Введение
В настоящее время внимание акушеров-гинекологов и эндокринологов все больше привлекает проблема гестационного сахарного диабета (ГСД). Первые статистические результаты изучения распространенности ГСД относят к 1959 г. В то время этот показатель составлял 1 заболевание на 116 беременных [1]. К настоящему времени наблюдается неуклонный рост распространенности этой патологии, и заболеваемость составляет, по различным данным, 17,8—41,9% [1, 2].
Гестационный сахарный диабет может осложнять течение беременности и родов, негативно влиять на состояние плода и новорожденного. У женщин, страдающих ГСД, наблюдается более высокий риск развития преэклампсии, преждевременных родов, многоводия, макросомии. Это ведет к таким осложнениям родов, как дистоция плечиков, клинически узкий таз и повышает частоту оперативного родоразрешения. Новорожденные чаще страдают респираторным дистресс-синдромом, гипогликемией и гипербилирубинемией и являются пациентами отделений реанимации новорожденных. Женщины по завершении такой беременности подвергаются более высокому риску развития сахарного диабета 2-го типа. Кроме того, следует отметить, что при ГСД увеличиваются шансы завершения беременности мертворождением [1, 2].
К факторам риска развития ГСД в настоящее время относят возраст беременной, ожирение, этническую и генетическую предрасположенность, ожирение и сахарный диабет 2-го типа у родственников; случаи ГСД, макросомии, неблагоприятных исходов в предыдущих беременностях; наличие глюкозы в моче, многоводия, макросомии при данной беременности [3—8].
Ввиду того что ГСД протекает на фоне различных осложнений беременности, зачастую взаимно усугубляющих друг друга, в настоящее время актуальным является поиск факторов риска манифестации ГСД при всевозможных гестационных осложнениях [8, 9].
Цель исследования — оценка пищевого поведения, психоэмоционального состояния, качества жизни и выявление факторов риска развития гестационного сахарного диабета у пациенток с угрожающим поздним выкидышем.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ФГБУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова» Минздрава России. В исследование включили 140 женщин с угрозой прерывания беременности в сроке гестации 13—22 нед на момент поступления их в стационар. Основную группу составили 70 пациенток с угрожающим выкидышем и ГСД, диагностированным при поступлении, группу сравнения — 70 пациенток с угрожающим выкидышем.
Всем пациенткам проводили анкетирование с использованием специально разработанной анкеты, включающей следующие данные: уровень образования, профессиональные вредные факторы, наличие вредных привычек, бытовые условия, семейный, соматический, аллергологический, акушерско-гинекологический анамнез. Пищевое поведение оценивали с помощью стандартизированного вопросника DEBQ (Dutch Eating Behavior Questionnaire, Голландский вопросник пищевого поведения); самочувствие, активность и настроение — с использованием анкеты САН (самочувствие, активность, настроение); уровень тревоги и депрессии — по шкале HADS (The hospital anxiety and depression scale, госпитальная шкала тревоги и депрессии); качество жизни — с помощью стандартизированного вопросника SF-36 (The Short Form-36, анкета оценки качества жизни).
Количественное описание величин с нормальным распределением выполняли с помощью подсчета среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD). Статистическую значимость различий определяли с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. При несоответствии распределения количественных признаков закону нормального распределения данные были представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [25-й перцентиль; 75-й перцентиль]. Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков проводили с помощью непараметрических критериев Вальда—Вольфовица, Колмогорова—Смирнова, Манна—Уитни. Для оценки значимости распределения качественного признака между группами применяли критерий χ2 Пирсона или двусторонний точный критерий Фишера. Критический уровень значимости (p) при проверке гипотез принимали равным 0,05. Проводили расчет относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Для статистической обработки использовали программы Statistica for Windows 10.0, Microsoft Excel 2018, MedCalc.
Результаты
В ходе исследования выявлено, что женщины основной группы были старше женщин группы сравнения — 31,5 [28; 37] года и 30 [27; 34] лет соответственно (p=0,02).
Нами отмечено, что в основной группе индекс массы тела (ИМТ) на момент наступления беременности (табл. 1) и прибавка массы тела во II триместре были больше, чем в группе сравнения.
Таблица 1. Возраст, ИМТ и прибавка массы тела у женщин основной группы и группы сравнения
| Параметр | Основная группа, n=70 | Группа сравнения, n=70 | p |
| Возраст, годы | 31,5 [28; 37] | 30 [27; 34] | 0,02 |
| ИМТ на момент наступления беременности, кг/м2 | 28,6 [21,72; 32,69] | 22,5 [19,61; 26,03] | <0,001 |
| Прибавка массы тела во II триместре, кг | 7 [5; 10] | 5 [5; 7] | 0,03 |
При анализе вредных профессиональных факторов выявлен такой фактор риска развития ГСД у женщин с поздним угрожающим выкидышем, как ненормированный рабочий день (ОР 2,40; 95% ДИ 1,24—4,64; p=0,01).
Нами установлено, что фактором риска развития ГСД у пациенток основной группы также является курение (ОР 2,17; 95% ДИ 1,19—3,94; p=0,01).
У родственников 1-й степени родства пациенток основной группы чаще встречались такие заболевания, как артериальная гипертензия (ОР 3,27; 95% ДИ 1,18—5,90; p<0,001) и ожирение (ОР 4,33; 95% ДИ 1,29—14,54; p=0,02). Кроме того, факторами риска развития ГСД у женщин с угрожающим поздним выкидышем являлось наличие у родственников 2-й степени родства таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца (ОР 2,40; 95% ДИ 1,24—4,64; p=0,01), артериальная гипертензия (ОР 1,93; 95% ДИ 1,14—3,28; p=0,01), сахарный диабет 2-го типа (ОР 2,13; 95% ДИ 1,27—3,57; p=0,004).
При анализе соматического анамнеза были выявлены следующие факторы риска развития ГСД у женщин с угрожающим поздним выкидышем: наличие хронических воспалительных заболеваний (ОР 1,72; 95% ДИ 1,26—2,36; p<0,001), гипертоническая болезнь (ОР=8,00; 95% ДИ — 1,03—62,29; p=0,004), ожирение (ОР 6,00; 95% ДИ 1,85—19,46; p=0,003).
При предыдущих беременностях у женщин основной группы чаще наблюдались умеренная преэклампсия (ОР 4,33; 95% ДИ 1,29—14,55; p=0,02), отеки, вызванные беременностью (ОР 2,38; 95% ДИ — 1,11—5,06; p=0,03), многоводие (ОР 19,00; 95% ДИ 1,13—320,29; p=0,04).
В ходе анализа результатов опроса по вопроснику DEBQ выявлено, что нарушенное пищевое поведение является фактором риска развития ГСД во II триместре у женщин с угрожающим выкидышем (ОР 1,23; 95% ДИ 1,05—1,44; p=0,01). Фактором риска является как ограничительное пищевое поведение (ОР 2,83; 95% ДИ 1,19—6,76; p=0,02), так и его сочетание с экстернальным пищевым поведением (пищевое поведение, характеризующееся появлением чувства голода в ответ на внешние стимулы, которыми могут быть запах, вид еды [10]) (ОР 3,67; 95% ДИ 1,07—12,58; p=0,04).
По результатам анкетирования по вопроснику САН было выявлено, что факторами риска развития ГСД во II триместре при угрожающем выкидыше являются плохое самочувствие (ОР 2,50; 95% ДИ 1,48—4,22; p<0,001), низкая физическая активность (ОР 1,56; 95% ДИ 1,19—2,09; p=0,002) и плохое настроение (ОР 6,25; 95% ДИ 2,29—17,03; p<0,001).
Различия в настроении были детализированы с помощью шкалы HADS. Факторами риска развития ГСД при угрожающем позднем выкидыше были наличие тревоги (ОР 1,93; 95% ДИ 1,14—3,28; p=0,01) и депрессии (ОР 2,00; 95% ДИ 1,15—3,46; p=0,01). Также фактором риска был клинически значимый уровень депрессии (ОР 3,25; 95% ДИ 1,11—9,48; p=0,03) (табл. 2).
Таблица 2. Факторы риска развития ГСД во II триместре при угрожающем выкидыше, n (%)
| Параметр | Основная группа, n=70 | Группа сравнения, n=70 | ОР* | ДИ** | p |
| Ненормированный рабочий день | 24 (34,29) | 10 (14,29) | 2,40 | 1,24—4,64 | 0,01 |
| Курение | 26 (31,14) | 12 (17,14) | 2,17 | 1,19—3,94 | 0,01 |
| Курение до 10 сигарет в день | 23 (32,86) | 10 (14,29) | 2,30 | 1,18—4,47 | 0,01 |
| Артериальная гипертензия у родственников 1-й степени родства | 36 (51,43) | 11 (15,71) | 3,27 | 1,18—5,90 | <0,001 |
| Ожирение у родственников 1-й степени родства | 13 (18,57) | 3 (4,29) | 4,33 | 1,29—14,54 | 0,02 |
| Ишемическая болезнь сердца у родственников 2-й степени родства | 24 (34,29) | 10 (14,29) | 2,40 | 1,24—4,64 | 0,01 |
| Артериальная гипертензия у родственников 2-й степени родства | 29 (41,43) | 15 (21,43) | 1,93 | 1,14—3,28 | 0,01 |
| Сахарный диабет 2-го типа у родственников 2-й степени родства | 32 (45,71) | 15 (21,43) | 2,13 | 1,27—3,57 | 0,004 |
| Хронические воспалительные заболевания | 50 (71,49) | 29 (41,43) | 1,72 | 1,26—2,36 | <0,001 |
| Гипертоническая болезнь | 8 (11,43) | 1 (1,43) | 8,00 | 1,03—62,29 | 0,04 |
| Ожирение | 18 (25,71) | 3 (4,29) | 6,00 | 1,85—19,46 | 0,003 |
| Умеренная преэклампсия | 13 (18,57) | 3 (4,29) | 4,33 | 1,29—14,55 | 0,02 |
| Отеки, вызванные беременностью | 19 (27,14) | 8 (11,43) | 2,38 | 1,11—5,06 | 0,03 |
| Многоводие | 9 (12,86) | 0 (0) | 19,00 | 1,13—320,29 | 0,04 |
| Нарушение пищевого поведения | 64 (91,43) | 52 (74,29) | 1,23 | 1,05—1,44 | 0,01 |
| Ограничительное пищевое поведение | 17 (24,29) | 6 (8,57) | 2,83 | 1,19—6,76 | 0,02 |
| Ограничительное пищевое поведение в сочетании с экстернальным пищевым поведением | 11 (15,71) | 3 (4,29) | 3,67 | 1,07—12,58 | 0,04 |
| Плохое самочувствие | 35 (50,00) | 14 (20,00) | 2,50 | 1,48—4,22 | <0,001 |
| Низкая активность | 52 (74,29) | 33 (47,14) | 1,56 | 1,19—2,09 | 0,002 |
| Плохое настроение | 25 (35,71) | 4 (5,71) | 6,25 | 2,29—17,03 | <0,001 |
| Тревога | 29 (41,43) | 15 (21,43) | 1,93 | 1,14—3,28 | 0,01 |
| Депрессия | 28 (38,89) | 14 (20,00) | 2,00 | 1,15—3,46 | 0,01 |
| Клинически значимая депрессия | 13 (18,57) | 4 (5,71) | 3,25 | 1,11—9,48 | 0,03 |
Примечание. ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал. Данные представлены в виде абсолютного числа (%).
Нами также было проанализировано качество жизни пациенток обследуемых групп с помощью стандартизированного вопросника SF-36. Пациентки основной группы имели более низкие показатели психического здоровья (табл. 3), эмоционального состояния, жизненной активности и общего состояния здоровья (см. табл. 3).
Таблица 3. Оценка качества жизни по шкале SF-36 пациенток обследуемых групп, баллы
| Параметр | Основная группа, n=70 | Группа сравнения, n=70 | p |
| Качество жизни | 85,9 [76,82; 98,9] | 91,73 [83,78; 100,01] | 0,03 |
| Физический компонент | 44,53 [36,56; 51,88] | 44,18 [40,5; 49,65] | >0,05 |
| Психический компонент | 43,71 [32,6; 53,32] | 47,65 [41,45; 55,7] | 0,01 |
| Психическое здоровье | 60 [44; 76] | 72 [57; 80] | 0,004 |
| Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием | 33,33 [0; 100] | 100 [33,33; 100] | 0,02 |
| Соц. функционирование | 62,5 [50; 87,5] | 75 [53,125; 87,5] | >0,05 |
| Жизненная активность | 55 [37,5; 60] | 60 [45; 70] | 0,01 |
| Общее состояние здоровья | 62 [53,5; 76] | 71 [60,5; 87] | 0,04 |
| Интенсивность боли | 74 [41; 100] | 74 [54,5; 100] | >0,05 |
| Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием | 25 [0; 75] | 25 [0; 75] | >0,05 |
| Физическое функционирование | 80 [42,5; 90] | 70 [55; 88,75] | >0,05 |
Обсуждение
В научной литературе появляется все больше публикаций, посвященных описанию факторов риска развития ГСД, пищевого поведения, психоэмоционального состояния, качества жизни у пациенток с данной патологией, но при этом отсутствуют исследования, изучающие развитие ГСД при угрожающем позднем выкидыше.
Имеются данные о таких факторах риска развития ГСД, как возраст наступления беременности 30 лет и старше, избыточной массы тела беременной и отягощенная по сахарному диабету наследственность [11]. Данные этого исследования согласуются с данными других отечественных и зарубежных исследователей, которые также считают факторами риска развития ГСД отягощенный по сердечно-сосудистой патологии и ожирению семейный анамнез [3—8, 12—14].
Курение также является общепризнанным фактором риска развития ГСД [15, 16]. Ряд исследователей доказали, что пассивное курение, которому подвергаются женщины с ранних сроков беременности, приводит к формированию ГСД после 20 нед беременности [17].
Сочетание ГСД с метаболическими нарушениями и сердечно-сосудистой патологией беременной известно с середины прошлого столетия, в связи с чем ожирение и артериальную гипертензию можно также считать известными факторами риска развития ГСД [18].
Многоводие, как и преэклампсия, часто осложняют течение беременности, сопровождающейся ГСД. Эти осложнения беременности также считаются факторами риска развития ГСД согласно общепринятым данным [1, 2].
Ранее в научном сообществе было принято считать, что физические нагрузки для беременных должны быть минимизированы по причине тератогенного эффекта [19]. Однако проведенные в последние годы исследования показывают, что физические нагрузки беременных снижают риск развития ГСД [20]. Физическая активность оказывает положительное влияние не только на метаболизм, но и на настроение [21, 22], так как, действуя через различные механизмы, нормализует микробиоту кишечника, ликвидирует имеющийся дисбактериоз [21, 23, 24]; участвует в жизненно важных клеточных процессах, таких как аутофагия, метаболизм и т.д.; модулирует сигнальную трансдукцию, которая нивелирует токсическое воздействие свободных радикалов и медиаторов воспаления [21, 25]. Малоподвижный образ жизни коррелирует с плохими настроением и самочувствием [21]. Согласно проведенным исследованиям расстройство настроения свойственно 7,4% беременных в I триместре. Их число увеличивается соответственно росту срока гестации, достигая самого пика к моменту родов [21, 26]. Высокий уровень тревоги и депрессии может вести к высокой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой реактивности, что влечет за собой избыточный выброс кортизола и, как результат, возникает инсулинорезистентность, тем самым увеличивая риск формирования ГСД [27].
Особенности пищевого поведения беременных как фактор риска развития ГСД во II триместре в литературе не описаны. Существуют исследования, в которых в качестве факторов риска развития ГСД выделяют высокую скорость приема пищи [28], большую калорийность рациона [21], нарушение пищевого поведения, спровоцированное стрессами [29].
Существуют зарубежные исследования, в ходе которых уровень жизни беременных с инсулинорезистентностью различного генеза (ГСД и прегестационный сахарный диабет) оценивались по шкале SF-36. Однако эти исследования не были направлены на выявление факторов риска развития ГСД при угрожающем позднем выкидыше [30, 31].
Таким образом, выявленные нами факторы риска на фоне сниженных показателей качества жизни способны повышать уровень стресса беременной женщины при угрожающем позднем выкидыше, приводя к срыву адаптационных механизмов и патологической инсулинорезистентности, что обусловливает развитие ГСД.
Заключение
Пациентки с ГСД, выявленным во II триместре беременности, и угрожающим поздним выкидышем характеризуются более старшим репродуктивным возрастом, более высоким ИМТ, более низким качеством жизни по сравнению с беременными без ГСД.
Факторами риска развития ГСД во II триместре беременности у женщин с угрожающим выкидышем являются ненормированный рабочий день, курение, соматическая патология (наличие хронических воспалительных заболеваний, гипертонической болезни, ожирения), отягощенный семейный анамнез (артериальная гипертензия и ожирение родственников 1-й степени родства, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа у родственников 2-й степени родства), отягощенный акушерский анамнез (умеренная преэклампсия, отеки и многоводие, осложнявшие течение предыдущих беременностей), нарушенное пищевое поведение (ограничительное пищевое поведение, его сочетание с экстернальным пищевым поведением), плохое самочувствие, низкая физическая активность, плохое настроение, тревога и депрессия.
С целью устранения модифицируемых факторов риска развития ГСД на прегравидарном этапе и во время беременности следует своевременно выявлять и проводить с их учетом профилактическую работу, выявлять эти факторы и лечить экстрагенительную патологию, рекомендовать консультацию психолога и диетолога, проводить просветительскую работу в супружеских парах.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.И. Малышкина, Н.В. Батрак
Сбор и обработка материала — В.А. Афонина
Статистическая обработка — Н.В. Батрак, В.А. Афонина
Написание текста — Н.В. Батрак, В.А. Афонина
Редактирование — А.И. Малышкина
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — A.I. Malyshkina, N.V. Batrak
Data collection and processing — V.A. Afonina
Statistical processing of the data — N.V. Batrak, V.A. Afonina
Text writing — N.V. Batrak, V.A. Afonina
Editing — A.I. Malyshkina
Authors declare lack of the conflicts of interests.