Free full text in English: https://www.mediasphera.ru/journal/vestnik-oftalmologii

Настоящая работа является продолжением исследования электрофизиологических показателей сетчатки при идиопатическом макулярном отверстии (ИМО). В опубликованной ранее первой части исследования проанализированы дооперационные морфологические и функциональные параметры сетчатки при ИМО, наличие и степень их взаимосвязи [1]. Современный уровень витреомакулярной хирургии позволяет добиваться закрытия макулярного отверстия и восстановления структуры наружных слоев сетчатки более чем у 90% прооперированных пациентов, включая и сложные в клиническом отношении случаи (большой размер отверстия, его давность, сопутствующие заболевания и другие факторы). Поэтому прогнозирование анатомического результата на сегодняшний день практически утратило свое значение. В то же время функциональный эффект операции, который и является основной целью лечения, нередко не соответствуют анатомическому. По мнению А.А. Шпака и соавторов, недостаточный прогресс зрительных функций в послеоперационном периоде, отмечаемый разными авторами, связан со слишком ранними сроками их исследований (ранее 6 мес после операции), когда процесс восстановления еще не завершен [2]. Другая возможная причина, называемая авторами, — наличие помутнений хрусталика, появившихся или усилившихся после операции. В то же время в литературе приводятся сведения о том, что и при сроке 1 год и более после операции максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), а также степень ее прироста могут значительно варьировать у разных пациентов даже при отсутствии помутнений оптических сред глаза [3—6]. Изучение электрофизиологических показателей, отражающих тонкие электрохимические процессы, происходящие в сетчатке, может дать важную дополнительную информацию для понимания процесса восстановления зрительных функций после операции по поводу ИМО.

Цель настоящего этапа исследования — оценить динамику восстановления электрофизиологических и других функциональных параметров сетчатки после успешной в анатомическом отношении операции по поводу ИМО, сопоставить данные до- и послеоперационного обследования для выявления наиболее значимых для функционального прогноза показателей.

В исследование включены 118 пациентов (120 глаз), оперированных по поводу ИМО II—IV стадии по классификации J. Gass (1995) [7], из которых 102 женщины и 16 мужчин в возрасте от 51 года до 80 лет (средний возраст 65 лет). Давность заболевания на момент операции составляла от 2 до 100 нед (в 75% случаев — в пределах 24 нед). В 41 случае (34% от общего числа исследованных глаз) при дооперационном обследовании отмечен «феномен сдвига», описанный в первой части нашей работы: перемещение зоны максимального ретинального биоэлектрического потенциала из центра в область парафовеа и перифовеа с регистрацией супернормальных для этих отделов сетчатки значений его амплитуды и плотности [1].

Все пациенты оперированы одним квалифицированным хирургом по стандартной методике (витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны, газовой тампонадой, пилингом внутренней пограничной мембраны или без него).

Критерии включения в группу исследования — положительный анатомический результат операции (закрытие макулярного отверстия), отсутствие интра- и послеоперационных осложнений. Критерии исключения — сопутствующие офтальмологические и общие заболевания, влияющие на результаты используемых в работе методов исследования.

Таким образом, все 120 случаев составили основную группу исследования. Для отдельного анализа была также сформирована группа «высокая послеоперационная острота зрения» (ВПОЗ), в которую включены пациенты из состава основной группы c итоговой послеоперационной остротой зрения 0,5 и выше (всего 58 человек, 58 глаз).

Контрольную группу составили 25 здоровых лиц (49 глаз) в возрасте от 45 до 76 лет (средний возраст 64 года). Для формирования контрольной группы была использована база данных первой части исследования [1].

Пациенты были обследованы до операции и в разные сроки после нее (1—2, 5—6, 12 мес и более). Помимо стандартных офтальмологических методов, были использованы статическая компьютерная периметрия (СКП), электрофизиологические исследования (ЭФИ), оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки.

СКП проводили с помощью прибора «Humphrey HFA II-750i» (Германия) (программы FF Screening 246, модификации «Three-zone screening strategy» и центральный пороговый тест «30−2»). Анализировали динамику показателя фовеальной световой чувствительности (ФСЧ), наличие и количество скотом в пределах зоны 0—30°. Возникновение новых (по сравнению с дооперационным исследованием) участков снижения светочувствительности (появление новых скотом) рассматривалось как осложнение и служило одним из критериев исключения из группы исследования.

ОКТ центральной зоны сетчатки проводили с использованием приборов Cirrus HD-OCT (модель 4000), RTVue (модель RT100 Optovue, Stratus ОСТ 3000, «Carl Zeiss», Германия) (программы «macular thickness map», «fast macular thickness map», «macular cube 512×128»). Результаты ОКТ включали качественную и количественную оценку оптических срезов.

ЭФИ включали максимальную ганцфельд-электроретинографию (гЭРГ) и мультифокальную электроретинографию (мфЭРГ) с предъявлением 61 гексагона (Tomey EP-1000, «Multifocal», Германия), исследования электрофосфенов — порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного анализатора с помощью электроофтальмометра «Lametesk» (Россия). Изучали также критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) с применением электроофтальмометра «Lametesk» (Россия).

При анализе результатов сравнивали до- и послеоперационные морфофункциональные показатели глаз с ИМО, а также послеоперационные значения с данными контрольной группы. Для выявления возможных различий параметров всей выборки в целом и пациентов с ВПОЗ сравнивали показатели групп — основной и ВПОЗ.

Для обработки полученных данных использовали методы непараметрического (рангового) статистического анализа (программа Statistica 7), поскольку они применимы при любом распределении переменных — как нормальном, гауссовом, так и несимметричном.

Во всех 120 случаях закрытие макулярного отверстия было достигнуто в результате одного хирургического вмешательства. При обследовании в сроки от 1 до 2 мес после операции повышение остроты зрения (ОЗ) относительно дооперационной отмечено в 117 (97,5%) глазах, из них в 34 (28,33%) она составила 0,5 и выше. При обследовании через 5—6 мес после операции ОЗ 0,5 и выше отмечена в 56 (46,7%) случаях, а через 12 мес и более — в 58 (48,3%). Таким образом, в большинстве наблюдений динамика повышения ОЗ была наиболее выраженной в течение первых 6 мес после операции (рис. 1).

Фовеальная световая чувствительность (ФСЧ) повысилась на 1—13 dB в 114 (95%) глазах, в 4 — осталась неизменной, а в 2 — оказалась ниже дооперационного уровня (на 2 и 4 dB). В группе в целом отмечено статистически достоверное (p<0,05) увеличение ФСЧ (табл. 1).

Результаты ОКТ сетчатки подтвердили закрытие макулярного дефекта во всех 120 глазах. Отмечено также статистически достоверное уменьшение толщины сетчатки в фовеальной зоне (медиана и квартили 251, 226—291мкм соответственно) по сравнению с дооперационными значениями (376, 234—533 мкм). В то же время практически во всех случаях выявлены те или иные отклонения от нормы, наиболее частыми из которых были сглаженность фовеального контура, дефекты (микрокисты, щелевидные отслойки, нарушение архитектоники) ретинального пигментного эпителия и нейроэпителия.

Различия до- и послеоперационных параметров максимальной гЭРГ оказались статистически недостоверными, хотя абсолютные значения как амплитуды, так и латентности волн «а» и «в» имели тенденцию к увеличению (см. табл. 1).

Наиболее значительной оказалась динамика параметров мфЭРГ, а именно увеличение плотности биопотенциала сетчатки в зоне фовеа и парафовеа (1—2 «кольца» при анализе «по кольцам»), что согласуется с данными других исследователей [4, 8]. У разных пациентов скорость и степень восстановления биопотенциала центральной зоны сетчатки различались. В части случаев (27 (22,5%) пациентов) положительная динамика этих показателей была отмечена уже при первом контрольном исследовании через 1—2 мес после операции, еще у 60 (50%) пациентов — через 5—6 мес. При последующем исследовании (через 12 мес и более после операции) прирост плотности биопотенциала у этих больных был или незначительным, или отсутствовал. Даже при контрольном исследовании, проведенном 7 пациентам в сроки от 1,5 года до 4 лет после операции, ни в одном случае не было отмечено полного восстановления параметров мфЭРГ до нормальных значений, несмотря на высокие показатели ОЗ (более 0,5). Такие результаты свидетельствуют, по-видимому, о глубоких нарушениях при ИМО функций фовеальной сетчатки, восстановление которых даже при анатомически успешной операции невозможно в полном объеме. Наши данные согласуются с результатами исследования S. Аndreasson и F. Ghosh, которые сообщают о долговременном нарушении функций колбочек, установленном на основании анализа высокочастотной ритмической и мультифокальной ЭРГ, зарегистрированных у 19 пациентов до и через 18 мес после операции по поводу ИМО [9].

При прослеживании динамики центрального биопотенциала сетчатки в формате «3D» и «по кольцам» можно наблюдать постепенное восстановление центрального (фовеального) «пика», однако его высота и конфигурация, отражающие плотность и топографию биопотенциала сетчатки в фовеальной зоне, не достигают нормальных значений даже при длительном наблюдении (рис. 2,

Увеличению плотности биопотенциала фовеальной зоны сетчатки сопутствует положительная динамика ОЗ и ФСЧ (рис. 3).

При сравнительном анализе показателей групп основной и ВПОЗ оказалось, что по большинству дооперационных параметров они достоверно между собой не различались. Достоверность различий между такими показателями, как давность МО и размер МО, оказалась невысокой (p>0,05), однако их медиана и квартили были значительно больше в основной группе по сравнению с таковыми в группе ВПОЗ, что подтверждает тенденцию к более высоким функциональным результатам при меньших размерах и давности МО, описанную разными исследователями [10—12].

Исключение составляют более высокие в группе ВПОЗ (p<0,05) дооперационные значения плотности биопотенциала сетчатки во 2—3-м кольцах мфЭРГ, суммарной плотности биопотенциала по квадрантам (D summ quadr) и средней его плотности в центральной зоне сетчатки (MD). Это, вероятно, связано со значительно большей долей пациентов с «феноменом сдвига» в группе ВПОЗ (36 глаз, 62%) по сравнению с основной группой (41 глаз, 34%). Результаты сравнения показателей групп основной и ВПОЗ представлены в табл. 2.

В послеоперационном периоде более значительному приросту плотности фовеального биопотенциала в группе ВПОЗ соответствует и большее увеличение (дельта) ОЗ (см. табл. 2, рис. 4).

При анализе взаимосвязи различных показателей установлено, что послеоперационная ОЗ достоверно (p<0,05) положительно коррелирует со своими же дооперационным уровнем и значением дельты (r=0,528 и 0,801 соответственно). В то же время в литературе встречаются данные о том, что чем ниже исходная ОЗ, тем больше ее прирост (дельта), т. е. в результате операции происходит как бы выравнивание итоговой ОЗ [2, 13]. По нашим данным, конечная ОЗ прямо зависит от обоих факторов: она тем выше, чем выше ее исходный уровень и чем больше ее прирост. Одновременно с этим дельта ОЗ не зависит от ее исходного уровня (r=0,029) и может варьировать в значительных пределах. Подобные результаты опубликовали британские исследователи — A. Scott и соавт. [14]. По их данным, дооперационная ОЗ значимо влияла на конечную послеоперационную ОЗ (r=0,701при p=0,001), но прирост ОЗ никак от нее не зависел (коэффициент Спирмена 0,03, p=0,888).

Послеоперационная ОЗ умеренно, но статистически достоверно коррелирует с послеоперационной плотностью фовеального биоэлектрического потенциала — 2DP1 (r=0,328, p<0,05). Эти данные согласуются с результатами Y. Si и соавт. [15], которые также отмечали умеренную положительную взаимосвязь этих показателей (r=0,46, p<0,01). В свою очередь дельта плотности фовеального биопотенциала, по нашим данным, прямо связана с величиной дооперационной плотности биопотенциала сетчатки во 2-м и 3-м кольцах (r=0,417 и 0,386 соответственно). Этим можно объяснить тот факт, что в 36 из 41 глаза с дооперационным «феноменом сдвига» биопотенциала послеоперационная ОЗ была равна или превышала 0,5.

Современные электрофизиологические методы позволяют исследовать в динамике количественные и качественные (топографические) показатели биоэлектрической активности сетчатки после операции по поводу ИМО. Восстановление электрофизиологических и других функциональных параметров продолжается у разных пациентов в течение 3—12 мес после анатомически успешной операции, наиболее заметная динамика наблюдается в первые 6 мес после нее. Электрофизиологические показатели восстанавливаются со значительным отставанием по отношению к восстановлению морфологических параметров сетчатки и не достигают нормальных значений даже в отдаленные сроки.

Функциональный результат хирургического лечения ИМО зависит от множества факторов. По данным многих исследователей, ни один из морфологических или функциональных показателей в отдельности не позволяет достоверно предсказать степень восстановления зрительных функций в конкретном клиническом случае. В качестве одного из дополнительных положительных прогностических признаков может служить электрофизиологический «феномен сдвига», выявляемый при дооперационном обследовании у некоторых пациентов с ИМО и заключающийся в смещении максимального биоэлектрического потенциала из фовеальной зоны в область парафовеа и перифовеа с регистрацией супернормальных для этих отделов сетчатки значений его амплитуды и плотности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Р.

Сбор и обработка материала: И.Р., С.С., Э.К., Л.С., И.К.

Статистическая обработка: И.Р.

Написание текста: И.Р.

Редактирование: И.Р., В.Ш., С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ронзина Ирина Адольфовна — канд. мед. наук, науч. сотр. отделения морфофункциональной диагностики

e-mail: ronzinirina@yandex.ru