Первичная глаукома — заболевание, которое преимущественно поражает лиц пожилого и старческого возраста [1]. Больные с первичной глаукомой старших возрастных групп часто имеют несколько сопутствующих соматических заболеваний — артрит, сердечную недостаточность, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, остеопороз и многие другие [2]. Наиболее распространенной патологией в пожилом и старческом возрасте является артериальная гипертензия (АГ). По данным анализа национальной репрезентативной выборки, в России распространенность АГ после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [3]. Общая смертность пациентов старших возрастных групп с АГ повышается в 2—5 раз, а смертность от сердечно-сосудистых катастроф — в 2—3 раза [3]. В современных международных рекомендациях препаратами выбора для лечения больных изолированной систолической АГ (ИСАГ) являются тиазидные диуретики (ТД), дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК), а также антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) — сартаны [4]. В качестве рекомендуемых лекарственных средств для лечения систолодиастолической АГ и ИСАГ у пожилых больных старше 60 лет также используются препараты, ингибирующие ренин—ангиотензин—альдостероновую систему (ИРААС), — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), АРА и β-адреноблокаторы (БАБ) [4]. Известно, что β-блокаторы широко назначают офтальмологи при лечении глаукомы и врачи-интернисты для лечения АГ [5, 6]. С другой стороны, в литературе имеется недостаточно сведений об офтальмогипотензивном эффекте системных β-блокаторов [7—10]. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы — оценка офтальмогипотензивной эффективности системного применения β-блокаторов у больных с первичной глаукомой, страдающих АГ.

Под наблюдением находились 29 больных (58 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) от 47 до 83 лет. Среди них было 26 (89,7%) женщин и 3 (10,3%) мужчин. Средний возраст больных составлял 70,5±8,8 года, медианный (с указанием нижнего и верхнего квартилей) — 74 (64,76) года. Пациенты старше 74 лет составили 50% и столько же больных попали в интервал от 64 до 73 лет. Пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование. Больные с ПОУГ I—III стадии получали инстилляции аналогов простагландинов, ингибиторов карбоангидразы. Все 29 больных с ПОУГ страдали А.Г. После консультации терапевтом и/или кардиологом больным назначали монотерапию АГ препаратами из группы селективных β-блокаторов (метопролол, бисопролол или небивалол) или рекомендовали применять их дополнительно в качестве комбинированной терапии при недостижении целевого артериального давления (АД) на исходной терапии (ИАПФ, ТД, АРА). После начала приема внутрь селективных β-блока-торов (метопролол, бисопролол или небивалол) пациентам проводили повторное офтальмологическое обследование и осмотр интернистом в сроки через 2, 4 нед, 3, 6 мес, через 1 год. В данном сообщении приводим результаты динамики офтальмотонометрии по Маклакову (10 гр.).

По данным анамнеза и анализа амбулаторных карт больных определяли полиморбидность последних. Уровень приверженности к лечению оценивали по тесту Мориски—Грина [11]. Комплаентными являются больные, набирающие 4 балла, некомплаентными — менее 3 баллов.

Сформирована база данных в IBM SPSS Statis-tics 19. Статистический анализ выполнен в лицензионных программах Биостатистика 4.03 и IBM SPSS Statistics 19. Нормальность распределений количественных признаков проверяли с помощью показателей эксцесса и асимметрии. Изменение значений внутриглазного давления (ВГД) в динамике через 2, 4 нед, 3, 6 мес и 1 год исследовали с помощью критерия Фридмана (χ_r²) отдельно для «лучшего» и «худшего» глаза. «Худший» глаз — это правый или левый глаз больного, имеющий более высокий исходный уровень ВГД при сопоставимой или более продвинутой стадии глаукомы в сравнении с показателем парного глаза. Далее выполнены множественные сравнения с использованием критерия Даннета (q’). При этом в качестве контрольного значения взят исходный уровень ВГД. Определяли значимость различия с исходным уровнем ВГД для лучшего и худшего глаза в каждой последующей точке измерения. Для критериального анализа из базы данных выбраны единицы наблюдения, не имеющие пропущенных значений признаков ВГД. Различия статистически достоверны при уровне значимости меньше 0,05.

В табл. 1, 2 приведены характеристики распределений для значений ВГД в динамике отдельно для «худшего» и «лучшего» глаза.

Из табл. 1 следует, что в большинстве контрольных точек измерения ВГД показатели эксцесса и асимметрии находятся вне интервала [–1,1], т. е. распределение признаков не является нормальным. Это обосновывает применение для дальнейшего анализа непараметрического критерия Фридмана.

Для «худшего» глаза значение критерия Фридмана составило χ_r²=18,6 (р=0,002), т. е. выявлены статистически значимые различия уровня ВГД в динамике. Применение критерия множественных сравнений Даннета конкретизировало, что в сравнении с исходным значением ВГД статистически значимые различия выявлены между всеми моментами наблюдения кроме исходного ВГД и значения ВГД через 2 нед. Значимое снижение ВГД выявлено на «худшем» глазу при приеме внутрь селективных β-блокаторов через 4 нед — на 3,3 мм рт.ст. (q’=1,85, р<0,05), что составило 14%. Через 3 мес комбинированного лечения глаукомы (β-блокаторы внутрь и антигипертензивные глазные капли) ВГД на «худшем» глазу снизилось на 4,4 мм рт.ст. (q’=3,829, р<0,05), что составило 18,5%. Дополнительное включение системного β-блокатора в комплексное лечение глаукомы через 1 год позволило снизить ВГД на «худшем» глазу на 6,2 мм рт.ст. (q’=3,71, р<0,05). Соответственно, градиент ВГД уже составил 26% от исходного уровня.

Для «лучшего» глаза значение критерия Фридмана χ_r²=12,6 (р=0,027), т. е. выявлены статистически значимые различия в динамике. Применение критерия Даннета конкретизировало, что статистически значимые различия выявлены между 1-м и 5-м, а также между 1-м и 6-м моментами наблюдения. Через 6 мес дополнительного приема внутрь селективных β-блокаторов исходное ВГД снизилось с 21,3 до 18,7 мм рт.ст., что составило 12% (q’=2,84, р<0,05). Еще через 6 мес (через 1 год от исходного) значения ВГД оставались на уровне 18,6 мм рт.ст. (q’=2,84, р<0,05). Офтальмотонометрия через 2, 4, нед и 3 мес значимых различий с исходным уровнем ВГД для лучшего глаза не выявила.

В нашем исследовании больные с первичной глаукомой пожилого и старческого возраста имели полиморбидный фон. В среднем каждый пациент имел почти 6,3±0,6 сопутствующих соматических заболеваний. При этом нами выявлена недостаточная приверженность больных к лечению своих заболеваний. Тест Мориски—Грина составил 2,6±0,1 балла.

Пожилые пациенты с ПОУГ представляют наиболее гетерогенную группу. Процесс старения органов и систем может начинаться с 40 лет и протекать совершенно по-разному у разных людей. Больные с ПОУГ пожилого и старческого возраста часто страдают множественными заболеваниями (АГ, ИБС, первичная глаукома, сахарный диабет и др.) и возрастными изменениями психики, что создает значительные трудности при их лечении [2]. Часто у пожилых пациентов имеет место полипрагмазия, эти больные получают до 7,7 медикамента, большая часть лекарств выписывается по «жизненным показаниям» [12]. Обычно в эту группу входят седативные и антигипертензивные средства, гипнотики, аналгетики и слабительные. Так, в США в проведенном исследовании отмечено, что среднестатистический пациент старше 65 лет получает 10,7 новых или возобновляемых рецептов. В Италии 40% пациентов старше 70 лет ежедневно принимают от 4 до 6 лекарственных средств (ЛС), а 12% пациентов более 9 ЛС [12].

Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что частота побочных эффектов, связанных с применением медикаментов у госпитализированных больных старше 60 лет, составляет от 10 до 25%. Это в 2—3 раза выше, чем у больных моложе 30 лет. Установлено, что побочные эффекты при приеме одного ЛС у пожилых составляют около 10%, а при приеме свыше 10 ЛС достигают практически 100%, смертность при этом приближается к 10% [13].

По данным нашего исследования, российские больные с первичной глаукомой пожилого и старческого возраста часто страдают сопутствующими соматическими заболеваниями. В среднем они имеют около 6,3±0,6 заболеваний. В таких случаях принято говорить о полипатиях.

Наши данные свидетельствуют о недостаточной комплаентности больных с глаукомой. Тест Мориски—Грина у наших больных составил всего 2,6±0,1 балла. Известно, что у больных старше 65 лет частота несоблюдения режима приема лекарств возрастает в 2 раза при ежедневном приеме трех и более медикаментов, тогда как у больных моложе 65 лет она одинакова при приеме и одного, и двух, и трех, и большего количества лекарств [2]. Иногда некомплаентность связана с желанием уменьшить или избежать побочных реакций, некоторые больные сознательно снижают дозы препаратов во избежание негативных эффектов [14, 15].

Данное исследование по изучению офтальмотонуса у больных с ПОУГ, страдающих АГ, на фоне приема системных β-блокаторов является шагом на пути профилактики полипрагмазии и, соответственно, нежелательных побочных эффектов лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста.

Недостаточная комплаентность больных, а также клиническая инертность офтальмологов могут приводить к недостижению целевого ВГД при ПОУГ или даже декомпенсации ВГД [16]. В этих ситуациях офтальмологам часто не хватает имеющегося в наличии арсенала лекарственных препаратов, чтобы эффективно и безопасно снизить высокий уровень ВГД, а часто и высокое АД, или подготовить больного к антиглаукомной операции [17—19].

Впервые β-блокаторы при лечении глаукомы применили C. Phillips, G. Howitt, D. Rowlands (1967), которые с успехом вводили пропранолол внутривенно больным с глаукомой [20]. В 1967 г. были открыты подтипы β1- и β2-адренорецепторов и разработана концепция селективной β1-адреноблокады. [21]. В настоящее время β-блокаторы используются при АГ, аритмиях сердца, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, при гипертрофической и дилатационной кардио-миопатиях и при глаукоме [22].

Проведенное нами исследование позволило выявить дополнительные возможности для специалистов при лечении глаукомы у больных, страдающих А.Г. При недостижении целевого уровня ВГД на фоне инстилляций гипотензивных глазных капель этим больным после консультации терапевтом или кар-диологом назначают терапию АГ препаратами из группы селективных β-блокаторов внутрь (метопролол, бисопролол или небивалол) или эти препараты рекомендуют применять дополнительно в качестве комбинированного лечения при недостижении целевого АД на исходной терапии. Через 3 мес лечения это позволило снизить уровень ВГД на «худшем» глазу на 4,4 мм рт.ст., что составило 18,5% (р<0,05). Через 1 год дополнительное включение β-блокатора системно снизило ВГД на «худшем» глазу на 6,2 мм рт.ст., что составило 26% от исходного уровня (р<0,05). Такая комбинированная терапия позволила у большинства больных добиться целевых значений ВГД и АД, сократив общее количество принимаемых ЛС.

1. Больные с первичной глаукомой пожилого и старческого возраста страдают полипатией (в среднем имеют 6,3±0,6 сопутствующих соматических заболеваний).

2. Для снижения риска полипрагмазии и частоты побочных эффектов ЛС при лечении больных с ПОУГ, страдающих АГ, целесообразно в лечение включать селективные β-блокаторы внутрь для достижения целевых уровней АД и ВГД.

3. Назначение внутрь β-блокаторов больным с ПОУГ, страдающим АГ, позволило дополнительно снизить ВГД на 18,5—26% от исходного уровня в сроки наблюдения до 1 года.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.О., А.К.

Сбор и обработка материала: А.З., Е.О.

Статистическая обработка: Н.Ж.

Написание теста: А.О., Е.О.

Редактирование: А.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.