Актуальной проблемой является лечение рефрактерной, т. е. резистентной к традиционному лечению, глаукомы. Одним из основных направлений хирургического лечения рефрактерной глаукомы (РГ) в настоящее время является широкое использование дренажей [1]. Дренажные операции, принцип которых был предложен в 1912 г. A. Zorab [2], в хирургии РГ известны давно. Для клинического применения доступны следующие клапанные и бесклапанные дренажные устройства: Molteno («Molteno Ophthalmic Ltd», Новая Зеландия), Baerveldt («Advanced Medical Optics», США), Ahmed («New World Medical Inc.», США) и Krupin («Hood Laboratories», США). Среди перечисленных дренажных устройств наиболее часто применяемыми являются имплантаты Ahmed (Ахмед) и Baerveldt [3].

Клапан Ахмеда представлен в 1993 г. как первое дренажное устройство с однонаправленным клапанным механизмом, способствующим предотвращению послеоперационной гипотонии [4]. В настоящее время наиболее популярны 2 типа клапана Ахмеда, которые отличаются по площади их поверхностей: FP8 (96 мм²) используется у детей и FP 7 (184 мм²) обычно применяется у взрослых.

Выдвинута гипотеза, что дренажные устройства с большим корпусом увеличивают площадь инкапсуляции и тем самым обеспечивают высокую степень снижения внутриглазного давления (ВГД) [5]. K. Koh и соавт. [6] не отметили существенной разницы в эффективности при имплантации FP8 и FP7: при 3-летнем сроке наблюдения эффективность составила 79,2 и 72,7% соответственно, что было сопоставимо с данными других исследований. В глазах у взрослых пациентов модель FP7 клапана Ахмеда является предпочтительной. Однако у пациентов с малыми переднезадними размерами глаз или при наличии рубцовых изменений конъюнктивы, субконъюнктивального пространства вследствие предыдущих глазных операций, воспалительных заболеваний глаз имплантация клапана Ахмеда (ИКА) модели FP7 является сложной задачей. В таких глазах большой имплантат может привести к различным осложнениям, таким как экструзия и расхождение краев операционной раны [7]. В данных случаях применяется модель FP8.

ИКА считается эффективным методом лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. По данным разных авторов, успех операции варьирует в широком диапазоне — от 43 до 83,6% [8—13]. Так, A. Coleman и соавт. [4] (США) определили эффективность ИКА в 78% случаев по прошествии 12 мес после операции. C. Hu и соавт. [14] изучили ИКА у пациентов из Кореи при 6-месячном сроке наблюдения и установили ее результативность в 80% случаев. J. Das и соавт. [15] сообщили, что эффективность ИКА в Индии спустя 12 мес после операции составляет 53% случаев и через 24 мес — 43%. M. Shah и соавт. [16] провели анализ результатов ИКА у взрослого арабского населения с рефрактерной глаукомой в Омане и сообщили о 12% абсолютной и 78% относительной успешности компенсации ВГД в сроки наблюдения до 6 мес. K. Ishida и P. Netland [17] отметили, что пациенты афроамериканской расы чаще сталкивались с отсутствием эффекта от ИКА, особенно при неоваскулярной и ранее оперированной глаукоме. В целом, по данным литературы, эффективность трубчатых дренажных устройств снижается примерно на 10% в течение 1 года и, таким образом, к 5 годам наблюдения имплантаты работают в 50% случаев [18, 19].

Эффективность шунтирующей хирургии глаукомы во многом зависит от формирования полупроницаемой капсулы вокруг корпуса дренажных устройств, которая определяет скорость резорбции внутриглазной жидкости и тем самым — степень снижения ВГД [5]. К поздним осложнениям ИКА относят формирование инкапсулированной кисты фильтрационной подушки, частота которой, по данным разных авторов, варьирует от 5 до 30% в зависимости от срока наблюдения и отбора пациентов [20—23]. Так, по данным ретроспективного анализа F. Lima и соавт. [13], инкапсулированная киста после ИКА сформировалась в 14,7% случаев. J. Lai и соавт. [23] сообщили, что среди 65 глаз после ИКА в 16 случаях сформировались инкапсулированные фильтрационные подушки, что составило 24,6%.

Причины избыточного рубцевания и инкапсуляции фильтрационной подушки полностью не изучены. Считается, что процесс формирования инкапсулированных фильтрационных подушек во многом зависит от свойств самого имплантата, а именно — от размера, формы, поверхности биоматериала, которые приводят к адгезии и пролиферации фибробластов [24]. По данным литературы, стенка капсулы в случаях с неудачной ИКА макроскопически толще по сравнению со стенкой инкапсулированной фильтрационной подушки после трабекулэктомии. Однако гистологически между ними разницы нет [25]. Известно, что стенка инкапсулированной фильтрационной подушки после ИКА макроскопически и гистологически разделена на два слоя. Наружная поверхность грубо васкуляризирована, тогда как внутренняя поверхность гладкая за счет плотно упакованных волокон сжатого коллагена и активированных миофибробластов [20, 26]. Недавние исследования фильтрационной подушки, проведенные методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, установили, что после успешной ИКА стенка фильтрационной подушки значительно тоньше по сравнению с таковой при неэффективной имплантации [27].

J. Lee и соавт. провели гистологическое исследование фиброзной капсулы вокруг клапана Ахмеда, имплантированного с амниотической мембраной на кроличьих глазах. В контрольной группе фиброзная капсула состояла из компактных коллагеновых волокон с минимальной васкуляризацией. Напротив, в исследуемой группе фиброзная капсула, слой миофибробластов были значительно тоньше и имели более дезорганизованные коллагеновые волокна. Таким образом, авторы установили, что дополнительная амниотическая мембрана может уменьшить риск инкапсуляции и снижения оттока внутриглазной жидкости за счет формирования рыхлой тонкой капсулы вокруг клапана Ахмеда [28].

Использование антиметаболитов может значительно ингибировать фиброз и широко применяется при фистулизирующей и дренажной хирургии глаукомы [29, 30]. В то же время ряд авторов сообщают об отсутствии эффективности применения митомицина С (ММС) при ИКА в краткосрочных и среднесрочных периодах наблюдения [31]. Известна новая методика профилактики формирования инкапсулированной подушки у пациентов с рефрактерной глаукомой после ИКА. В новой технике пластина клапана оборачивается тонким слоем салфетки, смоченной в ММС (0,25—0,33 мг/мл), а потом размещается в зоне имплантации с последующим удалением салфетки в течение 2—5 мин и промыванием операционного поля сбалансированным солевым раствором. Эффективность и инкапсуляция фильтрационной подушки по новой технике составила соответственно 89,5 и 2,6%, а в группе с традиционным методом — 70,7 и 19,5% [32].

По данным J. Alvarado и соавт. [29], применение трубчатых имплантатов с вспомогательным использованием антиметаболитов как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде в виде еженедельных инъекций в течение 5 нед повышает эффективность операции. Это связано с малой вероятностью формирования гипертензивной фазы, которая обычно протекает в промежутке от 3 нед до 6 мес, и меньшим числом послеоперационных осложнений. Однако повторные послеоперационные вмешательства неудобны и рискованны для пациента в связи с возможностью инфицирования через микроперфорации фильтрационной подушки после нидлинга.

Существует очевидная необходимость создания системы доставки лекарственных средств, которая может быть установлена интраоперационно и способна доставлять антиметаболиты в период заживления раны после имплантации дренажных устройств. E. Schoenberg и соавт. [33] провели исследование двух систем доставки лекарственных средств, интегрированных с клапаном Ахмеда, а именно небиодеградируемой поли (2-гидроксиэтил метакрилат) системы с ММС и биодеградируемой поли (молочная-ко-гликолевая кислота) системы с 5-фторурацилом. Авторы определили безопасную концентрацию и профиль высвобождения антиметаболитов, снижение толщины фильтрационной подушки и фиброзной капсулы.

T. Eid и соавт. [34] отметили позитивную роль интравитреального введения бевацизумаба (ИВВБ) в повышении эффективности шунтирующей хирургии неоваскулярной глаукомы (НВГ). Согласно данным некоторых исследований, ИВВБ в комбинации с ИКА у пациентов с НВГ снижает число геморрагических осложнений, однако эффективность клапана не зависит от ИВВБ: значения ВГД принципиально не отличались [35, 36]. H. Zhang и соавт. [37] исследовали эффективность среди 35 пациентов (35 глаз) с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ. Эффективность составила 82,9, 74,1 и 71,0% в сроки 12, 24 и 36 мес соответственно. В другом источнике авторы провели сравнительное исследование между двумя группами пациентов с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ и без него. В итоге эффективность через 12 мес после операции составила 84,0 и 64,3%, спустя 18 мес 80,0 и 53,6% соответственно. Предоперационное ИВВБ значительно снижает частоту гифемы. Неоваскуляризация радужки проходила после инъекции от 2 до 10 дней [38—40].

Проведено сравнительное исследование эффективности ИКА в верхнем и нижнем секторах, которое показало одинаковую эффективность, однако больше осложнений отмечено при имплантации в нижнем секторе, а именно — косметический дискомфорт, прорезывания трубки, эндофтальмит, диплопия [41]. Авторы описали новую бесшовную фиксацию клапана Ахмеда с помощью цианакрилатного клея у 17 пациентов (17 глаз) с рефрактерной глаукомой. Эффективность клапана Ахмеда составила 82,2%, не отмечалось прорезывания трубки или дислокации клапана. Отмечены такие осложнения, как транзиторная гипертензия, гифема, в 4 случаях — ранняя послеоперационная гипотония, в 2 случаях — блокада трубки стекловидным телом: в одном случае разбита Nd: YAG лазером, во втором — проведена передняя витрэктомия [42].

Однако простая имплантация клапана вне зависимости от сектора операции часто вызывает тяжелые осложнения, такие как отслойка сосудистой оболочки, мелкая передняя камера, транссклеральное прорезывание трубки, дислокация клапана, гипотония, диплопия, декомпенсация роговицы, катаракта, внутриглазные кровоизлияния, в ряде случаев отслойка сетчатки, эндофтальмит [43—46].

По данным литературы [4, 45, 47] отслойка сосудистой оболочки после ИКА может развиваться в 8—22% случаев. Гипотония вследствие хориоидальной эффузии оказывает сильное повреждающее воздействие на глаз и приводит к потере зрения, снижает эффективность самой операции. Даже после успешной имплантации дренажного устройства у многих пациентов могут возникнуть осложнения в отдаленном послеоперационном периоде, в том числе за счет близкого расположения трубки к эндотелиальному слою [48] либо контакта трубки клапана Ахмеда с роговицей, который, по данным F. Topouzis и соавт. [49], встречается в 5% случаев. E. Lee и соавт. [50] исследовали динамику числа эндотелиоцитов после ИКА в течение 24 мес. Так, средняя потеря количества эндотелиоцитов после ИКА составила в течение 1 мес — 5,8%, через 6 мес — 11,5%, спустя 12 мес — 15,3%, через 18 мес — 16,6% и 24 мес — 18,6%. Наибольшая потеря эндотелиальных клеток составила 22,6% и отмечалась в области имплантированной трубки клапана, тогда как в центральной зоне роговицы потеря составила всего лишь 15,4% даже спустя 24 мес после операции.

В литературе встречается описание ретракции трубки клапана Ахмеда, которая развивается в долговременной перспективе и является редким осложнением. По данным F. Topouzis и соавт. [49], встречаемость данного осложнения составляет 1/31, тогда как D. Budenz и соавт. [3] сообщили о частоте 1/413 пациентов. Большее движение трубки объясняется ослаблением нерассасывающегося шовного материала, его постепенным провисанием, выраженной пролиферацией фибробластов вокруг пластины клапана [51].

Одним из известных осложнений ИКА является прорезывание трубки сквозь склеру и конъюнктиву. Ранее описана и трансроговичная дислокация трубки клапана Ахмеда [52]. Вероятность прорезывания трубки клапана через конъюнктиву может быть снижена покрытием трубки одним из видов трансплантата: склеры, твердой мозговой оболочки, фасции, перикарда и аутологичной склеры [53, 54]. Так, в одной из работ провели сравнительный анализ применения материалов для покрытия трубки дренажных устройств, донорской склеры, перикарда и твердой мозговой оболочки, который не выявил зависимости частоты прорезывания трубки клапана от ткани трансплантата [53]. Кроме того, в местах наложения швов для фиксации трансплантата возможно инфицирование и последующее расплавление с отторжением трансплантата. Большей безопасностью и эффективностью по сравнению с шовной фиксацией обладает фиксация трансплантата с помощью фибринового клея [55].

В основе проминирующего механизма прорезывания трубки клапана лежит воспалительное и/или иммунологически опосредованное расплавление собственных тканей либо донорского трансплантата и последующее механическое повреждение подлежащей трубкой клапана вышележащей конъюнктивы [56]. Оголившуюся трубку покрывают собственной конъюнктивой, донорской склерой, амниотической мембраной, слизистой оболочкой щеки и др. [57]. Однако, если эти методы оказываются безуспешными, то приходится эксплантировать клапан. Так, W. Hu и соавт. [58] описали 4 случая эксплантации клапана через 1,5—9 мес после операции в связи с эрозией конъюнктивы в 3 случаях и постоянной диплопии в 1 глазу.

Эндофтальмит является редким осложнением после имплантации дренажных устройств и встречается в 0,8—6,3% случаев [5, 59, 60]. В частности, Y. Morad и соавт. [60] сообщили о 3 случаях эндофтальмита после ИКА что в 2 случаях было связано с прорезыванием трубки и последующим инфицированием. Эксплантация имплантата, витрэктомия и интравитреальное введения антибиотиков способствовали купированию воспаления.

Таким образом, анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что ИКА зарекомендовала себя эффективным методом хирургического лечения рефрактерной глаукомы, однако большое количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде требует динамического наблюдения данных пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хуснитдинов Ильнур Ильдарович — канд. мед. наук, зав. 2-м микрохирургическим отд-нием

e-mail: husnitdinov.ilnu@mail.ru