БРВ — безрецидивная выживаемость

ВРР — вероятность развития рецидивов

КМ — костный мозг

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

МРБ — минимальная резидуальная болезнь

ОВ — общая выживаемость

ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз

ПР — полная ремиссия

РЦ — региональный центр

ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ФР — фактор риска

ФЦ — федеральный центр

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) у взрослых — редкое заболевание. В Российской Федерации за 2014 г. зарегистрировано лишь 942 больных в возрасте старше 15 лет, при этом число заболевших детей в возрасте от 0 до 15 лет сопоставимо — 789 [1]. При своей редкости это заболевание относится к одним из наиболее курабельных среди острых лейкозов. Так, по результатам Российского многоцентрового исследования ОЛЛ-2009, 5-летняя общая выживаемость (ОВ) всех больных ОЛЛ, включенных в исследование, составила 59%, безрецидивная выживаемость (БРВ) — 65%. Эти показатели различаются у больных с В-лимфобластными ОЛЛ и Т-лимфобластными ОЛЛ: ОВ 53,3 и 67,5% (р=0,1), БРВ 56 и 79% (р=0,005) соответственно. Долгосрочные результаты лечения Т-лим-фобластных лейкозов значительно лучше, чем В-кле-точных, при этом для Т-ОЛЛ не выделено ни одного из общепринятых факторов риска — ФР (возраст, иммунологический вариант Т-ОЛЛ, достижение полной ремиссии после первой фазы индукционной терапии, активность лактатдегидрогеназы — ЛДГ, наличие хромосомных аномалий, лейкоцитоз выше 100·10⁹/л). Для острых В-лимфобластных лейкозов в многофакторном анализе многие из общепринятых ФР (возраст старше 30 лет, лейкоцитоз 30·10⁹/л и более, активность ЛДГ более 750 МЕ, обнаружение t (4;11)) оказались прогностически значимыми в плане влияния на ОВ, БРВ и вероятность развития рецидивов (ВРР) [2]. Следует отметить, что многие выводы российского исследования, основанного на неинтенсивном, но постоянном химиотерапевтическом воздействии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) для Т-ОЛЛ в качестве этапа поздней консолидации и малым числом аллогенных ТГСК, не вполне соответствуют таковым международных исследований. Мы полагаем, что основной причиной этого являются иные принципы, заложенные в программы терапии, поскольку современные успехи в лечении взрослых больных ОЛЛ зарубежные исследователи ассоциируют, наоборот, с увеличением агрессивности протоколов по принципу педиатрических и высокой долей аллогенных ТГСК (до 50% всех больных).

Целью настоящей публикации являются анализ результатов лечения острых В-лимфобластных лейкозов у взрослых больных, включенных в Российское многоцентровое исследование ОЛЛ-2009, и оценка воспроизводимости протокола в региональных гематологических центрах.

С 1 апреля 2009 г. по декабрь 2016 г. в исследование включили 329 больных Ph-негативным ОЛЛ в возрасте от 15 до 55 лет (медиана 28 лет). Среди них было 147 женщин и 182 мужчины. Исследование ОЛЛ-2009 зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov под номером NCT01193933.

Иммунофенотипирование выполнено 323 больным. У 6 больных фенотип неизвестен. У 4 (1,2%) больных установлен бифенотипический вариант заболевания, у 125 (38,7%) — Т-кле-точный вариант ОЛЛ. В-клеточный вариант ОЛЛ диагностирован у 194 (59,1%) больных, из них у 54 — ранний пре-В-ОЛЛ, у 101 common-пре-В-ОЛЛ, у 39 пре-В-ОЛЛ. Медиана возраста больных В-клеточным ОЛЛ составила 27 лет (15—54); мужчин — 95, женщин — 99; инициальный лейкоцитоз — 9,4 (0,4—899,0) ·10⁹/л, ЛДГ — 901 (31—13 059) МЕ, исходное поражение ЦНС зарегистрировано у 17 (8,7%) больных, поражение средостения — у 3 (1,5%), спленомегалия — у 111 (57,2%).

Цитогенетическое исследование выполнено 143 больным В-ОЛЛ, из которых у 11 не получены митозы, у 19 не приведено заключение о кариотипе, т. е. результаты стандартного цитогенетического анализа известны у 113 (60,4%) больных. Нормальный кариотип опухолевых клеток определен у 49 (54,5%) из них. Транслокация t (4;11) выявлялась у 9 (5,4%) больных с В-ОЛЛ, t (1;19) — у 2 (1,2%). Другие аномалии кариотипа обнаружены у 53 (46,9%) больных В-клеточным ОЛЛ.

У 36 больных выполнен молекулярный анализ внутригенных делеций IKZF1 методом мультиплексной флюоресцентной полимеразной цепной реакции, специфичной к «горячим точкам» внутригенных делеций. ДНК выделена из лейкемических клеток замороженных образцов костного мозга (КМ).

Аутологичная ТГСК выполнена одному больному с В-лим-фобластной лимфомой, и ему продолжают поддерживающую терапию. Аллогенная ТГСК выполнена лишь 13 (7,5%) из 174 больных, переживших индукционную фазу.

Эффективность лечения и долгосрочные результаты проанализированы в феврале 2017 г. у 194 больных В-клеточным ОЛЛ, у кого в базе данных имелась информация о ключевых исходах (достижение полной ремиссии, смерть, рецидив, отказ от лечения), а также зафиксированы основные этапы протокола (переход на программы лечения резистентных форм ОЛЛ, выполнение трансплантации аллогенного или аутологичного КМ). Эффективность лечения оценивали по частоте достижения полных ремиссий (ПР), ранней летальности (смерть в период двух индукционных этапов); частоте рефрактерных форм (недостижение ПР после двух фаз индукции) и смертей в ремиссии. Смерть, зарегистрированная во время второй фазы индукции, у больных в ПР после первой фазы считали смертью в консолидации.

При анализе долгосрочных результатов оценивали ОВ и БРВ для всех больных, включенных в исследование, и которым начата химиотерапия. Больных, зарегистрированных в исследовании, но у которых не отмечены ключевые исходы, в анализ эффективности не включали (n=1). При расчете ОВ время жизни отсчитывали от первого дня терапии до даты смерти от любых причин; использовали данные всех больных, включенных в исследование. БРВ оценивали только для больных, у которых получена ПР, и длительность до исхода рассчитывали от даты достижения ремиссии до даты рецидива или смерти от любых причин. Точкой цензурирования считали дату последнего контакта с больным. Больные, отказавшиеся от лечения (n=9), цензурированы на момент отказа. Больные, которым выполнена трансплантация аллогенного или аутологичного КМ, входили в общий анализ, и их не цензурировали на момент выполнения процедуры. При оценке вероятности развития рецидива смерть в ПР считали цензурированием.

В анализ факторов, влияющих на ОВ/БРВ и ВРР при применении протокола ОЛЛ-2009, включены все общепринятые факторы неблагоприятного прогноза для больных В-ОЛЛ: возраст 30 лет и старше, лейкоцитоз 30·10⁹/л и более, фенотип В-I, повышение активности ЛДГ более чем в 2 раза относительно верхней границы нормы, наличие транслокации t (4;11), позднее достижение ПР (после второй фазы), объединенный параметр — группа высокого риска, наличие исходного поражения ЦНС [3]. Кроме того, в анализ включили следующие параметры: нормальный кариотип по сравнению с наличием любых аномалий, кроме t (4;11), лечения в федеральном по сравнению с лечением в региональном гематологическом центре.

Статистический анализ проводили с помощью пакета SAS 9.3. При сравнении оценок выживаемости в группах использован логранговый тест. Пороговый уровень статистической значимости выбран равным 0,05.

Медиана наблюдения за живыми больными В-ОЛЛ, включенными в исследование, составила 37 (0,2—99) мес.

В течение всего времени выполнения исследования ОЛЛ-2009 активность многих центров по включению больных была крайне невысокой. В целом в исследование ОЛЛ-2009 больных В-лимфобластным ОЛЛ включены из 3 федеральных центров 85, из 26 региональных центров 108 пациентов. Такое неравномерное распределение по включению больных в исследование, несомненно, может отражаться на показателях общей эффективности лечения, поскольку, свидетельствует об отборе больных для включения в протокол в региональных центрах. При сопоставлении исходных демографических и клинико-лабораторных параметров больных из федеральных и региональных центров можно отметить, что единственным статистически значимым отличием среди сравниваемых показателей (пол, возраст, исходный лейкоцитоз, бластоз в КМ и периферической крови, число тромбоцитов, активность ЛДГ, уровень креатинина, альбумина, протромбина) оказался возраст. Больные в федеральных центрах были моложе, чем в региональных: 26 и 29 лет соответственно (р=0,048).

Результаты индукционной терапии в зависимости от того, где осуществляли лечение, отражены в табл. 1. Представленные данные свидетельствуют, что процент достижения ПР достаточно высокий и не различается в федеральных или региональных центрах. Показатель ранней летальности в региональных гематологических центрах несколько выше, однако различия статистически незначимы (р=0,2). Это важное наблюдение, так как оно может свидетельствовать о хорошей воспроизводимости протокола лечения на индукционном этапе в региональных центрах. Следует отметить, что показатель ранней летальности, т. е. в период индукционной терапии, достаточно высок как в федеральных (5,9%), так и в региональных центрах (11,2%). В современных зарубежных многоцентровых исследованиях по лечению больных ОЛЛ моложе 55 лет этот показатель составляет менее 5%. В немецком исследовании ранняя летальность составила 4% [4], в англоамериканском MRC/ECOG E2993 — 4,7% [5], во французском GRAAL-2003 — 4,9% [6]. В педиатрических протоколах летальность в период индукционного лечения в возрасте от 1 года до 17 лет колеблется от 0,8 до 2% [7].

При сопоставлении исходов после ремиссий в группах также не выявлено статистически значимых отличий. Доля больных, умирающих в период консолидации и поддерживающего лечения, статистически не отличалась. Исходы после ремиссий в двух анализируемых группах отражены в табл. 2.

При оценке общей летальности в период индукции и лечения после ремиссий определяется большее число больных в ПР, умерших в региональных центрах по сравнению с федеральными: 21,5 и 11,9% соответственно (р=0,08). В то же время при сопоставлении всех неудач лечения (смерть и рецидивы) в 2 группах, различия становятся статистически значимыми: 47,7 и 29,8% соответственно (р=0,01). Значительное число неудач лечения после ремиссий в региональных центрах в большей степени свидетельствует о недостатках сопроводительной терапии, поскольку частота рецидивов в центрах (30,4 и 20%) статистически значимо не различается.

При оценке параметров, приведенных в табл. 2, следует обратить внимание и на то, что доля больных, которым выполнена трансплантация аллогенных стволовых гемопоэтических клеток, очень невелика, и в федеральных центрах лишь незначительно больше, чем в региональных (р=0,1). Можно констатировать, что в исследовании, действительно, соблюден принцип «малого числа аллогенных ТГСК». Следует также отметить, что одна аутологичная ТГСК, выполненная в федеральном центре, была осуществлена больному с В-лимфобластной лимфомой без поражения К.М. Режим кондиционирования был немиелоаблативный, по схеме ВЕАМ, и в дальнейшем больному проводится поддерживающая терапия по протоколу.

Семилетняя ОВ всех больных В-лимфобластными Ph-негативными лейкозами при применении протокола ОЛЛ-2009 составила 54,2%, БРВ — 56,5%, ВРР — 35,4%. Из 169 больных в ПР аллогенная ТГСК выполнена 13 (7,8%). Еще раз следует подчеркнуть, что эти результаты получены при использовании неинтенсивного, но непрерывного цитостатического воздействия, и фактически ничем не отличаются от таковых в публикациях зарубежных авторов. Так, в англоамериканском исследовании MRC UKALLXII/ECOG E2993, в котором включенные больные сопоставимы по возрасту с когортой протокола ОЛЛ-2009, ОВ составила 43%, при том что доля выполненных аллогенных ТГСК достигала 35% (362 из 1031) [8]. Всем больным в этом исследовании перед ТГСК предусмотрены 3 блока терапии высокодозным метотрексатом. Во французском исследовании GRAALL-2003, в котором запланировано очень высокоинтенсивное воздействие (6 блоков консолидации), четырехлетняя ОВ больных В-лимфобластными ОЛЛ составила 52%, БРВ — 57%. Доля реализованных аллогенных ТГСК в этом исследовании была также высокой — 71 (35%) из 210 в первой ПР [6].

В исследовании из Нидерландов О.В. и БРВ оценивалась у больных, имевших (n=96) или не имевших (n=161) совместимых по HLA доноров. В протоколе НО18/НО37 также предусмотрены 3 блока высокодозной консолидации, а реализовали аллогенную ТГСК у 95% больных, для которых найдены доноры. ОВ между сравниваемыми группами не различалась (р=0,08), при этом получены статистически значимые различия по БРВ — 60% (есть донор) и 42% (нет донора) (р=0,01) [9].

В немецком исследовании GMALL, в протокол которого также введены высокодозные этапы химиотерапии и аллогенная ТГСК всем больным из группы высокого риска (реализация аллогенной ТГСК составила 76%), пятилетняя ОВ составила 42% для больных с определяющейся минимальной резидуальной болезнью (МРБ) на 16-й неделе в сравнении с 80% для больных без МРБ; БРВ — 25% по сравнению с 67% соответственно [10]. Если больным с персистенцией МРБ после консолидации не выполняли аллогенную ТГСК, то их пятилетняя БРВ была в 2 раза ниже: 10% по сравнению с 25%. Это исследование — одно из первых, которое подчеркнуло самую существенную роль оценки МРБ для формирования групп риска и определению показаний к выполнению аллогенных ТГСК.

Все современные протоколы лечения ОЛЛ как у взрослых больных, так и у детей основаны на оценке молекулярных характеристик лейкемического процесса и показателях МРБ на определенных сроках от начала лечения. Программа лечения, особенно необходимость выполнения аллогенной ТГСК, определяется именно в зависимости от этих показателей [11].

Роль аллогенной ТГСК у больных Ph-негативным ОЛЛ, особенно у больных в возрасте старше 40 лет, в настоящее время пересматривается. Все больше работ свидетельствуют, что необходимо искать новые показания, поскольку аллогенная ТГСК не привносит дополнительных преимуществ в выживаемость больным указанного возраста. Так, метаанализ 13 исследований, включивший 2962 больных, продемонстрировал, что аллогенная ТГСК у больных ОЛЛ в возрасте старше 35 лет не улучшает ОВ и БРВ больных (отношение шансов 1,01 при 95% доверительном интервале от 0,85 до 1,19; р=0,9) [12].

Кроме того, американские исследователи показали, что несмотря на то что аллогенная ТГСК значительно уменьшает вероятность развития рецидива (9 и 28%; р=0,014), токсичность и сопряженная с ней высокая летальность нивелируют этот эффект. Вследствие этого и трехлетняя ОВ и БРВ больных в возрасте старше 40 лет при применении химиотерапии по сравнению с аллогенной ТГСК не различались: соответственно 46 и 40% (р=0,35), 31 и 40% (р=0,98) [13].

Во французском исследовании GRAALL-2003/2005 аллогенная ТГСК была запланирована всем 522 больным, у которых был хотя бы один из общеизвестных ФР [14]. Аллогенная ТГСК выполнена 284 (54%) больным, из которых 183 были с В-лимфобластным ОЛЛ. В исследовании не получено различий по трехлетней ОВ и БРВ у больных, которым выполнена или не выполнена аллогенная ТГСК (64,7 и 69,5%). Однако статистически значимо увеличилась летальность, связанная с аллогенной ТГСК, у больных в возрасте старше 45 лет (25,8% по сравнению с 12,9%) и у тех, кому выполняли 6, а не 3 курса консолидации (19,9% по сравнению с 11%) перед трансплантацией (отношение риска 1,9 и 2,0; р=0,013 и 0,004 соответственно). Аллогенная ТГСК была более эффективной у больных с поздним достижением ПР, инициальным лейкоцитозом более 30·10⁹/л и t (4;11). В целом авторы исследования пришли к заключению, что стандартные группы риска должны пересматриваться, и для В-лимфобластных ОЛЛ ключевыми факторами, определяющими показания к аллогенной ТГСК, стали наличие МРБ на 6-й неделе терапии (>10^–3) и обнаружение мутаций гена IKZF1.

К сожалению, в нашем исследовании определение мутационного статуса и централизованный мониторинг МРБ осуществлялись не у всех больных. Анализ мутационного статуса гена IKZF1 выполнен лишь у 36 больных В-лимфобластным Ph-негативным ОЛЛ, включенных в исследование ОЛЛ-2009 в ГНЦ с 2009 по 2016 г. Уже в течение 10 лет известно, что обнаружение мутаций этого гена ассоциировано с высокой частотой развития рецидивов (отношение риска 2,4; p=0,0021) [15]. Частота рецидивов при наличии мутаций составляла к третьему году 34% по сравнению с 13% без мутаций. [16]. В нашем исследовании мутации гена IKZF1 выявлены у 8 (22%) больных, и при анализе долгосрочных результатов лечения в зависимости от обнаружения мутаций гена IKZF1 существенных различий по трехлетней ОВ, БРВ больных и ВРР не получено (рис. 1). Безусловно, группы больных невелики, чтобы делать однозначные заключения, тем не менее нельзя исключить, что при ином принципе цитостатического воздействия, предусмотренного в протоколе ОЛЛ-2009, значение выявления мутации гена IKZF1 теряется.

Таким образом, многофакторный анализ в нашем исследовании выполняли только с включением общеизвестных ФР, а также с учетом наличия любых аномалий по сравнению с нормальным кариотипом. В результате этого анализа отобраны 3 параметра, которые оказывались прогностически значимыми практически во всех других многоцентровых исследованиях, — возраст (старше и моложе 30 лет), инициальный лейкоцитоз (более или менее 30·10⁹/л) и t (4;11). Неожиданным оказалось отсутствие такого фактора, как позднее достижение ПР (более чем на 35-й день лечения), который в немецком и французском исследованиях является очень значимым. Тем не менее в англоамериканском исследовании MRC-ECOG, также не получено различий по долгосрочной эффективности у больных, у которых полная ремиссия получена не после первой, а после второй фазы индукции [17]. Пятилетняя выживаемость больных с Ph-негативным В-лимфобласт-ным ОЛЛ в зависимости от наличия этих факторов отражена в табл. 3.

Поскольку одной из основных задач данного исследования являлась воспроизводимость программы лечения по протоколу ОЛЛ-2009 в региональных центрах, в многофакторный анализ также включили такой фактор, как «центр, в котором проводили лечение». Оказалось, что выживаемость статистически значимо ассоциирована с этим фактором. На рис. 2 представлены кривые выживаемости и ВРР у больных в зависимости от центра, в котором осуществляли лечение.

Анализируя региональные различия эффективности протокола, следует иметь в виду, что популяция больных в центрах различается. Так, как уже отмечалось, больные в региональных центрах старше (медиана возраста 26 лет для федеральных и 29 лет для региональных центров), а возраст является одним из самых ключевых факторов прогноза. Кроме того, к сожалению, имеет значение и качество сопроводительного лечения, поскольку риск смерти в ПР у больных в федеральных и региональных центрах существенно различается.

Несмотря на объективные различия по выживаемости больных в центрах, пятилетняя БРВ больных В-лимфобластным ОЛЛ в региональных центрах составляет 53,4%. Эти результаты надо признать очень оптимистичными, так как протокол, как неоднократно подчеркивалось, неагрессивный и с малым числом аллогенных ТГСК. Это позволяет предположить, что один из основных принципов, который заложен в основу протокола, — воспроизводимость программы лечения в региональных центрах с адекватной эффективностью оказался действенным.

Протокол ОЛЛ-2009 позволяет как в федеральных, так и региональных центрах получать сопоставимые с современными зарубежными исследованиями долгосрочные результаты: пятилетняя ОВ составляет 54,2%, БРВ — 56,5%, ВРР — 35,4%. Среди основных клинических факторов неблагоприятного прогноза с помощью многофакторного анализа выделены возраст (старше 30 лет), инициальный лейкоцитоз (30·10⁹/л и более) и t (4;11). Не подтверждено в качестве неблагоприятного прогностического фактора наличие мутации гена IKZF1, возможно, ввиду небольшого количества наблюдений (обнаружено у 8 из 36 больных). Необходимо проведение дальнейших исследований с централизованной оценкой мутационного статуса лейкемических клеток и динамики МРБ. В январе 2017 г. началось новое Российское многоцентровое исследование ОЛЛ-2016 с участием 14 гематологических центров, в котором предусмотрены и централизованное цитогенетическое исследование (FISH на перестройки BCR/ABL и гена MLL), и централизованный мониторинг МРБ (на +70, +133, +190-й дни лечения), и оценка молекулярного статуса (сбор и хранение биологического материала у всех больных).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.