Введение

Рабочая группа по изучению боли в шее и связанных с ней расстройств (Neck Pain Task Force — NPTF) описывает боль в шее как боль, локализующуюся в анатомической области шеи с вовлечением или без вовлечения областей головы, туловища и верхних конечностей [1]. Боль в шее является серьезной проблемой современного общества вследствие снижения производительности труда, увеличения числа пропущенных пациентом рабочих дней, оплаты больничных листов. Экономическое бремя болей в шее огромно: в 2016 г. самые высокие расходы в здравоохранении занимали боли в шее и спине, они составили $134,5 млрд [2]. В 2017 г. систематический обзор глобального бремени болезней показал, что распространенность боли в шее и заболеваемость ею составляет 3551,1 и 806,6 на 100 тыс. населения соответственно; боль в шее чаще встречается у женщин. В 2017 г. число случаев болей в шее у женщин составило 166,0 млн (от 118,7 млн до 224,8 млн), а у мужчин — 122,7 млн (от 87,1 млн до 167,5 млн). Кроме того, количество лет, прожитых с ограничением жизнедеятельности из-за боли в шее, было выше у женщин (16,4 млн (от 10,0 млн до 25,1 млн)), чем у мужчин (12,2 млн (от 7,4 млн до 18,9 млн)) [3]. От 50% до 85% пациентов, испытавших эпизод острой боли в шее, сообщают о ее рецидиве или сохранении через 1—5 лет [4].

Лечение пациентов с неспецифической болью в шее (НБШ) должно быть направлено на уменьшение интенсивности болевого синдрома, скорейшее возвращение пациента к активному образу жизни, предотвращение хронизации и повторных обострений, улучшение качества жизни. Несмотря на то что лекарственная терапия у пациентов с хроническим болевым синдромом в шее или нижней части спины может способствовать облегчению боли, она не устраняет имеющиеся психологические или социальные факторы, которые часто способствуют выраженному ограничению жизнедеятельности [19].

Основные направления лечения острой НБШ: структурированное обучение пациентов в сочетании с комплексом двигательных упражнений, возможно, в комбинации с мануальной терапией, применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов. Не доказана эффективность массажа, шейного ортеза, электроакупунктуры, электротерапии, холодовых/тепловых процедур [18, 21]. Тройное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование OPAL не обнаружило существенной разницы в тяжести боли при применении короткого курса опиоидного обезболивания в отношении острой НБШ и боли в нижней части спины по сравнению с плацебо [22].

Основные направления лечения хронической НБШ: структурированное обучение в сочетании с комплексом упражнений (лечебная физкультура, йога, цигун-терапия), комбинации гимнастики и мануальной терапии, применение массажа, низкоэнергетического лазера, НПВП [18]. Применение антидепрессантов наиболее предпочтительно у пациентов с сопутствующими тревожными или депрессивными расстройствами [23]. Не рекомендовано применение бензодиазепинов, инъекций ботулинического токсина, системных кортикостероидов [19]. Систематический обзор, посвященный эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) у пациентов с болью в шее, показал, что КПТ статистически значимо более эффективна для кратковременного уменьшения боли по сравнению с отсутствием лечения, но данные эффекты нельзя считать клинически значимыми. Из-за низкого качества доказательств данного обзора нельзя сделать окончательные выводы, необходимы дальнейшие исследования, в том числе с целью оценки долгосрочных преимуществ КПТ, включая различные подгруппы пациентов с болью в шее (например, после хлыстовых травм) [24].

Руководства по интервенционным методам лечения рекомендуют блокаду медиальных ветвей, радиочастотную денервацию и внутрисуставные инъекции при хронической НБШ [25]. Систематический обзор и метаанализ продемонстрировал доказательства II уровня в отношении эффективности радиочастотной денервации при фасеточном синдроме на шейном уровне в долгосрочной перспективе [26]. В то же время другие руководства не поддерживают применение малоинвазивных хирургических методик, а также оперативного лечения при НБШ [21].

К сожалению, в нашей стране пациенты с хронической НБШ сравнительно редко получают эффективное мультидисциплинарное лечение, что во многом связано с отсутствием специализированных центров, высококвалифицированных специалистов (психологов, специалистов по лечебной гимнастике, неврологов, психиатров) в этой области. Вместе с тем использование даже элементов мультидисциплинарного лечения часто помогает пациентам, которые длительно страдают НБШ и не получают эффекта от повторных курсов амбулаторного и стационарного лечения.

В качестве примера приводим три клинических наблюдения пациентов с НБШ, у которых, согласно международным рекомендациям, использовался комплексный подход с применением образовательной беседы, включающей объяснение генеза болей и предоставление научно-обоснованной информации по поводу необходимости сохранения повседневной двигательной активности, с активным включением пациента в процесс принятия решений и подбором оптимальной медикаментозной терапии.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Л., 51 год, поступила в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова с жалобами на ноющую боль в шейном отделе позвоночника (8 баллов по числовой рейтинговой шкале — ЧРШ), на постоянные головные боли давящего, ноющего характера (5 баллов по ЧРШ) по типу «каски» без тошноты, рвоты, фото- и фонофобии, не купирующиеся приемом НПВП и усиливающиеся при стрессовых ситуациях. Также выяснилось, что в течение последнего года пациентку беспокоят нарушения сна в виде частых ночных пробуждений, трудностей при засыпании, приступы тревоги, снижение продуктивности на работе.

Боль в шейном отделе позвоночника беспокоит в течение последних 3 лет с периодами обострения и ремиссии, боли усиливаются при статических нагрузках и уменьшаются в покое. По поводу болей в шее обращалась в поликлинику по месту жительства, получала лечение — кратковременный прием НПВП, миорелаксанты, сосудистые препараты, массаж, магнитотерапию. Также из анамнеза известно, что с 24 лет пациентка страдает эпизодической мигренью без ауры, длительность приступов — от нескольких часов до 2 сут, частота — до 2—3 раз в год. Среди провоцирующих факторов — эмоциональное перенапряжение, недостаток сна. Связи с приемом определенных продуктов, менструациями не отмечала. С 47 лет — климакс, после чего характер головных болей изменился: пациентку начали беспокоить преимущественно двусторонние давящие головные боли по типу «каски» с частотой до 2—3 раз в месяц, прием НПВП приводил к регрессу симптоматики. Настоящее обострение — в течение последнего года, когда на фоне длительно сохраняющейся психотравмирующей ситуации пациентка отметила усиление болей в шее, а также учащение вышеописанных головных болей (головные боли стали ежедневными), в связи с чем в течение последних 6 мес принимала от 10 до 17 таблеток НПВП в день (безрецептурные комбинированные анальгетики, ибупрофен, парацетамол) — с кратковременным положительным эффектом, использовала шейный ортез. На фоне длительно сохраняющегося болевого синдрома пациентка ограничила физические нагрузки, отметила нарастание тревоги, нарушение сна в виде частых ночных пробуждений. По месту жительства была консультирована неврологом, был рекомендован прием эсциталопрама 10 мг 1 раз в день утром, на фоне приема эсциталопрама в течение 6 мес пациентка отметила улучшение эмоционального фона, однако головные боли и боли в шее сохранялись.

Из анамнеза жизни известно, что пациентка работает секретарем, длительное время вынуждена находиться за компьютером, ведет малоактивный образ жизни. Хронические заболевания отрицает. Проживает с супругом, имеет двоих детей. Наследственный анамнез: у матери с подросткового возраста отмечались редкие приступы односторонних пульсирующих головных болей, которые по описанию похожи на мигрень, отец умер в возрасте 46 лет (ДТП). Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и сильнодействующими веществами) отрицает.

В неврологическом статусе не обнаружено очаговой неврологической симптоматики. Выявлено ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, мышечно-тонический синдром перикраниальных мышц, паравертебральной мускулатуры на шейном уровне, верхней и средней порции трапециевидных мышц, нижних косых мышц, дисфункция фасеточных суставов C4—C5, C5—C6.

В анализах крови (общем, биохимическом, на инфекции: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), сифилис, гепатит B, гепатит C) патологии не обнаружено. Магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника — дегенеративно-дистрофические изменения, грыжа диска C5—C6 в пределах 3,9 мм с фораменальным распространением в сторону позвоночного канала. МРТ головного мозга — МРТ-картина единичных супратенториальных очагов глиоза (сосудистого генеза). По данным анамнеза, осмотра, результатам дополнительных исследований сделано заключение, что у пациентки нет «красных флажков» — симптомов, настораживающих в отношении вторичных причин боли в шейном отделе позвоночника и головной боли. Изменения на МРТ не имеют клинического значения для беспокоящей пациентку головной боли и боли в шее. Пациентке было проведено тестирование с использованием психометрических методик. По госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) выявлены субклинически выраженная тревога (9 баллов), отсутствие достоверно выраженных симптомов депрессии (1 балл). Отмечены умеренное (33%) ограничение по шкале NDI (Neck Disability Index), гиподинамия по шкале IPAQ (International Physical Activity Questionnaire).

На основании длительности боли в шее (свыше 3 мес), клинической картины заболевания, наличия вертебрального синдрома, отсутствия очаговой неврологической симптоматики пациентке был поставлен следующий диагноз: «Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в шее (по МКБ-10 М.54.2 — Цервикалгия). Сочетанные заболевания: хроническая головная боль напряжения, лекарственно-индуцированная головная боль, хроническая инсомния, тревожный синдром».

Пациентке было проведено следующее лечение:

1) образовательная беседа о причинах боли в шее, головной боли, эпизодов тревоги, нарушений сна, даны рекомендации по гигиене сна;

2) дезинтоксикационная терапия;

3) венлафаксин 37,5 мг 2 раза в день;

4) упражнения по лечебной гимнастике, постизометрической релаксации;

5) рекомендации по поводу организации правильной эргономики рабочего пространства.

Дезинтоксикационная терапия включала отмену обезболивающих препаратов, которые способствовали формированию лекарственно-индуцированной головной боли, достаточное потребление жидкости, с целью лечения головной боли отмены и облегчения течения лекарственно-индуцированной головной боли было выполнено 10 внутривенных инфузий, содержащих 8 мг дексаметазона и 500 мл раствора хлорида натрия.

В процессе беседы с пациенткой выявлены неправильные представления о боли в шее, головной боли, эпизодах тревоги, катастрофизация имеющихся симптомов. Пациентка ошибочно считала, что боль в шее связана с грыжей межпозвонкового диска. Больная была сильно обеспокоена тем, что из-за сохраняющегося болевого синдрома потеряет работу. Самостоятельно использовала неадаптивные стратегии преодоления боли: избыточно принимала обезболивающие препараты, ограничила физическую и социальную активность, носила шейный ортез, искала ответы на свои вопросы по поводу своего состояния в сети Интернет. Также на фоне трудностей при засыпании пациентка длительно находилась в постели, пыталась «заставить себя уснуть», кроме того, периодически перед сном читала новости, которые ее тревожили. Совместно с пациенткой с применением элементов когнитивно-поведенческой терапии негативные, катастрофичные стили мышления были заменены альтернативными, реалистичными.

После курса лечения в стационаре пациентка продолжила прием венлафаксина, регулярно занималась лечебной гимнастикой, выполняла упражнения по постизометрической релаксации. На фоне лечения спустя 3 мес болевой синдром в шее регрессировал, количество дней с головной болью в месяц снизилось на 70%. Уменьшилась частота приема обезболивающих препаратов до 4 раз в месяц. У пациентки нормализовался сон, увеличилась физическая активность, улучшилось эмоциональное состояние.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Т., 63 года, обратилась в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова с жалобами на давящую боль в шее, преимущественно справа (7 баллов по ЧРШ), иррадиирующую по наружной поверхности правой руки до локтевого сустава, усиливающуюся при движении. В процессе сбора анамнеза также выяснилось, что пациентку беспокоят эпизодические двусторонние головные боли давящего характера (5 баллов по ЧРШ) без тошноты, рвоты, фото- и фонофобии, эпизоды тревоги, несистемного головокружения.

Боль в шейном отделе позвоночника беспокоит в течение последних 3 лет с периодами обострения и ремиссии. По поводу болей в шее обращалась в поликлинику по месту жительства, генез болей объяснялся наличием дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, «остеохондроза». Настоящее обострение — в течение последних 3 мес, после резкого неподготовленного движения отметила вышеописанную боль в шее, в связи с чем была консультирована неврологом, назначался кратковременный курс НПВП, миорелаксантов — с временным положительным эффектом, а также пассивные методы лечения боли: массаж, иглорефлексотерапия, фонофорез с гидрокортизоном.

Из анамнеза жизни известно, что пациентка в течение 30 лет работала учителем, в настоящее время на пенсии. Пациентка замужем, имеет одну дочь. Страдает артериальной гипертензией 3-й степени, гипотиреозом в стадии медикаментозной компенсации, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Курение, злоупотребление алкоголем и сильнодействующими веществами отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.

В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики нет. Отмечены ограничение объема движения в шейном отделе позвоночника с акцентом справа, мышечно-тонический синдром паравертебральной мускулатуры на шейном уровне, верхней и средней порции трапециевидных мышц, дисфункция фасеточных суставов C4—C5, C5—C6, C6—C7.

В общем и биохимическом анализах крови отклонений не выявлено. Пациентка до госпитализации в стационар самостоятельно, в связи с боязнью «сдавления сосудов грыжей диска», выполнила МРТ шейного отдела позвоночника — дегенеративно-дистрофические изменения, грыжа диска C6 до 3 мм с сужением субарахноидального пространства, а также ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий — нестенозирующий атеросклероз. Анализ крови на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатит B, гепатит C) — не обнаружено. Пациентке было проведено тестирование с использованием психометрических методик. По шкале HADS выявлена субклинически выраженная тревога (9 баллов) и отсутствие достоверно выраженных симптомов депрессии (5 баллов), по шкале NDI — сильное (50%) ограничение, по шкале IPAQ — гиподинамия.

На основании данных анамнеза (длительный характер болей — свыше 3 мес), неврологического осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, исключения «красных флажков» — симптомов, настораживающих в отношении специфических причин боли, а также ввиду наличия вертебрального синдрома, сопутствующей головной боли и несистемного головокружения, эпизодов тревоги, катастрофизации пациентке был поставлен следующий диагноз: «Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в шее (по МКБ-10 М54.2 — Цервикобрахиалгия). Сочетанные заболевания: головная боль напряжения, персистирующее постуральное перцептивное головокружение, тревожный синдром».

Пациентке было проведено следующее лечение:

1) образовательная беседа с элементами конитивно-поведенческой терапии по поводу генеза болей, эпизодов тревоги, несистемного головокружения, необходимости поддержания физической активности, подробно разъяснена анатомия сосудов шеи, отсутствие их сдавления грыжей диска;

2) под руководством врача лечебной физкультуры проведены занятия в течение 2 нед, затем самостоятельные ежедневные занятия в течение 45 мин в день;

3) кратковременный курс НПВП №7 совместно с омепразолом 20 мг;

4) венлафаксин 37,5 мг 2 раза в день;

5) упражнения по постизометрической релаксации.

В процессе беседы с пациенткой были выявлены негативные автоматические мысли по поводу болей в шее, диагностической ценности МРТ-находок и их связи с клинической картиной, эпизодов тревоги, несистемного головокружения, катастрофизация имеющихся симптомов. Пациентка ошибочно считала, что боль в шее связана с поражением межпозвонкового диска, а также со сдавлением сосудов шеи грыжей диска, в связи чем ограничила повседневную физическую активность, применяла пассивные методы лечения боли: массаж, иглорефлексотерапия, фонофорез с гидрокортизоном. Совместно с пациенткой выявленные катастрофичные мысли были заменены альтернативными, реалистичными.

После курса лечения в стационаре пациентка продолжила регулярно выполнять упражнения по лечебной гимнастике, постизометрической релаксации, продолжила прием венлафаксина 75 мг в сутки. В результате лечения спустя 2 мес болевой синдром в шейном отделе позвоночника регрессировал, пациентка стала активной, эмоциональный фон стабилизировался.

Клиническое наблюдение 3

Пациентка Ш., 65 лет, поступила в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова с жалобами на постоянные боли в шейном отделе позвоночника (8 баллов по ЧРШ) с иррадиацией в правый плечевой сустав, по наружной поверхности правой руки до локтевого сустава, уменьшающиеся при отведении назад согнутой в локтевом суставе правой руки. В процессе сбора анамнеза выяснилось, что пациентку также беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (6 баллов по ЧРШ) с распространением в ягодичную область, по задней поверхности бедер с двух сторон до коленных суставов, нарушения сна по типу трудностей при засыпании, частых пробуждений, эмоциональные нарушения (сниженный фон настроения, эпизодическая тревога).

Болевой синдром в шейном отделе позвоночника беспокоит в течение последних 4 лет с периодами обострения и ремиссии. Четыре года назад на фоне полного благополучия с нарастанием интенсивности в течение 1 нед развилась боль в шее с иррадиацией в правую руку до локтевого сустава. Пациентка самостоятельно принимала НПВП — без эффекта. Амбулаторно выполнила МРТ шейного отдела позвоночника — дегенеративно-дистрофические изменения, правосторонняя фораминальная грыжа диска C3—C4 до 3 мм, протрузии дисков C4—C4, C5—C6. Консультирована неврологом, рекомендован прием габапентина 900 мг в сутки — с положительным эффектом. Настоящее обострение — в течение последнего месяца, когда после неподготовленного движения вновь отметила выраженную боль в шейном отделе позвоночника, самостоятельно повторно выполнила МРТ шейного отдела позвоночника — дегенеративно-дистрофические изменения, в сравнении с исследованием 4-летней давности без признаков прогрессии размеров грыжи. Самостоятельно возобновила прием габапентина с увеличением дозы до 1800 мг в сутки — с положительным эффектом, при попытке снизить дозу болевой синдром вновь прогрессировал.

Из анамнеза жизни известно, что пациентка работает медицинским регистратором в психиатрической больнице. В разводе, есть двое детей. Страдает артериальной гипертензией 2-й степени, пароксизмальной формой мерцательной аритмии, аутоиммунным тиреоидитом в стадии медикаментозной компенсации. Наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает.

В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики нет. Обнаружены мышечно-тонический синдром лестничных мышц, верхней и средней порции трапециевидных мышц, дисфункция фасеточных суставов C5—C6, C6—C7 и L4—L5, L5—S1, крестцово-подвздошных сочленений с двух сторон. Симптомы натяжения отрицательные.

В общем и биохимическом анализах крови показатели в пределах референсных значений. Анализ крови на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатит B, гепатит C) — не обнаружено. По шкале HADS выявлены субклинически выраженная тревога (8 баллов) и клинически выраженная депрессия (11 баллов), по шкале NDI — сильное (50%) ограничение, по шкале IPAQ — гиподинамия.

На основании клинико-анамнестических данных, данных неврологического и нейроортопедического осмотра, результатов инструментального обследования, исключения «красных флажков» — симптомов, настораживающих в отношении специфических причин болевого синдрома, пациентке был поставлен следующий диагноз: «Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в шее (по МКБ-10 М54.2 — Цервикобрахиалгия). Сочетанные заболевания: хроническая неспецифическая боль в нижней части спины (по МКБ-10 М54.4 — Люмбоишалгия), хроническая инсомния, тревожный синдром, депрессивный синдром».

Пациентке было проведено следующее лечение:

1) образовательная беседа с объяснением генеза болей, доброкачественности имеющегося болевого синдрома в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, необходимости поддержания физической активности, даны рекомендации по гигиене сна;

2) упражнения по лечебной гимнастике, постизометрической релаксации с ежедневным выполнением 45 мин в день;

3) кратковременный курс НПВП №7 совместно с омепразолом 20 мг;

4) венлафаксин 37,5 мг 2 раза в день;

5) габапентин 300 мг по 1 капсуле 3 раза в день.

Образовательные беседы были посвящены причинам и механизмам боли в шее и спине, нормальному сну, необходимости поддержания повседневной физической активности, причинам и механизмам тревоги и депрессии. Совместно с психологическими методами лечения были подобраны рациональный комплекс упражнений и оптимальная фармакотерапия, учитывая наличие сопутствующего тревожного и депрессивного синдрома, болей в нижней части спины.

После курса лечения в стационаре пациентка продолжила прием венлафаксина 75 мг в сутки, габапентина 900 мг в сутки, регулярно выполняла упражнения по лечебной гимнастике. На фоне лечения болевой синдром в шее постепенно полностью регрессировал, сохраняется незначительная болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника — до 3 баллов по ЧРШ, пациентка оставлена под динамическим наблюдением в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

Обсуждение

В первом клиническом наблюдении пациентка с хронической скелетно-мышечной болью в шее на догоспитальном этапе имела неправильные представления о характере своего заболевания с развитием катастрофизации, кинезиофобии, применяла пассивные стратегии преодоления боли и неэффективное физиотерапевтическое лечение. Также особенностью данного случая является трансформация эпизодической головной боли напряжения в хроническую, присоединение лекарственно-индуцированной головной боли, хронической инсомнии. Хроническое течение инсомнии поддерживали тревожные мысли и неправильные стратегии в отношении ночного сна и дневного функционирования [27—29]. Для лечения пациентки, согласно международным рекомендациям, применялось структурированное обучение в сочетании с комплексом упражнений (лечебная гимнастика, постизометрическая релаксация), были даны рекомендации по гигиене сна и организации правильной эргономики рабочего пространства. Предварительные результаты кластерного рандомизированного исследования продемонстрировали целесообразность правильной эргономики и физических упражнений в отношении предотвращения болей в шее у офисных работников [30].

Второе клиническое наблюдение демонстрирует сочетание хронической НБШ с головной болью напряжения, персистирующим постуральным перцептивным головокружением, тревожным синдромом, кинезиофобией, выраженным нарушением жизнедеятельности по шкале NDI. Совместное применение физических (лечебная гимнастика, постизометрическая релаксация), психологических (образовательная беседа с обсуждением причин боли, важности поддержания повседневной физической активности) и медикаментозных методов лечения (НПВП, антидепрессанты) позволило значимо уменьшить боль и повысить качество жизни пациентки.

В третьем клиническом наблюдении представлен случай хронической НБШ в сочетании с хронической неспецифической болью в нижней части спины, хронической инсомнией, тревожным и депрессивным расстройством, выраженным ограничением жизнедеятельности по шкале NDI. На догоспитальном этапе пациентке подбиралась фармакотерапия хронического болевого синдрома, однако не были учтены психологические и социальные факторы, которые часто способствуют выраженному ограничению жизнедеятельности. Подобранное комплексное лечение позволило значимо уменьшить интенсивность боли, улучшить сон и эмоциональный фон.

Представленные клинические наблюдения продемонстрировали, что пациенты с хронической НБШ имеют высокую частоту пессимистических, неправильных представлений о причинах и прогнозе своего заболевания, клинической значимости выявленных изменений на МРТ, а также о поведении при боли в шее. Представления пациентов о неизлечимости боли в шее приводят к катастрофизации, ограничению физической активности и использованию преимущественно пассивных методов лечения боли из-за страха «защемления грыжей» спинномозгового корешка. Образовательные беседы позволили значимо повысить приверженность к ежедневной двигательной активности, улучшить сон и снизить уровень тревоги.

В отличие от концепции поясничной боли концепция дискогенной боли на шейном уровне в настоящее время не имеет клинического применения [31]. Анатомические источники НБШ определить сложно, и в большинстве случаев это не имеет значения для дальнейшего лечения. В трех представленных наблюдениях отмечалась дисфункция фасеточных суставов, что согласуется с данными литературы и является наиболее частой (36—67% случаев) анатомической причиной неспецифической боли в шее [32, 33].

Лечение пациентов с НБШ должно включать выявление неправильных автоматических мыслей с заменой их альтернативными, разъяснение истинных причин и механизмов формирования болевого синдрома в шее, важности сохранения физической и социальной активности, регулярного выполнения лечебной гимнастики. Во всех трех клинических наблюдениях у пациентов до госпитализации в стационар отмечалась гиподинамия по шкале IPAQ. Ежедневные занятия лечебной гимнастикой во время госпитализации, а также после выписки из стационара позволили значимо повысить повседневную активность пациентов и уменьшить интенсивность боли.

Результаты представленных наблюдений свидетельствуют об эффективности комплексного подхода с применением образовательной беседы с элементами когнитивно-поведенческой терапии, выявлением и коррекцией сопутствующих заболеваний и состояний. Была обнаружена высокая частота сочетанных заболеваний, таких как тревожное расстройство, депрессивное расстройство, нарушения сна, головная боль напряжения, неспецифическая боль в нижней части спины, что согласуется с данными других авторов [34—36]. Диагностика и своевременное лечение этих заболеваний, способствующих утяжелению НБШ, являются важным направлением ведения пациентов и обосновывают мультидисциплинарный подход к терапии хронической НБШ.

Заключение

Таким образом, ведение пациентом с болью в шее является актуальной проблемой. Представленные клинические случаи с применением комплексного подхода к лечению хронической неспецифической боли в шее продемонстрировали эффективный метод помощи таким пациентам. У большинства пациентов имеются ошибочные представлении о причинах своего заболевания, что приводит к развитию тревоги, депрессии, катастрофизации боли, укреплению ошибочного мнения о неизлечимости и неблагоприятном прогнозе болезни. Оптимизация ведения пациентов, основанная на использовании мультидисциплинарного подхода, позволяет помочь значительной части пациентов с хронической неспецифической болью в шее.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.