Введение
Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) — аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее кожу, слизистые оболочки, в том числе в полости рта [1]. Диагноз красный плоский лишай полости рта ставится как клинически, так и гистологически [2]. КПЛ СОПР является относительно распространенным заболеванием с распространенностью около 1—2% среди населения [3]. Заболевание связывают с реакцией Т-лимфоцитов на антигенные аутоиммунные раздражители в эпителии слизистой оболочки рта и/или эпидермиса кожи у генетически предрасположенных людей [1]. Данное состояние возникает на различных участках тела, включая кожу, слизистые оболочки, ногти, волосы [4, 5]. КПЛ СОПР — распространенное заболевание слизистой оболочки полости рта, занимающее 30—35% среди всех заболеваний СОПР [6]. Существует несколько классификаций КПЛ СОПР. Самой распространенной является классификация Е.В. Боровского и А.Л. Машкиллейсона (1984). Согласно этой классификации, выделяют 6 форм КПЛ СОПР: экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, буллезная, гиперкератотическая, типичная, атипичная. Дифференциальную диагностику КПЛ СОПР проводят с лихеноидными реакциями полости рта на лекарственные препараты и стоматологические материалы. Указанные состояние схожи как клинически, так и гистологически, но КПЛ СОПР в отличие от лихеноидных реакций, которые имеют тенденцию к одностороннему распространению, всегда имеется двустороннее, симметричное поражение [7].
По версии ВОЗ, КПЛ СОПР является предраковым состоянием, но потенциальный риск до сих пор остается спорным [8]. Одним из предполагаемых механизмов злокачественной трансформации служит накопление генетических мутаций, что может с течением времени привести к активации онкогенов и инактивации генов — супрессоров опухолей [9].
Кроме того, хроническое воспаление и иммунная дисрегуляция в поражениях могут создавать микросреду, способствующую канцерогенезу. Например, хроническое воспаление может вызвать окислительный стресс и повреждение ДНК, что может способствовать возникновению и прогрессированию опухоли [10]. Онкологические заболевания полости рта в совокупности занимают 13-е место среди наиболее распространенных видов рака в мире [11]. В 2020 г. глобальная заболеваемость раком губы и полости рта оценивалась на уровне 377 713 новых случаев и 177 757 случаев смерти. Стандартизованный показатель заболеваемости раком полости рта в России в 2019 г. среди мужчин составил 6,65 случая на 100 тыс. населения, среди женщин — 1,99 на 100 тыс. В 2019 г. в России зарегистрировано 9287 новых случаев рака слизистой оболочки полости рта, при этом средний возраст заболевших составил 61 год.
Цель исследования: оценка потенциала злокачественной трансформации КПЛ СОПР, различных факторов риска злокачественной трансформации, форм КПЛ, переродившиеся в рак в период с 2012 по 2022 г. у пациентов кафедры хирургической стоматологии и имплантологии ГБУЗ МО МОНИКИ.
Материал и методы
Проведена клиническая оценка базы данных 154 пациентов из отделения хирургической стоматологии и имплантологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 2012 по 2022 г. с диагнозом КПЛ СОПР. Клинические данные, включая демографические характеристики пациентов, клиническую картину, гистопатологические особенности и тактику ведения, были собраны из историй болезни пациентов. Срок наблюдения составил 10 лет. Все пациенты, включенные в исследование, имели подтвержденный диагноз КПЛ СОПР на основании клинических и гистопатологических данных. Пациенты с другими заболеваниями полости рта или со злокачественными новообразованиями в анамнезе были исключены из исследования.
Медицинские записи всех пациентов были рассмотрены, собраны следующие данные: возраст, пол, продолжительность КПЛ СОПР, расположение поражений, наличие симптомов, гистологический подтип КПЛ СОПР, методы лечения и данные последующего наблюдения. Гистологический подтип КПЛ СОПР был классифицирован в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [9]. Исследование было проведено с соблюдением всех принципов Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Для оценки различий показателей применен критерий Манна—Уитни (непараметрический аналог критерия t Стьюдента в случае сравнения двух независимых групп). Критический уровень значимости при проверке нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Для статистической обработки сформированной базы данных использована программа Microsoft Excel, система Wolfram Research Mathematica v.11.3
Результаты
Всего в исследование были включены 154 пациента с диагнозом КПЛ СОПР. За период наблюдения у 12 (8%) пациентов развилась злокачественная трансформация в течение десятилетнего периода наблюдения. Средний возраст пациентов составил 53,8 года (от 18 до 89 лет), 57% женщины. Наиболее частой локализацией поражений были слизистая оболочка щек (52%), язык (23%), десна (12%) и другие участки (13%). У 76% пациентов имелись ретикулярные поражения, в то время как эрозивно-язвенные поражения определялись в 24% случаев. Все пациенты получали местное или системное лечение, при этом наиболее часто используемым методом лечения было местное применение глюкокортикостероидов (87%). Другие виды лечения включали системные глюкокортикостероиды (7%), ретиноиды (4%) и ингибиторы кальциневрина (2%).
Среднее время до злокачественной трансформации составило 5,2 года (от 1 до 9 лет). Наиболее частым местом злокачественной трансформации был язык (50%), за ним следовала слизистая оболочка щек (25%) и другие участки (25%) (табл. 1). В 83% случаев диагностирована плоскоклеточная карцинома, в остальных случаях — веррукозная карцинома (8%) и мукоэпидермоидная карцинома (8%) (табл. 2).
Таблица 1. Локализация злокачественных поражений при КПЛ СОПР
| Параметр | Число случаев | |
| Злокачественная трансформация | абс. | % |
| Общее число | 12 | 100 |
| Локализация поражений | ||
| язык | 6 | 50 |
| щека | 3 | 25 |
| другое | 3 | 25 |
Таблица 2. Гистологический тип злокачественных поражений при КПЛ СОПР
| Гистологический тип | Число случаев | |
| абс. | % | |
| Плоскоклеточная карцинома | 10 | 83 |
| Веррукозная карцинома | 1 | 8 |
| Мукоэпидермоидная карцинома | 1 | 8 |
Факторы риска, связанные со злокачественной трансформацией, проанализированы с помощью логистического регрессионного анализа. Результаты показали, что наличие эрозивных поражений (отношение шансов — ОШ 3,64 (95% доверительный интервал — ДИ 1,16—11,4) и продолжительность КПЛ СОПР — ОШ 1,46 (95% ДИ 1,09—1,95) были значительными факторами риска злокачественных новообразований.
Обсуждение
КПЛ СОПР является относительно распространенным заболеванием полости рта, которое может вызывать значительный дискомфорт и боль [12]. Несмотря на то, что КПЛ СОПР обычно считается доброкачественным заболеванием, появляется все больше доказательств того, что оно может быть связано с повышенным риском злокачественной трансформации [13, 14]. В представленном десятилетнем ретроспективном исследовании мы стремились изучить факторы риска, связанные со злокачественной трансформацией при красном плоском лишае полости рта и оценить долгосрочное наблюдение за пациентами с КПЛ СОПР.
Риск злокачественной трансформации остается дискуссионной темой в литературе. M. Giuliani и соавт. [15], сообщают, что общий уровень злокачественного превращения КПЛ составил 1,4% с более высоким уровнем у пациентов с эрозивной формой КПЛ (3,6%). Однако следует отметить, что это исследование имело небольшой размер выборки и относительно короткий период наблюдения.
В метаанализе, проведенном M. González-moles и соавт. [16], сообщается, что уровень злокачественного превращения КПЛ составил 1,9% в группе из 316 пациентов в течение 12 мес. Исследование также выявило, что риск злокачественного превращения был выше у пациентов с эрозивной формой КПЛ и у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и курением [16].
Исследование, проведенное G. Campisi и соавт. [17], показало, что общий риск злокачественной трансформации у пациентов с КПЛ СОПР составил 1,7%. Однако риск варьировал в зависимости от локализации поражений. Самый высокий риск злокачественной трансформации наблюдался у пациентов с поражением на языке (3,5%) и дне полости рта (2,4%), а самый низкий риск — у пациентов с поражением на деснах (0,6%) и небе (0,5%).
В нашем исследовании общая частота злокачественной трансформации составила 8%, что согласуется с предыдущими исследованиями [13, 14, 17]. Среднее время до злокачественной трансформации составило 5,2 года, что также согласуется с предыдущими исследованиями [13, 14, 16, 17]. Наиболее частым местом злокачественной трансформации был язык, за которым следовали слизистая оболочка щек и другие участки. Плоскоклеточный рак полости рта был наиболее распространенным гистологическим подтипом злокачественной трансформации.
Факторами риска, связанными с злокачественной трансформацией, в нашем исследовании были наличие эрозивно-язвенных поражений и длительность заболевания. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, которые также определили эти факторы как существенные факторы риска злокачественной трансформации [18, 19]. Наличие эрозивных поражений может быть признаком более тяжелого заболевания, а более длительная продолжительность КПЛ СОПР может увеличить риск генетических мутаций и других клеточных изменений, которые могут привести к злокачественной трансформации [20, 21].
Лечение при КПЛ СОПР направлено на уменьшение выраженности симптомов, предотвращение осложнений и снижение риска злокачественной трансформации [22]. Выбор лечения зависит от тяжести и степени поражения, а также от симптомов и предпочтений пациента [23]. Местные глюкокортикостероиды используются наиболее часто для этих целей [24]. Другие методы лечения, такие как системные глюкокортикостероиды, ретиноиды и ингибиторы кальциневрина, могут использоваться в более тяжелых или рефрактерных случаях [25—28].
Регулярное последующее наблюдение необходимо для пациентов с КПЛ СОПР, особенно с эрозивно-язвенными формами. Во время каждого последующего визита следует проводить тщательное клиническое обследование и документировать любые новые поражения или изменения в существующих поражениях [29]. Биопсия должна быть выполнена в случае, если выявлены подозрительные поражения [30]. Частота повторных посещений пациентом врача может быть скорректирована в зависимости от тяжести заболевания и риска злокачественной трансформации [31].
Заключение
Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта является распространенным заболеванием полости рта, которое может вызывать значительный дискомфорт и боль. Хотя красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта обычно считается доброкачественным состоянием, появляется все больше доказательств того, что оно может быть связано с повышенным риском злокачественной трансформации. Факторами риска злокачественной трансформации красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта служат наличие эрозивных поражений и длительность заболевания. Необходимо регулярное последующее наблюдение для пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, особенно с его эрозивно-язвенными формами. Рекомендуются тщательный мониторинг и биопсия подозрительных поражений для выявления и лечения любой потенциальной злокачественной трансформации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Т.А. Зайнуллин, Е.В. Иванова
Сбор и обработка материала — Т А. Зайнуллин, Е В. Иванова
Статистическая обработка — Т.А. Зайнуллин
Написание текста — Т.А. Зайнуллин
Редактирование — Е.В. Иванова, Ю.В. Молочкова
Participation of authors:
Concept and design of the study — T.A. Zainullin, E.V. Ivanova
Data collection and processing — T.A. Zainullin, E.V. Ivanova
Statistical processing of the data — T.A. Zainullin
Text writing — T.A. Zainullin
Editing — E.V. Ivanova, Yu.V. Molochkova
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.