Введение

Доказано, что атеросклеротические заболевания, занимающие первое место в общей структуре причин смертности во всем мире, начинаются в среднем за 30 лет до своей клинической манифестации [1]. По этой причине профилактику атеросклероза надо начинать в молодости, а в группу повышенного сердечно-сосудистого риска вносить юношей и девушек не только по данным оценки профиля факторов риска (ФР) [2, 3], на основе которых сформированы молодежные рискометрические системы [4], но и по доклиническому определению состояния органов-мишеней. В их числе на особом месте находятся стенки крупных и средних артерий, оценка которых внесена в современные клинические рекомендации по основным сердечно-сосудистым заболеваниям. На доклиническом этапе можно регистрировать разные проявления ремоделирования артериальной стенки, включая признаки преждевременного сосудистого старения [5], главной детерминантой которого является сосудистая жесткость (СЖ). Доказано, что ее ранняя оценка у молодых лиц обладает значительным прогностическим потенциалом в аспекте риска развития различных сердечно-сосудистых событий в зрелом возрасте [6]. При этом данные о целесообразности включения оценки сосудистого возраста в профилактический скрининг здоровья молодежи приведены в единичных публикациях [7]. Между тем своевременное выявление молодых носителей преждевременного сосудистого старения или синдрома early vascular aging (EVA) дает реальную возможность наиболее эффективного восстановления сосудистой стенки на раннем этапе ее ремоделирования. Кроме медицинских аспектов, у молодежного скрининга есть еще не менее важные информационно-просветительские и воспитательные стороны, нацеленные на формирование у молодежи мотивации к ведению здорового образа жизни (ЗОЖ). Без такой мотивации затруднительно пытаться сформировать у молодых лиц здоровьеориентированное сознание, являющееся главным условием появления устойчивых навыков ЗОЖ [8, 9]. Полагаем, что проведение ангиоскрининга у лиц молодого возраста надо использовать не только для оценки сосудистого возраста как такового, но и для целенаправленного формирования их осмысленной приверженности рациональному стилю жизни.

Цель исследования — оптимизировать диагностические и мотивационные аспекты молодежной профилактической системы на основе скрининговой оценки особенностей сосудистого старения у студентов.

Материал и методы

Обследованы с применением разных методов от 493 до 2245 человек (от 195 до 589 юношей, от 298 до 1656 девушек) в возрасте от 18 до 25 лет (средний — 21,4±1,7 года). Обследованных лиц делили на терцильные группы по таким показателям СЖ, как кардиолодыжечный сосудистый индекс CAVI (R и L) и индекс аугментации Aixao, которые определяли с помощью сфигмометра VaSera-1500 («Fukuda Denshi Co., Ltd.», Япония) и комплекса программно-аппаратного суточного мониторирования артериального давления (АД) BPLab (ООО «Пётр Телегин», Россия) [10, 11]. Сосудистая жесткость, отражающая изменения средней оболочки артериальной стенки по типу артериосклероза, расценивается как главная детерминанта сосудистого старения. При этом нижний терциль такого распределения среди лиц одного пола и возраста соответствует благоприятному или здоровому сосудистому старению, средний — обычному, верхний — раннему (синдрому EVA). Оценивали также индивидуальный профиль основных ФР в соответствии с современными клиническими рекомендациями и подходами [4, 12]. Изучали частоту этих факторов у одних и тех же студентов на 1-м и 6-м курсах обучения за несколько разных лет поступления. В группу повышенного АД, кроме носителей артериальной гипертензии (АГ), включали лиц с признаками прегипертензии (ПГ), которая соответствует интервалу уровней систолического и диастолического АД 130—139/85—89 мм рт.ст. Для выяснения рискометрического потенциала СЖ данные ее определения сравнивали с результатами оценки относительного сердечно-сосудистого риска в соответствии с системой, рекомендованной экспертами специально для молодежного контингента [4]. Для оценки мотивационного потенциала выполняемого ангиоскрининга анализировали показатели освоения студентами образовательной программы по коррекции ФР в рамках Школы здоровья, созданной на базе университетского центра здоровья.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России. До включения в исследование от всех участников получено письменное информированное добровольное согласие. Обработка данных проведена с помощью программного пакета Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США).

Проверка распределения количественных данных выполнена с помощью критериев Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова. Ввиду того, что распределение количественных признаков не отличалось от нормального, показатели отражены в виде M±m. Качественные данные представлены как абсолютные (n) и относительные (%) величины. При сравнении количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента, категоризированных величин — критерий χ². При малом количестве наблюдений применяли точный критерий Фишера с поправкой Йетса. Для определения диагностических критериев трех фенотипов сосудистого старения — благоприятного, обычного и преждевременного — использован интервальный анализ показателей СЖ в формате его терцильного варианта. Статистически значимыми различия в группах считались при p<0,05.

Результаты

Результаты проведенного нами интервального анализа некоторых показателей СЖ позволили определить количественные параметры каждого из трех фенотипов сосудистого старения для категории молодых лиц в возрасте 18—25 лет с учетом пола (см. таблицу) и сформировать диагностический инструментарий для проведения эффективного ангиологического скрининга молодежи, проживающей в нашем регионе. Накопленная нами база с использованием двух аппаратно-диагностических комплексов (АДК) позволила проводить скрининг в положении как лежа, так и сидя, что весьма удобно, так как условия и возможности при проведении скрининга могут быть разными.

Количественная характеристика терцильных групп по некоторым показателям сосудистой жесткости при использовании различных аппаратно-диагностических комплексов

Примечание. АДК — аппаратно-диагностический комплекс; СЖ — сосудистая жесткость; CAVI-R — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс справа; CAVI-L — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс слева; Aixao — индекс аугментации в аорте.

Сопоставление данных оценки СЖ и результатов традиционного определения сердечно-сосудистого риска у лиц молодого возраста позволило убедиться в более высоком рискометрическом потенциале у инструментального показателя артериальной ригидности по сравнению с общепринятой системой оценки относительного сердечно-сосудистого риска (рис. 1).

Рис. 1. Встречаемость синдрома EVA у молодых носителей низкого относительного сердечно-сосудистого риска (n=180).

EVA — синдром раннего сосудистого старения. * — p_1—2<0,05.

Мы также проводили динамическую оценку встречаемости у студентов основных ФР в течение 6 лет обучения в вузе (рис. 2—5). Выявлена стереотипная тенденция в сторону повышения представленности этих ФР у выпускников по сравнению с первокурсниками.

Рис. 2. Встречаемость артериальной гипертензии и предгипертензии у студентов 1-го и 6-го курсов.

АГ — артериальная гипертензия; ПГ — предгипертензия. Здесь и на рис. 3—5: * — p<0,05 при сравнении показателей у студентов 1-го и 6-го курсов.

Рис. 3. Встречаемость избыточной массы тела/ожирения у студентов 1-го и 6-го курсов.

МТ — масса тела.

Рис. 4. Встречаемость тахикардии у студентов 1-го и 6-го курсов.

Рис. 5. Встречаемость курения у студентов 1-го и 6-го курсов.

Вместе с тем нами обнаружен у молодежи интересный феномен относительно ассоциации некоторых ФР и СЖ. Например, при повышении массы тела (МТ) показатель CAVI демонстрировал свое неуклонное снижение (рис. 6, 7), свидетельствующее о повышении эластического потенциала артериальной стенки. Такая тенденция касалась обеих сторон измерения показателя СЖ и наблюдалась как у юношей, так и у девушек.

Рис. 6. Показатель CAVI-L у лиц молодого возраста с учетом массы тела.

Здесь и на рис. 7: МТ — масса тела; CAVI — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс * — p<0,05 по сравнению с группой юношей с нормальной массой тела; ** — p<0,05 по сравнению с группой девушек с нормальной массой тела.

Рис. 7. Показатель CAVI-R у лиц молодого возраста с учетом массы тела.

Наши данные свидетельствуют о повышении числа желающих начать обучение в Школе студенческого здоровья среди лиц, прошедших, кроме анкетирования, ангиологическое обследование, по сравнению со сверстниками, которые только заполняли анкеты для оценки профиля ФР (рис. 8). И особенно важно, что число лиц, завершивших освоение полной учебной программы, нацеленной на восстановление здорового сосудистого старения и его поддержание, также было статистически значимо больше среди тех, кто узнал свой сосудистый возраст по результатам ангиоскрининга.

Рис. 8. Вовлеченность студентов в профилактические мероприятия с учетом прохождения ангиоскрининга и оценки сосудистого возраста.

* — p<0,05 между показателями 1-й и 2-й групп.

Обсуждение

Представленный нами опыт внедрения инструментальной оценки СЖ и сосудистого возраста у учащейся молодежи вполне согласуется с подходами международных экспертов, особо указывающих на важность обследования именно этого контингента для более эффективной борьбы с основными сердечно-сосудистыми заболеваниями на начальной стадии их развития [13, 14]. Они же предложили диагностический инструмент в виде интервального анализа показателей СЖ в однородной выборке для определения ее количественных параметров при соотнесении обследованных к тому или иному фенотипу сосудистого старения [5]. Применительно к обсуждаемой возрастной категории показатель СЖ расценивается как суррогатная конечная точка для определения изучаемого исхода сердечно-сосудистой патологии в этом возрасте. Такой исход в свою очередь зависит от наличия ФР, а их немало уже в молодом возрасте. В нашем университетском центре здоровья налажена система мониторинга ФР при поступлении в вуз и при его завершении. Результаты представленного анализа, свидетельствующие о негативной динамике частоты основных ФР в процессе обучения в медицинском вузе, лишний раз подтверждают актуальность и необходимость совершенствования системы молодежных профилактических мероприятий. Необходимость развития такого направления диктуется еще и появлением в современной литературе данных о различном влиянии на сосудистую стенку в разные возрастные периоды основных ФР, включая МТ, которая при своем повышении далеко не сразу начинает ассоциироваться с увеличением уровня СЖ [12]. Наши данные подтвердили этот взгляд и показали, что в молодом возрасте избыточная МТ и ожирение вообще оказывают адаптивное влияние на среднюю оболочку артерий, благодаря которому по мере повышения МТ показатель СЖ снижается. Выявленный феномен мы назвали «молодежным парадоксом ожирения».

Мы использовали в качестве интервального анализа его терцильный вариант, так как он позволяет включить в верхнюю группу, соответствующую синдрому EVA, большее число лиц, которые затем на этом основании легче вовлекаются в превентивные образовательные мероприятия. При этом эксперты подчеркивают необходимость соблюдения критериев включения в виде половой и возрастной однородности выборки, так как уже доказаны различия во влиянии ФР на сосудистую стенку с учетом пола и возрастных периодов [15, 16]. Наши данные также подтверждают, что показатели CAVI у юношей и девушек заметно различаются.

Мы уже писали, что в молодом возрасте отсутствует значимая корреляция между большинством ФР и СЖ [7]. При этом обнаружено, что у молодежи влияние МТ на среднюю оболочку артериальной стенки носит, на первый взгляд, парадоксальный характер, который, скорее всего, обусловлен реализацией адаптивного механизма со стороны артериальной стенки в ответ на тренирующее воздействие ожирения на нее по типу своеобразной физической нагрузки [17, 18]. Такой эффект сильно отличается от аналогичного воздействия в зрелом и пожилом возрасте [12]. Эти данные также являются аргументами в пользу выделения термина «молодежный парадокс ожирения». Развитию такого феномена, по нашему мнению, способствует и частое наличие у молодых лиц с недостаточной МТ тех или иных признаков дисплазии соединительной ткани [19], которая в ряде случаев ассоциируется со своеобразной генетически детерминированной ангиопатией, проявляющейся повышенной СЖ.

Мы пользовались двумя аппаратами при обследовании участников разных групп, поэтому не сопоставляем результаты, но даем количественные параметры фенотипов сосудистого старения для молодых людей нашего региона. На предпочтения в использовании АДК накладывают отпечаток условия проведения скрининга: в одном случае обследуемого требуется положить на кушетку, во втором — измерение проводится в положении сидя. Последний метод используем при выдвижных массовых скрининговых акциях среди учащейся молодежи.

Помимо обсужденных медицинских аспектов нашей деятельности, в представленном материале не менее важно освещение психологического мотивационного воздействия от инструментального исследования сосудистого возраста, которое в свою очередь предопределяет последующий информационно-просветительский, образовательный и воспитательный эффекты описанной диагностической процедуры. Эти эффекты, действительно, оказались весьма значительными, так как описанный ангиоскрининг повысил вовлечение студентов в превентивные мероприятия на этапе внесения их в списки обучающихся в Школе здоровья практически в 3 раза по сравнению со сверстниками, прошедшими только анкетирование. Причем у первых мотивация оказалась настолько значительной, что лиц, завершивших полный курс профилактической образовательной программы, среди них было в 7 раз больше. Представленные выше данные свидетельствуют, что введение ангиологического скрининга в программу молодежных превентивных мероприятий значительно стимулировало приобщение молодых людей к проведению информационно-образовательного процесса профилактической направленности. Участие в таком процессе способствует формированию здоровьеориентированного сознания, которое является основой воспитания у молодых людей стойких позитивных поведенческих стереотипов в отношении питания, физической активности, отказа от курения и пр. Поэтому считаем целесообразным использовать оценку сосудистого возраста как значимый элемент всей молодежной профилактической системы для повышения мотивации к реальному приобщению молодых людей к ведению рационального стиля жизни.

Следует шире привлекать психологов и психотерапевтов в междисциплинарную команду врачей университетских центров здоровья и клиник, дружественных молодежи. Совместными усилиями можно эффективнее добиться у молодых людей формирования саногенного мышления, которое является эффективной основой для защиты от угроз их здоровью. Такой подход согласуется с позицией авторов [9, 20], делающих ставку на стимулирование здоровьеориентированного сознания в работе с молодежью в процессе формирования позитивных поведенческих стереотипов. Иными словами, осуществление молодежных превентивных мероприятий отличается своими как медицинскими, так и психологическими особенностями, что требует разработки концептуальных подходов с учетом возрастной специфики, а также необходимой подготовки кадров и наличия соответствующей аппаратуры. Все эти условия наиболее эффективно можно реализовать на базе университетских или межуниверситетских центров здоровья и студенческих поликлиник.

Заключение

Пришло время уделять больше внимания здоровью молодежи в рамках ранней первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, которая должна начинаться не только с оценки факторов риска, но и с реализации качественной диагностики минимальных доклинических изменений органов-мишеней. В этом аспекте повышение артериальной ригидности, являющейся главной детерминантой сосудистого старения, занимает особое место, так как возникает раньше изменений в других органах-мишенях и обладает доказанным прогностическим потенциалом в отношении риска развития различных сердечно-сосудистых событий в дальнейшем. Одновременно эту, казалось бы, по сути диагностическую технологию, следует использовать как мотивирующий фактор для формирования приверженности молодежи позитивным поведенческим стереотипам, способствующим эффективной коррекции изменений артериальной стенки и их предупреждению, нацеленной на восстановление и поддержание процесса здорового сосудистого старения. Такой комплексный подход представляется весьма многообещающим, вместе с тем рассчитан на длительную перспективу. Значимость его для Российской Федерации особенно высока с учетом особенностей демографической ситуации в нашей стране.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.Е. Евсевьева, О.В. Сергеева, В.Н. Мажаров, А.Б. Ходжаян; сбор и обработка материала — А.В. Русиди, В.Д. Кудрявцева; статистический анализ данных — А.В. Русиди, В.Д. Кудрявцева; написание текста — М.Е. Евсевьева, О.В. Сергеева; редактирование — М.Е. Евсевьева, О.В. Сергеева, В.Н. Мажаров, А.Б. Ходжаян.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.