Ретинопатия недоношенных (РН) в настоящее время по праву считается наиболее сложной патологией органа зрения в детском возрасте. Продолжительность ее активного периода, как известно, ко-леблется в пределах 3—6 мес, далее заболевание переходит в рубцовый период, который продолжается всю последующую жизнь пациента. При этом, как показывает практика и свидетельствуют данные литературы, офтальмологический статус детей в рубцовый период заболевания характеризуется существенными отклонениями от нормальных показателей детей соответствующего возраста [1, 2].

Препятствиями к достижению удовлетворительного функционального исхода РН служат прежде всего морфофункциональные нарушения в сетчатке. Недоношенность сама по себе, а также «накоп-ленные» в активный период ретинопатии нарушения структуры и функции сетчатки негативно влияют на остроту зрения в долгосрочной перспективе. В частности, ряд исследователей отмечают в отдаленный период заболевания снижение максимально корригированной остроты зрения, нарушения строения и функционирования центральных отделов сетчатки разной степени выраженности [3—8], снижение контрастной чувствительности [9, 10], прогрессирование периферических витреохориоретинальных дегенераций, изменение структуры витреоретинального интерфейса и как следствие — развитие поздней тракционно-регматогенной отслойки сетчатки [11].

Кроме того, развитию зрительных функций недоношенного ребенка препятствует и сопутствующая патология со стороны центрального отдела его зрительного анализатора [12].

Учитывая многофакторный характер нарушения зрительных функций у детей с РН, большое значение приобретают электрофизиологические методы исследования. Известно, что РН влияет на развитие структуры и функциональной активности не только периферических, но и центральных отделов сетчатки, что отчасти сохраняется и в подростковом возрасте. Имеют место нарушение фототрансдукции в палочках и дисфункция колбочковых фоторецепторов, а некоторые авторы отмечают корреляцию между сниженными показателями комбинированной электроретинограммы (ЭРГ) и гестационным возрастом при рождении ребенка [13—16]. Однако подобные исследования немногочисленны. Выявление особенностей и закономерностей формирования различных видов ЭРГ может способствовать лучшему пониманию природы зрительных нарушений у пациентов в рубцовый период заболевания, а также выявлению глубины и тяжести патологического процесса.

Развитие формирующихся потенциалов, регистрируемых методами клинической электрофизиологии, тесно связано с созреванием анатомической структуры нейросенсорной сетчатки [17]. Прежде-временное рождение младенца зачастую становится причиной неестественной зрительной, световой стимуляции для несформированной ретинальной ткани. В совокупности с воздействием дополнительных повреждающих факторов это может приводить к модификации тонкой структуры синаптических связей сетчатки [18, 19].

Кроме оценки амплитудно-временных параметров стандартной ЭРГ у детей, особый интерес также представляет изучение соотношения амплитуды b/a-волн [20]. Известно, что у детей 1-го года жизни, как доношенных, так и недоношенных, но без признаков ретинопатии, этот индекс изменен в сравнении с таковым у взрослых. Однако с учетом того, что после 1-го года жизни амплитудное соотношение b/a-волн должно оставаться постоянным во всех возрастных группах, его вполне можно считать критерием нормального развития сетчатки или индексом созревания. Примечательно, что этой проблеме в литературе посвящены лишь единичные сообщения [19], хотя рассматриваемый параметр является, на наш взгляд, перспективным для применения в повседневной клинической практике. Исследований, посвященных оценке b/a-индекса при РН, в доступной литературе мы не обнаружили.

В целом, несмотря на существенный прогресс в изучении последствий РН, остается нерешенным ряд важных вопросов. В частности, не до конца ясно, подвергается ли РН на ранних стадиях полному обратному развитию с восстановлением функциональной активности нейросенсорной сетчатки с электрофизиологической точки зрения.

Цель исследования — изучить электрофизиологические особенности сетчатки у детей с различными стадиями ретинопатии недоношенных в рубцовый период заболевания в зависимости от стадии его активного периода.

В исследование включены 133 ребенка (163 глаза) в возрасте от 5 до 17 лет (7,2±0,3 года). Все они родились недоношенными, срок гестации варьировал от 26 до 34 нед (в среднем 30,0±0,2 нед), масса при рождении составляла от 650 до 2600 г (1368,0±46,6 г). Исследуемые дети были разделены на 6 групп в зависимости от стадии ретинопатии, перенесенной в активный период заболевания (табл. 1).

Критериями включения пациентов в исследование явились: документально подтвержденные анамнестические сведения относительно течения активного периода ретинопатии, отсутствие вторичных осложнений ретинопатии в виде разрывов и отслойки сетчатки на момент обследования, при IV и V стадиях заболевания — прилегание отслоенной сетчатки после хирургического лечения. Из исследования были исключены пациенты с другими сопутствующими заболеваниями, такими как осевая миопия высокой степени, глаукома и амблиопия, с целью минимизации влияния подобных факторов на показатели ЭРГ.

Контрольную группу составили 55 здоровых детей (110 глаз) соответствующего возраста с целью определения показателей нормы ЭРГ.

Методы обследования включали определение дистантной остроты зрения, регистрацию стандартной ЭРГ согласно стандартам ISEV от 2008 г. [21] с помощью электрофизиологической установки «Tomey-EP1000» с использованием конъюнктивальных электродов в виде петли HK-Look (Roland Consult). В ходе исследования оценивали амплитудно-временные показатели а- и b-волн максимального, фотопического ответов стандартной ЭРГ. Кроме того, рассчитывали b/a-индекс, дополнительно характеризующий межклеточные взаимоотношения в сетчатке.

Из полученных данных следует, что наиболее высокая острота зрения в исходе заболевания формируется у детей с I и II стадиями ретинопатии (здесь и далее стадию ретинопатии определяли согласно ее стадии, диагностированной в активный период РН). Так, острота зрения 0,6 и выше отмечена у 9 (75,0%) детей с I стадией РН и у 9 (57,1%) — со II. Значительно реже столь высокие показатели визометрии демонстрировали пациенты с III и IVа стадиями РН, диагностированными в ее активный период (29,5 и 15,6% соответственно). Различия оказались статистически значимыми по сравнению с показателями пациентов 1—2-й групп (р<0,01: Φ=2,717—3,663). У детей же с РН, достигшей в своем развитии в активный период заболевания IVb и V стадий, столь высокая острота зрения не была зарегистрирована ни на одном глазу.

Напротив, во всех случаях у пациентов после хирургического лечения обширной отслойки сетчатки, захватывающей ее макулярную зону, острота зрения оставалась крайне низкой, несмотря на удовлетворительный анатомический результат хирургического лечения. При этом в подавляющем большинстве случаев она была менее 0,1 на 30 (91,0%) глазах у пациентов с IVb стадией и на 34 (97,1%) из 35 глаз с прилеганием сетчатки при V стадии Р.Н. При этом доля пациентов с далеко зашедшими стадиями РН, у которых острота зрения была менее 0,05, в обеих группах превалировала.

Как видно на рис. 1, средние

При этом значимое снижение остроты зрения было зафиксировано у детей уже с III стадией заболевания: далее визуальные исходы активного периода РН статистически значимо прогрессивно снижались от стадии к стадии.

Результаты электрофизиологического исследования сетчатки детей в рубцовый период РН в зависимости от стадии заболевания, развившейся в его активный период, представлены в табл. 2.

Установлено, что существенное нарушение электрогенеза центральных отделов сетчатки в виде выраженной депрессии b-волны колбочковой ЭРГ выявляется уже у пациентов с III стадией активного периода РН в анамнезе. При этом функциональная активность колбочкового аппарата оказалась нарушенной в большей степени, чем суммарная максимальная (колбочко-палочковая) активность. Далее ретинальная функция прогрессивно снижается по мере нарастания тяжести патологического процесса. Выявлена положительная корреляция между показателем остроты зрения и амплитудой b-волны колбочковой ЭРГ (r_s=0,48, p<0,01).

Динамика b/a-индекса максимальной и колбочковой ЭРГ представлена на рис. 2, на

При анализе зависимости показателя общего b/a-индекса у пациентов с I—III стадией РН от возраста на момент обследования выявлена умеренная отрицательная корреляция (r_s=-0,39), однако она не была статистически значимой (р>0,05). При анализе взаимосвязи колбочкового индекса и возраста ребенка подобной корреляции отмечено не было (r_s=0,18, p>0,05).

Колбочковый b/a-индекс оказался сниженным на всех стадиях ретинопатии и в группах статистически значимо не отличался, сопровождаясь относительным уменьшением показателя b-волны фотопической ЭРГ. Это указывает на снижение электрогенеза биполярных клеток и клеток Мюллера в сравнении со слоем фоторецепторов, что согласуется с данными литературы, свидетельствующими об отсутствии альтерации в слое колбочковых фоторецепторов на начальных стадиях РН [14, 16]. Выявленные изменения, вероятно, можно объяснить нарушением этапов созревания проксимальных отделов центральной сетчатки и синаптических связей из-за дисбаланса про- и антиангиогенных факторов как следствия РН, а также недоношенности как таковой. Таким образом, при развитии РН в сенситивный период формирования сетчатки ребенка происходит нарушение формирования нейросенсорной сетчатки не только на периферии, но и в центральных ее отделах.

Установлено, что различной выраженности нарушения электрогенеза сетчатки на всей ее площади могут быть выявлены у пациентов с любой стадией РН в анамнезе. В наибольшей же степени изменения функциональной активности нейрорецепторного аппарата проявляются у пациентов начиная с III стадии активного периода заболевания. Они характеризуются преимущественным повреждением фоторецепторов на периферии глазного дна. Также обнаружено изменение электрогенеза центральной сетчатки, которое коррелирует со снижением остроты зрения у детей в рубцовый период РН.

Наиболее же выраженное повреждение нейронов сетчатки отмечено у недоношенных детей, ретинопатия у которых в активный период развития патологического процесса достигла IVa стадии и более поздних. При терминальных стадиях ретинопатии, как и при начальных, электрогенез колбочковой системы страдает в гораздо большей степени, чем суммарная электрическая активность сетчатки. Причем при достижении V стадии заболевания в активный период, даже после анатомического прилегания отслоенной сетчатки, функциональная активность центральных ее отделов не восстанавливается: колбочковая ЭРГ не зарегистрирована ни в одном случае.

Выявленные существенные нарушения электрогенеза сетчатки при IVa стадии РН и наиболее грубые — при IVb и V стадиях отражают существенное нарушение архитектоники сетчатки, препятствующее достижению высокого функционального результата даже после успешного в анатомическом отношении хирургического лечения отслойки сетчатки. Полученные данные согласуются с результатами проведенных нами ранее экспериментальных исследований [22], свидетельствующими о дезорганизации сетчатки в процессе формирования в ней новообразованных сосудов уже в самый ранний период развития РН.

Таким образом, даже ранние стадии РН не проходят бесследно для развивающегося зрительного анализатора ребенка. При этом накопленные в активный период заболевания изменения отражаются на функциональной активности сетчатки и сохраняются пропорционально стадии активного периода ретинопатии.

Нарушения электрогенеза сетчатки при РН носят прогрессирующий характер, усугубляясь от стадии к стадии. Изменения электрогенеза колбочкового аппарата характеризуются преимущественным снижением функциональной активности биполярных ядерных клеток и клеток Мюллера. При этом нарушение созревания макулярной области сетчатки у детей с РН следует учитывать при оценке зрительных функций и планировании реабилитационных мероприятий в процессе диспансерного наблюдения при любой стадии РН.

При анализе стандартной электроретинограммы b/a-индекс, характеризующий межклеточные взаимодействия в ретинальной ткани, целесообразно использовать в клинической практике с целью более точной оценки функционального состояния сетчатки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.К.

Сбор и обработка материала: О.К.

Статистическая обработка: О.К.

Написание текста: О.К., В.Б.

Редактирование: В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Коникова Ольга Александровна — ассистент кафедры офтальмологии с курсом клинической фармакологии

e-mail: olgakonikova@gmail.com

orcid.org/0000-0003-1493-0535