Введение
Несмотря на высокое развитие достижений акушерской и неонатальной служб, преждевременные роды (ПР) остаются многогранной проблемой, приводящей к значительной неонатальной и материнской заболеваемости [1, 2]. Ежегодно в мире происходит около 15 миллионов ПР. В последние десятилетия отмечается тенденция к росту ПР, отчасти обусловленная увеличением числа многоплодных беременностей, наступивших в результате экстракорпорального оплодотворения [3, 4].
По определению Всемирной организации здравоохранения, ПР — это роды наступившие в сроки беременности от 22,0 до 36,6 нед (154—259 дней) начиная с первого дня последней менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г. [1]. ПР можно подразделить в соответствии со сроком гестации: очень ранние ПР — 22,0—27,6 нед (5%), ранние ПР — 28,0—33,6 нед (15%), поздние ПР — 34,0—36,6 нед (20%) [2].
Этиология ПР в большинстве случаев остается неустановленной [5—7]. ПР являются следствием сложного взаимодействия между несколькими факторами. Доказано, что воспалительные реакции, социально-экономические факторы, факторы окружающей среды, демографические особенности, состояние здоровья матери и генетические факторы способны в совокупности или по отдельности стать триггером ПР [8—11]. Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время не существует единого или комбинированного скринингового теста с высокой чувствительностью и специфичностью, который бы позволял на раннем сроке беременности выявлять женщин высокого риска по ПР.
Вышесказанное подчеркивает актуальность настоящей работы и определяет ее цель — выявить факторы риска ПР со стороны матери в зависимости от гестационного срока родов.
Материал и методы
Проведено ретроспективное сплошное поперечное исследование на базе областного перинатального центра БУЗОО «Областная клиническая больница», Омской области в период 2018—2020 гг. Клиническое исследование одобрено этическим комитетом ОмГМУ (протокол от 13.10.21 №10). Изучили показатели 147 пациенток с ПР: оценивали антропометрические, демографические характеристики, медико-социальные, территориальные факторы, данные акушерского и экстрагенитального анамнеза пациенток. В зависимости от срока ПР были сформированы две группы: 1-я (n=73) — женщины с ранними ПР в 22,0—31,6 нед и 2-я (n=74) — пациентки с поздними ПР в 32,0—36,6 нед. Контрольную, 3-ю группу (n=30), составили данные историй родов женщин с физиологическим течением беременности и срочными родами.
Критерии включения: одноплодные ПР в сроке 22,0—36,6 нед.
Критерии исключения: тяжелые нарушения функции жизненно важных органов (хроническая дыхательная недостаточность II—III ст., хроническая сердечная недостаточность II—IV функциональных классов по NYHA, субкомпенсированная и декомпенсированная печеночная недостаточность классов B и C по Child—Pugh, хроническая болезнь почек IV—V ст.); онкологические заболевания; психические расстройства (тяжелые депрессии, психозы); коронавирусная инфекция COVID-19; ВИЧ-инфекция; аномалии развития половых органов; операции на шейке матки в анамнезе; предлежание плаценты; генетические болезни и врожденные пороки развития плода; индуцированные ПР.
Статистический анализ данных проводился по общепринятым методам вариационной статистики на персональном компьютере при помощи пакетов Statistica 8 и MedCalk. Необходимый объем выборки и мощность исследования рассчитывали в программе Statistica 8. Распределения значений основной массы переменных в сравниваемых группах отличалось от нормального, равенства дисперсий также не наблюдалось. По этой причине для проверки статистических гипотез использовали непараметрические критерии. Материал представлен как медиана (Me) и интерквартильный размах в виде 25 и 75% процентилей — Q2 (Q1; Q3), также в абсолютных значениях и процентах (доли) и в виде среднего со стандартным отклонением (M±m). Для множественного сравнения трех групп использовали ANOVA Краскела—Уоллиса, для последующего парного сравнения вариационных рядов использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. При сравнении долей применяли корреспондентский анализ (критерий c2). Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводили с использованием анализа парных таблиц сопряженности: отношение шансов (odds ratio, ОШ) и двусторонние 95% доверительные интервалы (confidence interval, 95% ДИ). Статистически достоверными считались значения p<0,05.
Результаты
Возраст женщин с ПР составил от 13 до 45 лет (табл. 1). Средний возраст в группах варьировал: в 1-й группе — 29,4±6,3 года, во 2-й — 27,3±6,7 года, в 3-й — 29,5±4,4 года. При этом пациентки с ранними ПР были значимо старше женщин с поздними ПР (p=0,026).
Таблица 1. Антропометрическая характеристика женщин, Q2 (Q1; Q3)
| Переменные | 1-я группа (n=73) | 2-я группа (n=74) | 3-я группа (n=30) | p1—2 | p1—3 | p2—3 |
| Возраст, годы | 30±4,5 | 28±5,5 | 30±3,5 | 0,026 | 0,973 | 0,041 |
| Рост, см | 164±3,2 | 161±4,6 | 167±3,2 | 0,180 | 0,019 | 0,003 |
| Вес, кг | 67±12,6 | 61±8,5 | 60±10,4 | 0,026 | 0,048 | 0,779 |
| ИМТ, кг/м2 | 26±4 | 24±3,1 | 21±4,2 | 0,080 | 0,010 | 0,173 |
Примечание. p1, 2 — уровень значимости при сравнении 1-й и 2-й групп; p1—3 — уровень значимости при сравнении контрольной группы и 1-й группы; p2, 3 — уровень значимости при сравнении контрольной группы и группы II. ИМТ — индекс массы тела.
Оценивая антропометрические данные пациенток, обращает внимание что женщины контрольной группы были значимо выше ростом (166±6,9 см) исследуемых с ранними (163±5,3 см, p=0,019) и поздними ПР (162±6,8 см, p=0,003). Как вес, так и ИМТ женщин с ПР были больше, чем у исследуемых с физиологическим течением беременности и срочными родами, соответственно, 64,0±12,3 кг и 23,3±4,4 кг/м2. Также значимо отличались вес и ИМТ в группе с ранними ПР, соответственно, 70,0±15,5 кг (p=0,048) и 26,3±5,8 кг/м2 (p=0,009).
При оценке территориального проживания женщин (табл. 2) выявлено, что большинство пациенток с ПР проживали в сельской местности (1-я группа — 57,5%, 2-я группа — 81,0%), тогда как женщины со срочными родами являлись преимущественно городскими жительницами (3-я группа — 63,3%, p=0,0001).
Таблица 2. Медико-социальные характеристики женщин в группах исследования
| Характеристики | 1-я группа (n=73) | 2-я группа (n=74) | 3-я группа (n=30) | χ2 | p | |||
| n | % | n | % | n | % | |||
| Проживание | ||||||||
| Город | 31 | 42,47 | 14 | 18,92 | 19 | 63,33 | 19,71 | 0,0001 |
| Село | 42 | 57,53 | 60 | 81,08 | 11 | 36,67 | ||
| Занятость | ||||||||
| Учащиеся | 5 | 6,85 | 6 | 8,11 | 0 | 0,00 | 22,32 | 0,0002 |
| Работающие | 31 | 42,47 | 22 | 29,73 | 24 | 80,00 | ||
| Безработные | 37 | 50,68 | 46 | 62,16 | 6 | 20,00 | ||
| Образование | ||||||||
| Общее среднее | 32 | 43,84 | 42 | 56,76 | 4 | 13,33 | 36,71 | 0,0001 |
| Среднее специальное | 24 | 32,88 | 21 | 23,38 | 5 | 16,67 | ||
| Высшее | 17 | 23,29 | 11 | 14,86 | 21 | 70,00 | ||
| Семейное положение | ||||||||
| Одинокие | 2 | 2,74 | 3 | 4,05 | 0 | 0 | 6,39 | 0,17 |
| Брак не зарегистрирован | 25 | 34,25 | 28 | 37,8 | 5 | 16,67 | ||
| Брак зарегистрирован | 46 | 63,01 | 43 | 58,11 | 25 | 83,33 | ||
| Никотинизм | ||||||||
| Некурящие | 58 | 79,45 | 48 | 64,86 | 27 | 90,00 | 7,77 | 0,10 |
| До беременности | 1 | 1,37 | 4 | 5,41 | 1 | 3,33 | ||
| При беременности | 14 | 19,18 | 22 | 29,73 | 2 | 6,67 | ||
В социальном статусе исследуемых групп обращает внимание, что женщины контрольной группы были в основном работающие (80%), с высшим образованием (70%). Женщины с ПР чаще были безработными (56,4%), имели общее среднее (50,3%) и среднее специальное образование (30,6%), что значимо отличало контингент исследуемых с ПР (p=0,0002).
Семейное положение женщин в группах было сопоставимо (χ2=6,4; p=0,17), большинство женщин находились в зарегистрированном браке (1-я группа — 63%, 2-я группа — 58,1%, 3-я группа — 83,3%). Стоит заметить, что среди женщин со срочными родами незарегистрированных браков было в 2 раза меньше и не было одиноких.
Еще одним фактором риска ПР может являться никотинизм пациенток 90% женщин контрольной группы были некурящие. В 1-й и 2-й группах число женщин, указывающих на табакокурение, было больше (1 — 20,5%, 2 — 35,1%), также среди них встречались женщины курящие во время настоящей беременности.
По данным акушерского анамнеза обследуемые были сопоставимы (табл. 3). Отмечено, что ПР чаще встречались у повторнобеременных (76,8%) и повторнородящих (67,3%) женщин. В анамнезе ПР были только у женщин 1-й (13,7%) и 2-й группы (8,1%). Рубец на матке после операции кесарева сечения имели пациентки 1-й и 2-й группы — 19,2 и 12,2% соответственно.
Таблица 3. Акушерские показатели женщин в группах исследования
| Показатели | 1-я группа (n=73) | 2-я группа (n=74) | 3-я группа (n=30) | χ2 | p | |||||||||||
| n | % | n | % | n | % | |||||||||||
| Паритет беременности | ||||||||||||||||
| Первобеременные | 17 | 23,29 | 17 | 22,97 | 12 | 40,00 | 3,68 | 0,1581 | ||||||||
| Повторнобеременные | 56 | 76,71 | 57 | 77,03 | 18 | 60,00 | ||||||||||
| Паритет родов | ||||||||||||||||
| Первородящая | 26 | 35,62 | 22 | 29,73 | 14 | 46,67 | 2,70 | 0,2580 | ||||||||
| Повторнородящая | 47 | 64,38 | 52 | 70,27 | 16 | 53,33 | ||||||||||
| Рубец на матке после кесарева сечения | ||||||||||||||||
| Нет | 59 | 80,82 | 65 | 87,84 | 30 | 100 | 1,37 | 0,2417 | ||||||||
| Есть | 14 | 19,18 | 9 | 12,16 | 0 | 0 | ||||||||||
Оценивая данные экстрагенитального анамнеза в исследуемых группах (табл. 4), было отмечено что у женщин с ПР более часто встречались заболевания эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, нарушение обмена веществ), соответственно, 1-я группа — 35,6%, 2-я группа — 24,3%, это значимо отличало их от женщин со срочными родами (3-я группа — 6,7%, p=0,0217). Заболевания нервной системы (мигрень, энцефалопатия, остеохондроз, спинномозговая грыжа) часто встречались у женщин с ПР, соответственно, 1-я группа — 12,32%, 2-я группа — 4,05%, и отсутствовали в контрольной группе (p=0,0472). Рассматривая другие хронические заболевания (инфекционные, болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, болезни крови, болезни глаз) во всех группах исследования отмечено, что межгрупповые различия были незначимые (p>0,05).
Таблица 4. Хронические экстрагенитальные заболевания женщин
| Заболевания | 1-я группа (n=73) | 2-я группа (n=74) | 3-я группа (n=30) | χ2 | p | |||
| n | % | n | % | n | % | |||
| Инфекционные | 13 | 17,81 | 12 | 16,22 | 2 | 6,67 | 2,13 | 0,3443 |
| Эндокринной системы | 26 | 35,62 | 18 | 24,32 | 2 | 6,67 | 7,66 | 0,0217 |
| Сердечно-сосудистой системы | 32 | 43,83 | 32 | 43,24 | 15 | 50,00 | 0,42 | 0,8080 |
| Органов дыхания | 20 | 27,40 | 16 | 21,62 | 4 | 13,33 | 2,47 | 0,290 |
| Желудочно-кишечного тракта | 10 | 13,69 | 10 | 13,51 | 7 | 23,33 | 1,82 | 0,4016 |
| Болезни крови | 42 | 57,53 | 50 | 67,57 | 15 | 50,00 | 3,19 | 0,2021 |
| Нервной системы | 9 | 12,32 | 3 | 4,05 | 0 | 0 | 5,39 | 0,0472 |
| Болезни глаз | 14 | 19,17 | 14 | 18,91 | 8 | 26,66 | 0,89 | 0,6395 |
| Мочеполовой системы | 43 | 58,90 | 42 | 56,75 | 18 | 60,00 | 0,11 | 0,9426 |
Анализ между факториальными и результирующими показателями позволил выделить факторы риска ПР со стороны матери в зависимости от гестационного срока родов. На роль факторов риска ПР у беременных можно было рассматривать: рост <160 см, ИМТ >30 кг/м2, проживание, образование, занятость, болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ, никотинизм (см. рисунок).
Материнские факторы риска преждевременных родов, ОШ (95% ДИ).
Женщины ростом <160 см (40,5%) среди пациенток с поздними ПР встречались в 2,5 раза чаще (ОШ=3,4; 95% ДИ: 1,2—9,9), чем в контрольной группе (16,7%) и не превалировали в числе 1-й группы исследования (27,4%) среди пациенток с ранними ПР (ОШ=1,9; 95% ДИ: 0,6—5,6).
По сравнению с 3-й группой исследования (3,3%), пациентки 1-й группы (30,1%) чаще имели ИМТ >30 кг/м2, что увеличивало риск ранних ПР (ОШ=12,5; 95% ДИ 1,6—39,0). Этот показатель не увеличивал риск (ОШ=6,2; 95% ДИ 0,8—30,0) среди пациенток с поздними ПР (17,6%).
Территориальные характеристики были определяющими среди исследуемых 2-й группы (ОШ=7,4; 95% ДИ 2,9—19,0), большинство были сельскими жительницами (81,1%), и не были значимыми у женщин с ранними ПР (ОШ=2,3; 95% ДИ 1,0—5,6), среди которых в селе проживало большая половина пациенток (57,5%).
По сравнению с контрольной группой (30,0%), и пациентки 1-й группы (76,7%), и пациентки 2-й группы (85,1%) чаще имели образование ниже высшего — общее, полное/неполное, среднее, незаконченное высшее — этот фактор повышал риск ПР, соответственно, ранних ПР (ОШ=7,7; 95% ДИ 3,0—19,9) и поздних ПР (ОШ=13,4; 95% ДИ 4,7—36,7).
Неработающие (учащиеся, студенты, безработные) среди пациенток с поздними ПР (70,2%) встречались в 3 раза чаще (ОШ=9,5; 95% ДИ 3,4—26,3) чем в контрольной группе (20,0%) и значимо не доминировали в числе 1-й группы исследования (57,5%) среди пациенток с ранними ПР (ОШ=5,4; 95% ДИ 1,0—14,8).
Болезни эндокринной системы были определяющими среди исследуемых с ранними ПР (ОШ=7,7; 95% ДИ 1,7—35,1), эти женщины (35,6%) имели аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, нарушения обмена веществ. Эндокринные заболевания у пациенток 2-й группы встречались реже (24,3%) и не были значимыми факторами риска в группе поздних ПР (ОШ=4,5; 95% ДИ 0,9—20,8).
Статус табакокурения во время гестации имели около трети исследуемых 2-й группы (29,7%) и меньше аналогичных случаев было в 1-й и 3-й группах — 19,2 и 6,7% соответственно. Никотинизм при беременности явился фактором риска поздних ПР (ОШ=5,9; 95% ДИ 1,3—27,0) и не был значимым для прогноза ранних ПР (ОШ=3,3; 95% ДИ 0,7—15,6).
Таким образом, материнскими факторами риска ранних ПР являются ИМТ >30 кг/м2 (ОШ=12,5; 95% ДИ 1,6—39,0), образование ниже высшего (ОШ=7,7; 95% ДИ 3,0—19,9), болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (ОШ=7,7; 95% ДИ 1,7—35,1). Факторами риска поздних ПР со стороны матери являются: рост <160 см (ОШ=3,4; 95% ДИ 1,2—9,9), образование ниже высшего (ОШ=13,4; 95% ДИ 4,7—36,7), статус неработающей женщины (ОШ=9,5; 95% ДИ 3,4—26,3), проживание в селе (ОШ=7,4; 95% ДИ 2,9—19,0), никотинизм при беременности (ОШ=5,9; 95% ДИ 1,3—27,0).
Обсуждение
Зависимость риска ПР от медико-социальных характеристик пациенток отмечают и другие исследования [6, 7]. Учитывая полученные результаты, своевременно отнеся женщину к группе риска, возможно снижение числа ПР и рождения недоношенных детей.
Анализируя данные проводимого исследования, выявлено, что по сравнению с контрольной группой, пациентки с ПР были старше, ниже ростом, имели избыточную массу тела или ожирение. Оценивая социально-демографические показатели установлено, что большинство исследуемых с ПР являлись сельскими жительницами, имели среднее или общее образование, чаще были безработными. Никотинизм один из часто встречаемых вредных факторов у женщин с ПР.
По семейному положению пациентки с ПР не отличались от женщин родивших в срок, хотя чаще находились в незарегистрированном браке и были одинокими. Значимых различий по паритету между группами исследования нами не выявлено, в то же время повторнобеременных и повторнородящих пациенток с ПР было больше, чем в группе со срочными родами. Также выявлено, что предыдущее кесарево сечение и недонашивание беременности в анамнезе не коррелировали с риском ПР. Возможно, на эти результаты повлияла выборка исследования, которая была недостаточно большой.
В отличие от других исследований нами не получены достоверные данные о роли хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы у исследуемого контингента женщин [5, 8]. Среди хронических заболеваний, у пациенток с ПР чаще, чем у женщин со срочными родами, встречались болезни эндокринной системы которые являются причиной высокого ИМТ (аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, нарушение обмена веществ) и болезни нервной системы (мигрень, энцефалопатия, остеохондроз, спинномозговая грыжа).
Несмотря на существующее количество исследований, панацеи от ПР нет и они остаются комплексной медикосоциальной проблемой [10, 11]. Продолжающиеся сегодня исследования направлены на разработку новых эффективных методов диагностики и прогноза ПР. Выделение групп риска по ранним и поздним ПР среди беременных имеет перспективное значение в акушерской практике [1].
В нашем исследовании при определении отношения шансов для ранних ПР значимыми были следующие 3 фактора со стороны матери: высокий ИМТ (>30 кг/м2), образование (ниже высшего — общее, полное/неполное, среднее, незаконченное высшее), болезни эндокринной системы (аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, нарушения обмена веществ). Для поздних ПР определяющими были 5 материнских факторов: невысокий рост (<160 см), образование (ниже высшего — общее, полное/неполное, среднее, незаконченное высшее), занятость (неработающие — учащиеся, студенты, безработные), проживание в сельской местности, табакокурение во время настоящей беременности. Однако у конкретной женщины могут выявляться не все из перечисленных характеристик. Каждый из этих факторов самодостаточный. Это необходимо учитывать при ведении беременности у данного контингента пациенток.
Участие авторов:
Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.