Распространенность и факторы риска варикозной болезни в Ярославской области

Введение

Согласно многочисленным данным, варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) широко распространена среди взрослого населения большинства стран. Несмотря на различия в частоте заболевания в зависимости от региона и национальности, в среднем 25—33% женщин и 10—30% мужчин страдают от этой сосудистой патологии [1—11]. По результатам российских эпидемиологических исследований, распространенность варикозной болезни в популяции составляет 12—26% [12—14]. При этом ежегодный прирост случаев ВБНК составляет от 1,1% до 2% [15, 16].

Варикозная болезнь представляет собой заболевание, в развитии которого играют роль множество факторов. Большинство исследований указывают на то, что среди женщин заболевание встречается чаще, чем среди мужчин, особенно в группе рожавших [9, 13, 14] (табл. 1). Данный гендерный тренд в эпидемиологии ВБНК находит отражение далеко не во всех публикациях. Так, M.H. Criqui и соавт. установили, что ВБНК в стадии трофических нарушений чаще встречается среди мужского населения [17]. Ряд авторов указывают на большее распространение болезни среди мужчин [1, 2, 9, 11, 18]. Аналогичная гетерогенность встречается при оценках и анализе других факторов риска, таких как возраст, ожирение, курение, регулярные физические упражнения, использование противозачаточных таблеток, длительное стояние и сидение и наличие положительного семейного анамнеза [19].

Таблица 1. Основные факторы риска развития ВБНК (по данным ряда эпидемиологических исследований)

Автор	Вид исследования	Случаев ВБНК	Фактор риска	Влияние не установлено
H. Abou-elwafa et al., 2020 [27]	Поперечное	37	Возраст ≥25 лет, оральные контрацептивы, работа стоя	—
S. Ali et al., 2022 [26]	Поперечное	76	Национальность, физические нагрузки, тяжелая травма нижней конечности, статические нагрузки, гормональные препараты (женские половые гормоны), роды, анамнез ВТЭО, хронические запоры, сахарный диабет	—
J. Beebe-Dimmer et al., 2005 [1]	Метаанализ		Возраст, женский пол, ожирение, хронические запоры и низкое потребление клетчатки, курение, травма нижней конечности, анамнез ВТЭО	Гормональные препараты (женские половые гормоны), физические нагрузки
P. Carpentier et al., 2004 [29]	Поперечное	377	Возраст, женский пол, беременность и роды, наследственность, рост выше среднего у женщин, тяжелый спорт у мужчин	Анамнез ВТЭО, рост выше среднего у мужчин, спорт у женщин, длительное сидение или стояние, неквалифицированный труд
C. Chen, H. Guo, 2014 [28]	Когортное	44	При возрасте ≤45 лет наследственность, при возрасте ≥45 лет работа стоя (профессиональный фактор)	—
M. Criqui et al., 2003 [17]	Поперечное	782	Женский пол	—
S. Elamrawy et al., 2021 [30]	Случай — контроль	300	Травма нижней конечности, гормональные препараты (женские половые гормоны), наследственность, тяжелый физический труд, хронические запоры и низкое потребление клетчатки, курение, употребление воды меньше 5 чашек, время сна менее 8 ч, время работы более 8 ч в день и более 48 ч в неделю, работа по скользящему графику	Занятость, стаж работы, неквалифицированный труд
A. Iannuzzi et al., 2002 [21]	РКИ/RCT	104	Ожирение	—
P. Preziosi et al., 1999 [31]	Поперечное	460	Возраст, женский пол, беременность и роды, ожирение	—
L. Robertson et al., 2013 [15]	Когортное	324	Наследственность, гормональная терапия (женские половые гормоны)	Оральные контрацептивы, ИМТ, беременность, курение, характер труда
T. Scott et al., 1995 [23]	Случай — контроль	129	Травма нижней конечности, анамнез ВТЭО	—
R. Shakya et al., 2020 [25]	Поперечное	83	Работа стоя	Возраст, ИМТ, роды, запоры
M.-J. Yun et al., 2018 [24]	Поперечное	67	Беременность и роды	Пол, возраст, ИМТ, оральные контрацептивы, наследственность, курение, алкоголь, тяжелые физические нагрузки
I. Zolotukhin et al., 2017 [14]	Поперечное	204	Возраст, роды, менопауза	Женский пол

Исследование роли отдельных факторов в развитии и прогрессировании ВБНК представляет собой сложную задачу, поскольку многие из них связаны друг с другом и взаимозависимы [14, 20]. Ожирение, постменопауза и наличие некоторых сопутствующих заболеваний чаще встречаются в старших возрастных группах, что не позволяет в полной мере говорить о них как о факторах, способствующих манифестации болезни [21, 22].

T.E. Scott и соавт. провели анализ данных, используя метод «случай — контроль», чтобы исключить взаимное влияние факторов риска ВБНК. Авторы установили связь между событием хронического заболевания вен и такими факторами риска, как травма нижних конечностей и венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) [23]. В другом рандомизированном контролируемом исследовании, A. Iannuzzi и соавт., была обнаружена негативная роль ожирения в возникновении ВБНК [21].

В группах профессий, которые традиционно считались связанными с рисками возникновения ВБНК, было проведено несколько исследований. Полученные данные не подтвердили наличия избыточной заболеваемости при таких условиях труда. Однако небольшой объем выборок в данных исследованиях не позволяет экстраполировать их результаты на генеральную совокупность [24—28].

В настоящее время доминируют в оценках такие факторы риска ВБНК, как возраст, женский пол, ожирение и наследственность [14].

S. Elamrawy и соавт. изучали социально-экономические факторы, оказывающие влияние на заболеваемость ВБНК. Авторы пришли к пониманию возможности создания малобюджетных инструментов и программ по профилактике этого заболевания [30].

Таким образом, на основании вышеперечисленных данных из литературных источников можно сделать вывод о том, что в настоящее время информация о распространенности заболевания и факторах риска варикозной болезни зачастую носит противоречивый характер и не позволяет сделать выводы о роли отдельных событий в современном обществе, оказывающих влияние на формирование избыточной заболеваемости в популяции. Такие исследования не обеспечивают достаточной основы для прогнозирования эпидемиологической ситуации по варикозной болезни в случае эффективного управления риск-факторами. Однако такие прогнозы имеют научное и практическое значение, так как могут оказать помощь в разработке эффективной и экономически выгодной стратегии профилактики и лечения варикозной болезни, что, в свою очередь, позволит сократить расходы на здравоохранение.

Цель исследования — определить распространенность и факторы риска ВБНК на территории отдельно взятого региона.

Материал и методы

Материалами для исследования послужили статистические показатели работы медицинских организаций Ярославской области (в муниципальных образованиях г. Ярославля, г. Рыбинска, Ростовского, Переславского и Тутаевского районов) за 2011—2021 гг., а именно: общая численность прикрепленного взрослого населения и динамика этого показателя; общая численности пациентов с установленным диагнозом ВБНК с кодами по Международной классификации болезней 10-го пересмотра I83.0, I83.1, I83.2, I83.9 и динамика этого показателя.

Было проведено ретроспективное исследование статистических данных за 2015—2021 гг. из медицинских документов пациентов, находящихся под наблюдением в частной медицинской организации ООО «ЯФЦ «Доктор Вен», с установленным диагнозом ВБНК. Произведена оценка однородности изучаемой популяции по возрастному и временно́му критерию, проведен анализ факторов риска развития ВБНК, зафиксированных специалистом у пациентов с установленным диагнозом с кодами по Международной классификации болезней 10-го пересмотра I83.0, I83.1, I83.2, I83.9.

Принимая во внимание одинаковые климатогеографические условия проживания пациентов, все выявленные факторы риска для дальнейшего анализа значимости эффекта воздействия и определения наиболее значимых факторов риска [32] были объединены в базу данных пациентов в возрасте 18 лет и старше с риском развития и установленным диагнозом варикозной болезни нижних конечностей (коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра I83.0, I83.1, I83.2, I83.9), отражающую статистику амбулаторных наблюдений за период с 2015 по 2021 г.

При анализе рисков использовали следующие расчетные показатели:

— оценку добавочного риска (атрибутивного риска — AR), которую рассчитывали по формуле:

AR=l_e − l_e_–;

— оценку атрибутивной фракции (добавочной доли атрибутивного риска — AF(AE)), которую определяли по формуле:

AF(AE)=AR/l_e;

— оценку добавочного популяционного риска (AR_p), которую рассчитывали по формуле:

AR_p₌AR∙P;

— оценку добавочной доли популяционного риска (AF_p), которую определяли по формуле:

AF_p= AR_p/l_T,

где: l_e — заболеваемость среди лиц, подвергавшихся воздействию факторов риска; l_e_– — заболеваемость среди лиц, не подвергавшихся воздействию факторов риска; Р — распространенность фактора риска; l_T — общая заболеваемость в популяции;

— расчет относительного риска (ОР), который осуществляли по формуле:

ОР=l_e/l_e_–;

— расчет 95% доверительного интервала (95% ДИ) для логарифма ОР.

Для интерпретации значений ОР на предмет силы связи между фактором и риском реализации также использовали принятые в эпидемиологии стандартные величины этиологической доли (EF) [33] (табл. 2).

Таблица 2. Интерпретация значений критериев ОР и EF (по данным эпидемиологических исследований)

ОР	EF, %	Сила связи
<1	0	Нулевая
1—1,5	<33	Малая
1,5—2	33—50	Средняя
2—3,2	51—66	Высокая
3,2—5	67—80	Очень высокая
>5	81—100	Почти полная

Примечание. ОР — относительный риск; EF — этиологическая доля.

Для определения наличия экстремальных значений, выбросов или аномалий в данных рассчитывали значение выпадающего квантиля для ОР по формуле:

ОР±k∙SE(ОР),

где k — коэффициент выпадения квантиля, он зависит от выбранного уровня доверия и желаемого процента данных, которые должны быть включены в оценку. При уровне доверия 95% и желаемом проценте данных 5% выпадения квантиля k=2,33.

Расчет отношения шансов (ОШ) осуществляли по формуле:

ОШ=(a/b)/(c/d),

где: a — количество случаев наступления события в группе с фактором; b — количество случаев ненаступления события в группе с фактором; c — количество случаев наступления события в группе без фактора; d — количество случаев ненаступления события в группе без фактора.

Проводили расчет 95% ДИ для логарифма ОШ.

Оценка риска является одновременно качественной и количественной характеристикой вероятности реализации ВБНК под воздействием конкретного фактора риска или их совокупности [34]. Оценка складывается из нескольких этапов:

— выявления факторов риска, приводящих к реализации ВБНК;

— оценки воздействия и экспозиции фактора риска;

— определения качественных характеристик и расчета количественных показателей оценки ожидаемых эффектов;

— оценки атрибутивных рисков с определением наиболее значимых факторов, влияющих на индивидуальные риски и добавочную заболеваемость в популяции;

— установления силы связи между фактором риска и событием заболевания;

— исключения факторов, не оказывающих влияния на реализацию ВБНК в популяции;

— анализа шансов развития заболевания в группах риска.

На основании сформированных баз данных был проведен статистический анализ с использованием пакета компьютерных программ Stata/MP 14.0 for Windows (StataCorpL, США).

Результаты

За период 2011—2021 гг. с учетом участия в системе оказания помощи больным с ВБНК медицинских организаций всех форм собственности фиксированное средневзвешенное значение регистрируемой распространенности ВБНК на конец года в Ярославской области составило 0,917% (95% ДИ 0,912—0,923%). Если не брать во внимание влияние пандемии COVID-19 в 2020—2021 гг. на работу национальной системы здравоохранения, долговременные данные показывают относительную стабильность регистрируемой на конец года заболеваемости ВБНК (табл. 3). Важно отметить, что число зарегистрированных случаев болезни на изучаемой территории оказалось существенно ниже средних цифр распространенности ВБНК, представленных в многочисленных эпидемиологических исследованиях. По всей видимости, такая статистика объективно отражает тот баланс, который сложился на территории Ярославской области между спросом среди населения на данный вид медицинской помощи и возможностью системы здравоохранения удовлетворить сложившиеся потребности, в том числе за счет участия частных медицинских организаций.

Таблица 3. Динамика распространенности варикозной болезни нижних конечностей на территории Ярославской области в период 2011—2021 гг.*

Год	Численность взрослого населения	Статистика государственных медицинских организаций		Случаи заболевания по данным частных медицинских организаций	Итого с диагнозом ВБНК	Распространенность		ФЭ, %	СЭ, %
Год	Численность взрослого населения	впервые выявленные	всего		Итого с диагнозом ВБНК	%	95% ДИ	ФЭ, %	СЭ, %
2011	1 066 509	3821	11 305	441	11 746	1,086	1,067—1,106	9,35	9,09
2012	1 054 239	3427	9699	447	10 146	0,948	0,929—0,966	9,24	9,09
2013	1 060 400	3283	7953	693	8646	0,798	0,781—0,815	9,30	9,09
2014	1 050 270	3031	7772	996	8768	0,822	0,805—0,840	9,21	9,09
2015	1 042 800	2886	7821	701	8522	0,812	0,795—0,830	9,14	9,09
2016	1 042 051	2487	8128	756	8884	0,893	0,875—0,911	9,14	9,09
2017	1 032 025	2045	8153	903	9056	0,943	0,925—0,962	9,05	9,09
2018	1 031 512	2104	8871	1103	9974	1,051	1,031—1,071	9,04	9,09
2019	1 016 071	1556	8535	1500	10 035	1,101	1,081—1,122	8,91	9,09
2020	1 007 931	1029	5846	1216	7062	0,792	0,775—0,810	8,84	9,09
2021	1 002 373	976	5914	1494	7408	0,875	0,857—0,894	8,79	9,09
Итого ФЭ	11 406 181					0,917	0,912—0,923	100,00	100,00
Итого СЭ	11 406 181					0,917	0,851—0,986	100,00	100,00

Примечание. * — из официальной отчетности государственных медицинских организаций и по данным негосударственных медицинских организаций за период 2011—2021 гг. ДИ — доверительный интервал; ФЭ — фиксированный эффект; СЭ — случайный эффект.

В частную медицинскую организацию ООО «ЯФЦ «Доктор Вен»», оказывающую первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, обратились 13 098 пациентов, проживающих на территории Ярославской области, в том числе 10 037 (76,63%) лиц женского пола. Диагноз ВБНК с кодами по Международной классификации болезней 10-го пересмотра I83.0, I83.1, I83.2, I83.9 специалистами — врачами-хирургами и врачами — сердечно-сосудистыми хирургами установлен у 6327 пациентов, в том числе у 4837 (76,45%) женщин. В соответствии с классификацией хронических заболеваний вен CEAP пациенты имели клинические симптомы: С2 — 89,90%; С3 — 24,84%; С4 — 25,49%; С5 — 1,48%; С6 — 1,02%; с поражением сегментов поверхностных вен: GSVa — 79%; GSVb — 42%; SSV — 14%; AASV — 11%; NSV — 7%. В структуре больных с ВБНК, находящихся под наблюдением в ООО «ЯФЦ «Доктор Вен», рецидив заболевания был зафиксирован в 314 (4,97%) случаях.

На 1-м этапе в результате исследования атрибутивных рисков ВБНК на полученном в результате обработки первичной медицинской документации статистическом материале базы данных пациентов, проживающих на территории Ярославской области, с установленным в 2015—2021 гг. диагнозом ВБНК были определены наиболее значимые факторы риска, способствующие реализации ВБНК в изучаемой популяции. Для каждого фактора риска были рассчитаны основные показатели и выстроена иерархическая система. Если допустить, что исходная заболеваемость ВБНК связана с другими причинами помимо выявленных факторов риска, то данные факторы риска являются дополнительными, однако при анализе их оценивали как факторы риска развития ВБНК в общей популяции, а не просто маркер заболевания.

Анализируемые факторы риска были распределены в три группы. Критериями распределения стали возможности влиять на факторы риска и снижать их эффект на развитие ВБНК. В 1-ю группу включили управляемые факторы риска, на которые могут повлиять сами пациенты, их родственники и медицинские работники, во 2-ю группу — неуправляемые факторы риска, которые либо не поддаются коррекции, либо их устранение невозможно. Также была выделена 3-я группа рисков — частично управляемые факторы риска, на которые можно оказать воздействие, тем самым снизив их вклад в развитие ВБНК. В большинстве своем 3-я группа факторов риска представляет собой совокупность социально-биологических и медицинских факторов, в том числе связанных с коморбидным фоном. Количественное отношение управляемых, неуправляемых и частично управляемых факторов риска составило 8:10:10. Несмотря на то что большинство факторов риска являются неуправляемыми и частично управляемыми, исходя из данной характеристики, часть факторов все же может быть подвержена трансформации с целью снижения их индивидуальных и суммарных эффектов на возникновение ВБНК.

На основе полученных данных была произведена оценка заболеваемости в популяции, связанной с конкретным фактором риска, что отражено в табл. 4.

Таблица 4. Расчет эпидемиологических показателей для факторов риска

Фактор риска	Индивидуальный риск			Популяционный риск			ОР	95% ДИ для ОР	ОШ	95% ДИ для ОШ
Фактор риска	AR	AF(AE)	AF(AE)%	ARp	ARp%	AFp%	ОР	95% ДИ для ОР	ОШ	95% ДИ для ОШ
Неуправляемые факторы
Семейный анамнез венозных тромбоэмболических осложнений	0,884	0,508	50,838	0,020	1,981	2,263	2,034	1,840—2,248	2,052	1,854—2,273
Мужской пол (без учета рожавших женщин)	0,789	0,753	75,342	0,616	61,563	70,358	4,055	3,635—4,525	4,088	3,662—4,563
Рост выше 175,4 см среди мужчин	0,767	0,610	60,990	0,383	38,325	43,800	2,563	2,395—2,743	2,583	2,413—2,766
Женский пол	0,658	0,559	55,909	0,355	35,496	40,566	2,268	2,164—2,377	2,283	2,178—2,393
Клинические баллы по шкале НДСТ Т.Ю. Смольновой (2003) выше медианы	0,473	0,426	42,583	0,237	23,654	27,034	1,742	1,668—1,819	1,750	1,675—1,828
Наследственность по варикозной болезни	0,437	0,432	43,178	0,300	30,011	34,298	1,760	1,671—1,853	1,768	1,678—1,862
Общий оксипролин крови выше медианы	0,363	0,343	34,348	0,181	18,136	20,727	1,523	1,460—1,590	1,529	1,464—1,596
Ненулевая группа крови по системе АВ0	0,283	0,287	28,672	0,170	16,999	19,427	1,402	1,341—1,466	1,406	1,344—1,471
Рост ниже 165,3 см среди женщин	0,067	0,074	7,360	0,033	3,343	3,821	1,079	1,019—1,143	1,080	1,020—1,144
Аллергия	0,014	0,016	1,567	0,002	0,243	0,278	1,016	0,962—1,073	1,016	0,962—1,074
Частично управляемые факторы
Астма бронхиальная	1,668	0,660	66,028	0,017	1,663	1,900	2,944	2,604—3,328	2,994	2,640—3,395
Острое нарушение мозгового кровообращения	1,652	0,656	65,591	0,008	0,826	0,944	2,906	2,447—3,452	2,955	2,477—3,526
Личный анамнез венозных тромбоэмболических осложнений	1,560	0,649	64,949	0,033	3,275	3,743	2,853	2,612—3,116	2,899	2,649—3,172
Перелом костей нижних конечностей (анамнез)	0,941	0,524	52,369	0,019	1,882	2,151	2,099	1,892—2,330	2,120	1,907—2,356
Беременность и первые роды среди женского пола	0,841	0,776	77,603	0,631	63,090	72,102	4,465	3,987—5,001	4,503	4,019—5,045
Диабет	0,589	0,408	40,781	0,019	1,904	2,176	1,689	1,540—1,852	1,699	1,547—1,865
Грыжи вентральные	0,510	0,375	37,508	0,025	2,549	2,913	1,600	1,481—1,729	1,608	1,487—1,740
Геморрой	0,186	0,180	17,972	0,026	2,604	2,976	1,219	1,153—1,289	1,221	1,154—1,292
Повторные беременность и роды среди женского пола	0,173	0,181	18,087	0,092	9,197	10,511	1,221	1,152—1,294	1,223	1,153—1,297
Эпилептические припадки	0,073	0,077	7,717	0,00033	0,033	0,038	1,084	0,804—1,461	1,084	0,802—1,466
Управляемые факторы
Работа стоя более 5 ч в день	1,488	0,704	70,422	0,247	24,698	28,226	3,381	3,241—3,527	3,432	3,288—3,583
Прием эстроген-гестагенов более 1 года	1,459	0,635	63,453	0,034	3,442	3,934	2,736	2,434—3,076	2,777	2,464—3,130
Тяжелый труд	1,044	0,573	57,303	0,096	9,594	10,965	2,342	2,222—2,469	2,367	2,244—2,497
Работа сидя более 5 ч в день	0,894	0,576	57,560	0,215	21,451	24,516	2,356	2,259—2,457	2,378	2,279—2,481
Курение	0,176	0,174	17,413	0,040	3,961	4,527	1,211	1,155—1,270	1,213	1,156—1,273
ИМТ ≥30 кг/м² (ожирение)	0,135	0,138	13,807	0,029	2,926	3,344	1,160	1,105—1,218	1,162	1,106—1,220
ИМТ 25—30 кг/м²(избыточная масса тела)	0,054	0,060	5,978	0,023	2,340	2,675	1,064	1,014—1,115	1,064	1,015—1,116
Городское население	0,013	0,015	1,467	0,010	1,043	1,192	1,015	0,962—1,071	1,015	0,962—1,071

Заболеваемость в популяции под воздействием конкретного фактора риска на 100 тыс. взрослого населения оценивали на основании добавочного риска. Наиболее высокий добавочный риск был выявлен у факторов риска, связанных с коморбидным фоном: бронхиальная астма (1,668), острое нарушение мозгового кровообращения (ОМНК) (1,652), упоминание в анамнезе венозных тромбоэмболических осложнений (1,560). При анализе факторов риска и трактовке их роли в манифестации ВБНК следует сделать поправку на возраст, так как ряд событий, прежде всего коморбидный фон, например ОМНК, имеют большее распространение в старших возрастных группах. В то же время избыточная масса тела, глобально связанная в популяции с возрастом, не показывает добавочный риск в ситуации с первичной ВБНК.

Анализ анамнеза в отношении ВТЭО и их связи с ВБНК предполагает неотложное внимание и особую интерпретацию. Полученные данные о случаях ВТЭО из анкет, а также временные параметры и последовательность событий в контексте развития ВБНК оставляют пространство для дополнительного анализа. Следует отметить, что при использовании ультразвуковой диагностики не были выявлены признаки постромботических изменений в глубоких венах нижних конечностей. В рамках настоящего исследования не были установлены конкретные формы ВТЭО. Оценивать роль фактора ВТЭО в развитии ВБНК можно несколькими способами: 1) перенесенное ВТЭО вызывает развитие ВБНК; 2) ВТЭО является осложнением ВБНК; 3) ВТЭО и ВБНК глобально имеют общие генетические или молекулярные предикторы.

При анализе на основе эпидемиологического метода важны оценки роли факторов риска для здоровья общества в целом. Это в перспективе позволило бы выделить приоритетные направления по профилактике заболеваемости ВБНК. Ведущими добавочными популяционными рисками (ARp%), которые показывают дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с конкретным фактором риска, являются беременность у женщин (63,1%); на 2-м месте — мужской пол без учета фактора беременности и родов у женщин (61,6%); на 3-м месте — рост у мужчин выше медианного значения (38,3%); на 4-м месте — женский пол (35,5%); на 5-м месте — работа стоя более 5 ч (24,7%).

По результатам анализа полученных данных факторы риска объединили в три группы: наиболее значимые (ARp% >20%), среднее значение (ARp%=10—20%) и наименее значимые (ARp% <10%). Все факторы, имеющие высокий ARp%, относятся к социально-биологическим факторам риска. При этом слабый фактор риска, но с высокой распространенностью в изучаемой популяции, например ненулевая группа крови по системе АВ0, может играть более значимую роль в развитии заболевания, чем сильный фактор риска, но с низкой распространенностью. Примерами последнего могут служить прием женщинами эстроген-гестагенов, тяжелый физический труд и ряд коморбидных состояний: бронхиальная астма, ОМНК, переломы костей голени, личный и семейный анамнезы ВТЭО, диабет и вентральные грыжи.

На 2-м этапе исследования были проведены стратификации RR по силе связи между фактором и риском заболевания с использованием квантиля распределения ОР, проанализированы шансы наступления события болезни под влиянием этих факторов. Максимальный вес в иерархии ОР и ОШ реализации болезни продемонстрировали беременность и первые роды у женщин (ОР 4,465 (95% ДИ 3,987—5,001); ОШ 4,503 (95% ДИ 4,019—5,045)), принадлежность к мужскому полу, если исключить влияние реализации репродуктивной функции у женщин (ОР 4,055 (95% ДИ 3,635—4,525); ОШ 4,088 (95% ДИ 3,662—4,563)), и среди управляемых факторов риска — характер трудовой деятельности — работа более 5 ч в сутки стоя (ОР 3,381 (95% ДИ 3,241—3,527); ОШ 3,432 (95% ДИ 3,288—3,583)).

По результатам статистических расчетов 5% выпадающего квантиля для релятивистских рисков исключены факторы, не оказывающие сколько-нибудь существенного влияния на реализацию болезни среди населения исследуемой территории: склонность к аллергическим реакциям (ОР 1,016 (95% ДИ 0,951—1,081)); эпилепсия в анамнезе (ОР 1,084 (95% ДИ 0,728—1,439)); проживание в городских условиях (ОР 1,016 (95% ДИ (0,951—1,078)). В результате общее количество исследуемых факторов сократилось до 25.

Несмотря на медленное прогрессирование болезни [35], из-за высокой ее распространенности в популяции достаточно быстро может накапливаться значимое количество тяжелых форм заболевания, существенным образом влияющих на качество жизни пациентов [36]. Даже в случае выявления заболевания из-за низкого комплаенса пациентов к радикальным (хирургическим) методам лечения шанс на избавления от болезни имеют не все. Так, по данным клиники ООО «ЯФЦ «Доктор Вен», из 6327 пациентов с установленным диагнозом ВБНК 2353 (37%) выбрали вариант радикального лечения. Важным с этой позиции является анализ факторов риска, оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания и прогрессирование заболевания до клинических форм C3—C6 (табл. 5).

Таблица 5. Расчет эпидемиологических показателей для факторов риска рецидива ВБНК и развития тяжелых форм хронической венозной недостаточности

Фактор риска	Индивидуальный риск			Популяционный риск			ОР	95% ДИ для ОР	ОШ	95% ДИ для ОШ
Фактор риска	AR	AF(AE)	AF(AE)%	ARp	ARp%	AFp%	ОР	95% ДИ для ОР	ОШ	95% ДИ для ОШ
Рецидив ВБНК
Клинические баллы по шкале НДСТ Т.Ю. Смольновой (2003) выше медианы	0,100	0,727	72,746	0,050	5,001	57,150	3,669	3,123—4,312	3,673	3,125, 4,316
Наследственность	0,078	0,700	69,976	0,054	5,387	61,564	3,331	2,717—4,083	3,333	2,719, 4,086
Общий оксипролин выше медианы	0,077	0,611	61,081	0,038	3,847	43,962	2,569	2,217—2,977	2,571	2,219, 2,980
Женский пол	0,071	0,593	59,317	0,039	3,851	44,017	2,458	2,113—2,859	2,460	2,114, 2,862
Рост выше медианы 175,4 см среди мужчин	0,064	0,533	53,304	0,032	3,179	36,332	2,141	1,741—2,634	2,143	1,742, 2,637
Ненулевая группа крови по системе АВ0	0,034	0,337	33,744	0,020	2,048	23,405	1,509	1,308—1,742	1,510	1,308, 1,743
Мужской пол (без учета рожавших женщин)	0,015	0,165	16,525	0,012	1,170	13,377	1,198	0,964—1,488	1,198	0,964, 1,489
Рост ниже 165,3 см среди женщин	0,012	0,131	13,147	0,006	0,616	7,036	1,151	0,960—1,381	1,152	0,960, 1,382
Беременность и роды среди женского пола	0,080	0,744	74,448	0,060	6,002	68,595	3,914	2,791—5,488	3,917	2,793, 5,493
Работа стоя более 5 ч в день	0,185	0,765	76,540	0,031	3,072	35,113	4,263	3,733—4,867	4,270	3,739, 4,877
Работа сидя более 5 ч в день	0,066	0,481	48,086	0,016	1,591	18,185	1,926	1,681—2,208	1,928	1,682, 2,210
Городское население	0,051	0,524	52,391	0,041	4,125	47,147	2,100	1,685—2,619	2,102	1,685, 2,620
ИМТ ≥30 кг/м²(ожирение)	0,040	0,339	33,851	0,009	0,871	9,953	1,512	1,307—1,748	1,512	1,308, 1,749
Прием эстроген-гестагенов более 1 года	0,022	0,202	20,220	0,001	0,052	0,595	1,253	0,732—2,146	1,254	0,732, 2,148
Прогрессирование и развитие тяжелых форм ХВН
Женский пол, CEAP C3	0,021	0,310	31,004	0,012	1,154	5,276	1,449	1,227—1,712	1,450	1,227—1,713
Женский пол, CEAP C4	0,017	0,249	24,877	0,009	0,916	4,186	1,331	1,131—1,567	1,331	1,131—1,568
ИМТ 30 кг/м² и более (ожирение), CEAP C3	0,064	0,585	58,499	0,014	1,381	6,311	2,410	2,044—2,840	2,411	2,045—2,842
ИМТ 30 кг/м² и более (ожирение), CEAP C4	0,047	0,485	48,525	0,010	1,022	4,673	1,943	1,644—2,296	1,944	1,644—2,298
ИМТ 30 кг/м² и более (ожирение), CEAP C5—C6	0,001	0,633	63,265	0,00015	0,015	0,660	2,722	0,511—14,492	2,722	0,511—14,492
Рефлюкс по МПВ, CEAP C3	0,015	0,208	20,817	0,002	0,205	0,939	1,263	1,018—1,567	1,263	1,018—1,568
Рефлюкс по МПВ, CEAP C4	0,063	0,548	54,837	0,009	0,861	3,936	2,214	1,846—2,655	2,216	1,847—2,657
Рефлюкс по МПВ, CEAP C5—C6	0,00026	0,334	33,396	0,00004	0,004	0,156	1,501	0,184—12,257	1,501	0,184—12,257
Рефлюкс по БПВ ниже щели коленного сустава, CEAP C3	0,024	0,348	34,758	0,014	1,359	6,212	1,533	1,293—1,817	1,533	1,293—1,818
Рефлюкс по БПВ ниже щели коленного сустава, CEAP C4	0,030	0,409	40,861	0,017	1,685	7,703	1,691	1,425—2,007	1,691	1,425—2,007
Рефлюкс по БПВ ниже щели коленного сустава, CEAP C5—C6	0,00017	0,273	27,342	0,00010	0,010	0,423	1,376	0,246—7,688	1,376	0,246—7,688

Примечание. НДСТ — недифференцированная дисплазия соединительной ткани; ИМТ — индекс массы тела; ХВН — хроническая венозная недостаточность; МПВ — малая подкожная вена; БПВ — большая подкожная вена.

Проведенный анализ позволяет оценить индивидуальный эффект конкретного фактора риска в прогрессировании болезни [37]. Например, при отсутствии ожирения удалось бы снизить число случаев ВБНК с клиническим классом C3 на 58,5%, C4 на 48,5%, а C5—6 на 63,3%. Одновременно с этим в популяции на 100 тыс. человек ВБНК с классом C3, C4, С5—6 обусловлена ожирением в 1,4%, 1% и 0,015% случаев соответственно (ARp%). Аналогичным образом мы видим, что наличие рефлюкса в магистральных подкожных венах — большой подкожной вене (БПВ) и малой подкожной вене (МПВ) — ниже щели коленного сустава сказывается преимущественно на индивидуальном риске прогрессирования болезни. Добавочный популяционный риск AFp% при обнаружении патологических изменений в МПВ и БПВ ниже щели коленного сустава не имеет большого эпидемиологического значения. Заслуживает внимания то обстоятельство, что на появление отека в симптоматике ВБНК в большей степени влияет распространение рефлюкса по БПВ на голени AF(AE)% 34,6% против рефлюкса по МПВ 20,8%. Притом что ВБНК С4 реализуется чаще при поражении именно МПВ — AF(AE)% 48,5% против 40,9% с рефлюксом по БПВ дистальнее щели коленного сустава.

В настоящем исследовании была проведена классификация факторов риска с использованием принципов эпидемиологического метода. Хотя возможна более подробная классификация и включение других категорий, основные принципы остаются неизменными — это выделение групп факторов, которые могут повлиять на распространение заболеваний в определенной популяции.

Обсуждение

Наиболее интересным для анализа является показатель — добавочная доля популяционного риска (AFp%), который определяет избыточную заболеваемость ВБНК в популяции, вызванную конкретным фактором риска. С этой позиции обращает на себя внимание группа неуправляемых факторов риска, в которой больше половины выделенных факторов оказывают сильное влияние на патоэпидемиологическую ситуацию с ВБНК. Гендерный фактор, а именно принадлежность к мужскому полу при исключении других сильных условий, демонстрирует как высокую силу связи с развитием события ВБНК (ОР 4,055 (95% ДИ3,635—4,525)), так и влияние на избыточную заболеваемость в популяции (AFp%=70,4). Среди мужчин большой вес имеет фактор роста выше медианного значения (AFp%=43,8; ОР 2,563 (95% ДИ 2,395—2,743)). Установленную в исследовании связь между высоким ростом и риском развития варикозной болезни у мужчин можно попытаться объяснить через патогенез заболевания. Можно допустить, что у лиц с высоким ростом объем циркулирующей крови и сила тяжести столба жидкости в венах нижних конечностей больше по сравнению с низкорослыми. В то же время у женщин параметры роста не влияют на риски развития заболевания (AFp%=3,821; ОР 1,079 (95% ДИ 1,019—1,143)).

В целом если оценивать женский пол как фактор риска с учетом его ассоциации с беременностью и родами, то это сильное событие, определяющее избыточную заболеваемость ВБНК в популяции (AFp%=40,6), так как беременность и роды в настоящем исследовании продемонстрировали максимальные шансы реализации болезни — в 4—5 раз (ОШ 4,503 (95% ДИ 4,019—5,045)). Полученные в исследовании сведения о роли гендерного фактора в реализации рисков развития ВБНК могут отчасти объяснять противоречивые трактовки по данному вопросу в разных ранее встречавшихся исследованиях [1, 2, 9, 11, 18].

Оценку силы связи между фактором риска семейного анамнеза ВТЭО и ВБНК (ОР 2,034 (95% ДИ 1,840—2,248]) необходимо давать с поправкой на субъективность получения сведений о факте ВТЭО из истории жизни больного. Подобные сведения о пациенте в нашем исследовании далеко не всегда имели документальное подтверждение.

В группе неуправляемых факторов обращает на себя внимание слабая сила связи между отягощенным анамнезом и ВБНК (ОР 1,760 (95% ДИ 1,671—1,853)) и небольшой вес добавочного риска по данному условию — 0,437 на 100 тыс. Объяснить это обстоятельство можно высокой распространенностью самой болезни в популяции, а также сложностями в оценках истинного положения дел касательно наличия отягощенного по варикозной болезни анамнеза из-за отсутствия объективной системы учета события. По этой причине можно говорить о низкой релевантности значений релятивистского риска в оценке связи между анализируемым событием и его последствиями. Анализ добавочного популяционного риска дает более привычную картину, в которой роль фактора наследственности весьма существенная в формировании избыточной заболеваемости ВБНК в популяции (AFp%=34,3). Кроме того, возможно, наследственный фактор косвенно связан с предикторами неспецифической дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Исследование показало, что высокий уровень концентрации общего оксипролина в крови и высокий суммарный балл по шкале оценки клинических признаков НДСТ Т.Ю. Смольновой (2003) [38] могут привести к увеличению популяционного риска на 20,1% и 27% соответственно.

Отношение к наследственности как слабому фактору в реализации рисков заболеваемости варикозной болезнью в популяции меняется, когда речь заходит об оценках рисков реализации рецидива болезни после радикального лечения. Максимальный вес в иерархии рисков рецидива ВБНК среди неуправляемых факторов демонстрируют высокий суммарный балл по клинической шкале НДСТ Т.Ю. Смольновой (2003) (AFp%=57,2; ОР 3,669 (95% ДИ 3,123—4,312)), указание на отягощенный анамнез по варикозу (AFp%=61,6; ОР 3,331 (95% ДИ 2,717—4,083)) и высокая концентрация общего оксипролина в крови (AFp%=44,0; ОР 2,569 (95% ДИ 92,217—2,977)). Эти факторы следует учитывать при построении прогнозов развития заболевания в долгосрочном периоде и разработке эффективных мероприятий по профилактике заболевания. Также они могут быть учтены при выстраивании стратегии в рамках первичного радикального лечения заболевания.

Группа частично управляемых факторов риска является самой разнообразной по характеристике рисков и включает в себя социально-биологические и медицинские риски. Только один фактор риска из данной группы является значимым в формировании избыточной заболеваемости ВБНК в популяции с AFp% >20% — это беременность и первые роды среди женской части населения. Данный фактор оказался самым значимым из всех исследованных факторов риска. Исключить его из патоэпидемиологического локуса развития ВБНК невозможно. В то же время действие данного фактора реализуется на ограниченном отрезке времени. Поэтому его влияние на развитие ВБНК можно постараться уменьшить путем использования временных профилактических мер, направленных на повышение резистентности организма к развитию заболевания. При этом интересно отметить, что повторные беременность и роды у женщин в исследовании показали меньшую степень влияния на избыточную заболеваемость (AFp%=10,5) и слабую силу связи с событием болезни при ОР 1,221 (95% ДИ 1,152—1,294). Повторные беременности в группе здоровых женщин увеличивали вероятность развития болезни всего на 22% (ОШ 1,223 (95% ДИ 1,153—1,297)). Такому факту можно найти несколько объяснений. Во-первых, на расчеты может влиять суммарный коэффициент рождаемости (коэффициент фертильности) в исследуемой популяции. Во-вторых, можно допустить, что беременность и роды играют роль сильного пускового механизма, вызывающего с высокой долей неизбежности манифестацию заболевания. И повторные аналогичные события уже не так сильно сказываются на избыточной заболеваемости ВБНК в обществе. В исследовании факт беременности и первых родов демонстрировал самую большую силу связи с событием ВБНК: ОР 4,465 (95% ДИ 3,987—5,001). В долгосрочном периоде после радикального лечения ВБНК беременность и роды повышают и шансы развития рецидива заболевания — ОШ 3,9 (95% ДИ 2,793—5,493), что в целом не противоречит данным большинства исследований.

Анализ коморбидного фона в иерархии факторов риска выявил ряд интересных закономерностей. Такие заболевания, как вентральная грыжа (ОР 1,6 (95% ДИ 1,481—1,729)) и геморрой (ОР 1,219 (95% ДИ 1,153—1,289)), с которыми у ВБНК через событие НДСТ можно допустить наличие связи, в настоящем исследовании не продемонстрировали сколько-нибудь важной связи и закономерности, вытекающей из общих патогенетических событий.

Неожиданно оказалось, что у пациентов с бронхиальной астмой или пациентов, перенесших ОНМК, примерно в 3 раза больше шанс развития варикозной болезни. К оценкам роли сопутствующих заболеваний следует подходить осторожно по причине сложности установления в хронологическом порядке последовательности таких событий, включая саму варикозную болезнь. По этой причине данные состояния при разработке системы профилактических мероприятий могут учитываться в качестве предикторов как самой болезни, так и связанных с болезнью событий: прогрессирования, развития рецидива. Аналогичным образом следует относиться к фактору травмы конечностей. Переломы нижних конечностей в настоящем исследовании продемонстрировали увеличение шансов ВБНК в 2 раза с 95% ДИ 1,907—2,356. Наличие связи события ВБНК и перелома костей нижних конечностей, по результатам опроса (ОР 2,099 (95% ДИ 1,892—2,330)), и атрибутивной фракции по данному фактору в 52,3% можно объяснить через механизм посттравматического тромботического происшествия, которое не оставило после себя ультразвукового следа.

Интересным, на наш взгляд, стал факт обнаружения сильной связи между событием бронхиальной астмы и возникновением ВБНК (ОР 2,944 (95% ДИ 2,604—3,328)). Можно предположить связь на уровне этиопатогенезов этих двух заболеваний. В патогенезе варикозной болезни, как известно, важную роль играет веноспецифическое воспаление [39]. В реализации бронхиальной астмы неспецифическое воспаление в стенке бронха также имеет достаточно сильное влияние. Возможно, в этом общем для двух заболеваний событии или его предпосылках и кроется объяснение регистрируемой силы связи. Тогда как дисфункция иммунной системы в целом и склонность к аллергическим реакциям в частности в настоящем исследовании не показали сколько-нибудь значимого влияния на риски развития ВБНК (ОР 1,016 (95% ДИ 0,962—1,073)).

ОМНК и личный анамнез тромботических событий (ВТЭО) как факторы риска показали среднего уровня связь с ВБНК (ОР 2,906 (95% ДИ 2,447—3,452) и ОР 2,853 (95% ДИ 2,612—3,116) соответственно). Очевидно, общей для этих факторов предпосылкой может служить нарушение гемостаза. Неуправляемый фактор риска — венозное тромботическое событие у ближайших родственников может оказаться предиктором наследственной тромбофилии. К неуправляемым факторам риска ВБНК относится ненулевая группа крови — ОР 1,402 (95% ДИ 1,341—1,466), наличие которой в настоящем исследовании показало небольшое по силе положительное влияние на развитие ВБНК. Считается, что ненулевая группа крови удваивает риск все тех же венозных тромботических событий. Возможно, что склонность к тромботическим событиям, в том числе генетически детерминированная, и ВБНК связаны между собой [40, 41].

Современное представление об этиологии и патогенезе ВТЭО, основанное на воспалительной теории тромбоза [42], и концепция веноспецифического воспаления при ВБНК, а также возможные генетически обусловленные предпосылки гиперактивности этих патоморфологических процессов в организме — это то, что может, предположительно, объединять данные события. При таком подходе к пониманию проблемы возникает вопрос о причинно-следственной связи между ВБНК и ВТЭО. Возможно, в ряде случаев и ВТЭО, и ВБНК изначально имеют общую причину для реализации соответствующих патоморфологических процессов. Равно как можно допустить развитие ВБНК под влиянием альтернативных факторов риска без общих с ВТЭО предпосылок.

Однако не стоит преувеличивать роль коморбидного фона при оценках рисков возникновения варикозной болезни. Все эти события имеют крайне низкие значения добавочной доли популяционного риска (от 0,9% для ОНМК до 3% при геморрое) и существенным образом не сказываются на избыточной заболеваемости ВБНК в популяции.

С течением времени происходит трансформация факторов риска и появление новых, с которыми сталкивается население. В последнее время отмечается тенденция перехода от факторов риска, связанных с биологическим и медицинским профилем, к социально-экономическим факторам. Именно эти факторы представляют наибольшую актуальность, так как потенциально они могут быть модифицированы.

В ходе работы были изучены 8 управляемых факторов риска и выявлено, что 4 из них имеют сильную связь с развитием ВБНК: работа стоя более 5 ч в день (ОР 3,381 (95% ДИ 3,241—3,527)); прием эстроген-гестагенов в настоящее время (более 1 года) (ОР 2,736 (95% ДИ 2,434—3,076)); тяжелый труд (ОР 2,342 (95% ДИ 2,222—2,469)); работа сидя более 5 ч в день (ОР 2,356 (95% ДИ 2,259—2,457)).

Максимальным оказалось влияние на заболеваемость статических нагрузок, связанных со стоячей работой более 5 ч в день, которые увеличивают шансы возникновения болезни более чем в 3 раза (ОШ 3,432 (95% ДИ 3,288—3,583)), а также самого по себе тяжелого труда и работы в положении сидя более 5 ч в день (ОШ 2,367 (95% ДИ 2,244—2,497) и ОШ 2,378 (95% ДИ 2,279—2,481) соответственно). Несмотря на то что тяжелый физический труд создает высокий риск для развития ВБНК в конкретном случае, его роль как фактора риска реализации ВБНК в популяции не столь высока. Характер труда, связанный со статическими нагрузками, в первую очередь работа в положении сидя, — атрибут современного общества, где основная масса населения занята в секторе экономики с офисным режимом работы. Одновременно с этим прослеживается обратный тренд с тяжелым физическим трудом. На смену тяжелому труду приходят механизмы и автоматизация производства, снижается вес неквалифицированного труда, этот фактор обуславливает дополнительную заболеваемость ВБНК среди населения всего на 11%, притом что показатель атрибутивной фракции остается высоким — 57,3%.

Прием эстроген-гестагенов у женщин при значительном индивидуальном риске развития ВБНК оказывает слабое влияние на добавочную долю популяционного риска, обуславливая избыточную заболеваемость в популяции в пределах 4%.

Ожирение и избыточная масса тела как факторы риска в настоящем исследовании в отличие от большинства других научных работ не продемонстрировали значимой связи с наступлением события ВБНК: ОР 1,16 (95% ДИ 1,105—1,218] и ОР 1,064 (95% ДИ 1,014—1,115) соответственно. Данные обстоятельства способны повысить шансы заболевания всего на 16% и 6% соответственно и оказываются в иерархии факторов риска даже ниже, чем курение (21%).

Однако, несмотря на скромные оценки роли фактора ожирения в реализации ВБНК, следует обратить внимание на то, что этот фактор может оказывать достаточное по силе влияние на индивидуальные риски реализации болезни (AF(AE) 13,8% при ИМТ ≥30 кг/м²) и, что особенно важно, существенно повышать риски (AFp% >20%) развития неблагоприятных исходов и рецидива болезни в популяции (см. табл. 4). Увеличение в популяции числа лиц с ИМТ ≥30 кг/м² может оказать неблагоприятное влияние на показатели распространенности ВБНК. В этой связи нельзя недооценивать роль профилактических мероприятий по сдерживанию тенденций к повышению массы тела в популяции.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в раннем выявлении и эффективном лечении варикозной болезни, сохраняется высокий уровень рецидива заболевания после оперативных вмешательств. Частота рецидива ВБНК, по данным разных авторов, составляет от 7% до 65% [43—45]. Исследование факторов риска рецидива заболевания, не связанных с самим вмешательством, представляет большой научно-практический интерес.

Анализ атрибутивной фракции добавочного риска среди потенциальных факторов риска прогрессирования ВБНК после радикального хирургического лечения указывает на большую роль, которую играет наследственность в реализации рецидива болезни, маркером чего помимо данных из истории жизни пациента может стать оценка предикторов НДСТ: уровня общего оксипролина крови и клинических баллов по шкале НДСТ Т.Ю. Смольновой (2003) [38]. Избыточная заболеваемость рецидивом ВБНК в популяции находит связь с теми же факторами риска, которые обуславливают риски первичной заболеваемости ВБНК. Так, при оценке гендерного фактора видно, что большой вес в этом событии имеет принадлежность пациента к женскому полу (AF(AE) 59,3%). У мужчин с риском развития рецидива ВБНК ассоциирован рост выше среднего (AF(AE) 59,3%). Интерпретация роли условий проживания пациентов в городской среде в рисках развития рецидива ВБНК, на наш взгляд, требует коррекции по причине возможного опосредованного влияния такого социально-экономического фактора, как доступность медицинской помощи в сельской местности. По этой причине из учета может выпадать добавочная доля рецидива заболевания среди жителей села.

Таким образом, ключевыми факторами, влияющими на избыточную заболеваемость ВБНК, прогрессирование болезни и развитие рецидива являются социально-экономические, социально-биологические и медицинские факторы риска. Стратификация рисков с точки зрения возможностей управления ими — первый шаг по пути разработки комплексных подходов и мероприятий на всех уровнях, от индивидуального до государственного, направленных на профилактику заболевания и снижение распространенности ВБНК в популяции. При разработке стратегии по предотвращению заболеваемости ВБНК и управлению ею необходимо учитывать все факторы, которые могут влиять на развитие и прогрессирование этого заболевания. Важно учитывать взаимодействие между ними и суммарный эффект их влияния на заболеваемость. Это поможет определить наиболее эффективные меры по профилактике и контролю варикозной болезни.

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет ряд методологических ограничений. Часть информации для анализа получена путем простого анкетирования пациентов. Масштаб исследования с применением методов клинико-эпидемиологического анализа ограничен территорией одного региона России.

Также в период 2019—2021 гг. следует учитывать влияние на эпидемиологические показатели фактора пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Заключение

Распространенность варикозной болезни нижних конечностей на территории Ярославской области, по данным официальной статистики, в период с 2015 по 2021 г. составила 0,917% (95% ДИ 0,912—0,923%), что существенно ниже средневзвешенного показателя распространенности этой болезни в других эпидемиологических исследованиях. Неуправляемые факторы риска заболевания играют ключевую роль в развитии варикозной болезни нижних конечностей, при этом их воздействие трудно поддается контролю или устранению. Однако повышение резистентности организма человека может сбалансировать их негативное воздействие на здоровье населения. Управляемые факторы, такие как длительные статические нагрузки, связанные с характером трудовой деятельности, оказывают существенное воздействие на рост заболеваемости варикозной болезнью нижних конечностей. Одновременно с этим в современном постиндустриальном обществе снижается эпидемиологическое значение фактора риска в виде неквалифицированного тяжелого труда.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.П. Потапов, Ю.В. Новиков, И.Н. Староверов

Сбор и обработка материала — М.П. Потапов

Статистическая обработка данных — М.П. Потапов, П.П. Потапов

Написание текста — М.П. Потапов

Редактирование — И.Н. Староверов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ