, варьировал от 5 до 30%. Следует отметить выявления у 6 больных ЖКБ. По всей вероятности это тенденция, а не случайное совпадение: у этих 6 пациентов выявлены признаки внутрисосудистого гемолиза с гипербилирубинемией за счет непрямой фракции. Мы полагаем, что развитие ЖКБ является следствием длительно персистирующего гемолиза. Учитывая изложенное, низкий лимфопролиферативный потенциал, сопутствующую ЖКБ, значительные размеры селезенки, можно предположить, что некоторые случаи ГЛТЛ имеют индолентное течение. Клиническая симптоматика появляется при накоплении большой опухолевой массы, прогрессировании явлений гиперспленизма, появления иммунных нарушений, сопровождающихся гемолитической анемией.

ПЦР-диагностика клональных реаранжировок генов TCRD является важным маркером при диагностике ГЛТЛ, так как определяет степень зрелости опухолевых клеток. При созревании Т-лимфоцита в норме реаранжировки генов цепей TCR проходят последовательно: сначала перестраивается локус генов TCRD, затем проходят реаранжировки генов TCRG и неполные реаранжировки генов TCRB (Dβ—Jβ), а уже несколько позже происходят полные реаранжировки генов TCRB (Vβ—Jβ) и реаранжировки генов локуса α TCR (Vα—Jα) [23]. Так как гены TCRD располагаются внутри локуса α TCR, то они вырезаются при реаранжировках генов цепи α TCR. Спектр наблюдаемых при лимфомах клональных реаранжировок можно разделить на ранние (РР), свойственные γδ Т-клеточным лимфомам и более зрелые (ЗР), характерные для αβ Т-клеточных лимфом. Если в опухоли обнаруживают клональные продукты локусов TCRD, TCRG, неполные Dβ—Jβ реаранжировки, и отсутствуют полные Vβ—Jβ реаранжировки генов TCRB, то это свидетельствует о раннем характере реаранжировок. Среди обследованных 16 пациентов у 9 обнаружен ранний спектр реаранжировок (либо имелась клональная реаранжировка генов TCRD, либо отсутствовала полная реаранжировка генов TCRB) (см. табл. 3). По данным ИГХИ и ИФИ вариант γδ ГЛТЛ подтвержден у 4, а вариант αβ — у 8 больных. Однако в 3 случаях (больные № 3, 8, 18) наблюдали несоответствие данных иммунофенотипирования и молекулярных методов, т. е. при ИГХИ диагностирован вариант αβ опухоли в селезенке, а молекулярное исследование выявило ранние реаранжировки. Возможно, минорный клон клеток γδ не определяется при ИГХИ на фоне большого количества лимфоцитов αβ. Гены TCRD расположены в одном локусе с генами цепи α TCR. В процессе созревания лимфоцитов происходит вырезание генов цепи δ и T-лимфоциты αβ не несут перестроек генов TCRD. Поэтому с помощью молекулярного метода мы с высокой чувствительностью (10^–3, т. е. 1 клональная Т-клетка γδ на 1000 Т-лимфоцитов αβ) можем обнаружить даже минорный Т-клеточный клон γδ (см. табл. 3).

Молекулярное исследование реаранжировок генов TCRD, TCRG и TCRB является важным звеном в диагностике ГЛТЛ, оно позволяет верифицировать вариант заболевания, распространенность опухолевого процесса, а также осуществлять оценку минимальной резидуальной болезни во время лечения.

Необходимость ИФИ клеток КМ, периферической крови, селезенки с помощью проточной цитометрии не вызывает сомнений. Оно позволяет комплексно исследовать иммунофенотипические особенности опухолевого клона, верифицировать вовлечение КМ, выявлять лейкемизацию опухолевого процесса.

ГЛТЛ — гетерогенная группа заболеваний, обусловливающая необходимость комплексного обследования для дифференциальной диагностики с другими гематологическими заболеваниями и реактивными состояниями, протекающими со сходными клинико-лабораторными симптомами.

В соответствии с собственным опытом и данными зарубежных коллег нам представляется целесообразным проводить до начала противоопухолевого воздействия лечебно-диагностическую СЭ, позволяющую уменьшить объем опухолевой массы, восстановить показатели гемограммы, купировать иммунные нарушения и улучшить соматический статус больного. В качестве индукционной терапии может быть применена длительная терапия ИФН-α, малыми дозами цитостатических препаратов. Молодым пациентам, достигшим первой полной ремиссии в отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, должна быть рекомендована высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток, а при наличии сиблинга — алло-ТГСК.

Конфликт интересов отсутствует.