Интенсивное развитие методов внутрикапсульной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в последние годы позволило достигать быстрой и полноценной реабилитации больных с катарактой и нарушениями связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Несомненные преимущества фиксации ИОЛ в капсульном мешке доказаны в многочисленных исследованиях, в том числе при применении ее в нестандартных клинических ситуациях [1—3]. Однако анализ литературы и наш многолетний опыт показывают, что у таких пациентов в значительном количестве случаев (по некоторым данным, до нескольких процентов) в отдаленном периоде возникает децентрация и дислокация ИОЛ, как правило, со значительным снижением зрительных функций. Основными причинами смещения ИОЛ являются наличие и прогрессирование псевдоэксфолиативного синдрома, тупая травма глазного яблока или головы, а также падение пациента в анамнезе [4—6].

В современной факохирургии предложены многочисленные способы репозиции и фиксации ИОЛ и комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» как при наличии внутрикапсульного кольца, так и при его отсутствии. Нами разработаны собственные методы репозиции и фиксации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» с помощью двух нитей — метод «гамака» и метод «регулируемых швов», которые обеспечивают стабильную центрацию ИОЛ и восстановление зрительных функций при сроке наблюдения до 12 лет [4]. Важную роль в диагностике состояния глаза и выборе хирургической тактики в таких случаях играет ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отдела глазного яблока [7].

В то же время достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда предложенные нами методы репозиции и фиксации ИОЛ (метод «гамака» и метод «регулируемых швов») трудновыполнимы и связаны со значительным увеличением травматичности операции при попытке их проведения, что в свою очередь сопряжено с риском тяжелых осложнений. Основными причинами отказа от репозиции комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» являются так называемое «невыгодное» положение ИОЛ за радужкой и наличие узкого ригидного зрачка, препятствующего адекватному визуальному контролю за манипуляциями и фиксацией комплекса «капсульный мешок + ИОЛ».

Анализ мировой офтальмохирургической литературы показывает, что в этих случаях весьма эффективным методом реабилитации пациентов является реимплантация ИОЛ с использованием ирис-кло линзы Артисан [8, 9] (рис. 1).

Цель настоящего исследования — разработка хирургической техники и анализ операционных и ранних послеоперационных осложнений реимплантации ИОЛ с использованием ретропупиллярной фиксации ирис-кло ИОЛ Артисан.

Обследование и хирургическое лечение выполнено 150 пациентам в возрасте от 43 до 89 лет. У 129 (86%) больных отмечались признаки псевдоэксфолиативного синдрома различной степени выраженности. В 27 (18%) случаях в анамнезе была тупая травма головы. Всем пациентам в период от 1 года до 12 лет до обращения была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Все больные обратились с жалобами на снижение остроты зрения и монокулярное двоение.

Общее офтальмологическое обследование проводили до хирургического вмешательства и на 1, 3, 7-й дни, через 1, 3 мес и 1 год после него. Максимальный срок наблюдения составил 3 года.

Для визуализации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в задней камере до хирургического вмешательства и через 3 мес после него проводили УБМ с помощью прибора OTI HF 35—50 (Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада). Результаты УБМ до операции показали, что в 122 (81,3%) случаях ИОЛ была полностью или частично расположена в капсульном мешке. При этом в 81 (54%) наблюдении выявлено наличие одного или двух внутрикапсульных колец. В 28 (18,7%) случаях отмечено нарушение целостности задней капсулы хрусталика с фиксацией ИОЛ в цилиарной борозде. По данным УБМ во всех наблюдениях определена децентрация оптики ИОЛ, в 102 (68%) случаях — так называемое «невыгодное» положение ИОЛ, что делало невозможным малотравматичное восстановление правильного положения линзы по предложенным нами методам репозиции или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». В остальных 48 (32%) случаях был узкий ригидный зрачок, препятствовавший визуальному контролю за манипуляциями в задней камере при фиксации ИОЛ.

Техника операции. Основным показанием к реимплантации ИОЛ были выраженная дислокация и децентрация ИОЛ или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». «Невыгодное» положение ИОЛ или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», а также наличие узкого ригидного зрачка явились причиной отказа от применения предложенных нами методов фиксации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», которые были высокоэффективными при достаточном мидриазе и «выгодном» положении комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» [4].

Реимплантацию ИОЛ осуществляли через один основной разрез роговицы и два дополнительных парацентеза по лимбу в перпендикулярном меридиане. Первоначально делали два парацентеза шириной 1 мм на 6 и 12 часах. Затем выполняли основной клапанный разрез шириной 5 мм с височной стороны. Переднюю камеру заполняли вискоэластиком. С помощью различных крючков для ИОЛ и пинцетов для капсулорексиса захватывали и выводили в переднюю камеру дислоцированную ИОЛ, а при внутрикапсульной фиксации — комплекс «капсульный мешок + ИОЛ». При наличии плотных сращений гаптического элемента ИОЛ или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» с цилиарной бороздой или цилиарным телом медленными ротационными движениями освобождали ИОЛ от имевшихся синехий. В случаях наличия стекловидного тела в области зрачка проводили переднюю витрэктомию.

После удаления ИОЛ или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» из передней камеры последнюю снова заполняли вискоэластиком до умеренной глубины. На наш взгляд, диаметр зрачка 3,5—4 мм является оптимальным в случаях ретропупиллярной фиксации ИОЛ Артисан. При наличии более широкого зрачка его суживали медикаментозно до требуемого диаметра.

Ирис-кло ИОЛ Артисан фиксировали специальным пинцетом для ее имплантации и вводили в переднюю камеру. Затем ИОЛ ротировали в передней камере с таким расчетом, чтобы захватывающие радужку гаптические элементы оказались в меридиане парацентезов роговицы, т. е. в меридиане 6—12 часов. Центрировали оптику ИОЛ. При этом наличие насечек на рабочей части специального пинцета для имплантации ИОЛ Артисан способствует более точной центрации. Удерживая ИОЛ за гаптику пинцетом, заводили под радужку первый захватывающий элемент, который располагали за радужкой в оптимальном месте для его фиксации. Наилучшим местом фиксации захватывающего элемента, по-нашему опыту, является середина расстояния между краем зрачка и лимбом роговицы. В этом месте специальным шпателем, введенным через парацентез с соответствующей стороны, вертикальным движением вставляли радужку в захватывающий элемент ирис-кло ИОЛ Артисан. Крайне важно при этом минимально захватывать строму радужки, что будет совершенно достаточным для надежной фиксации ИОЛ и одновременно способствовать сохранению круглой формы зрачка. После фиксации первого захватывающего гаптического элемента заводили за радужку второй захватывающий гаптический элемент ИОЛ, располагая его строго в меридиане 6—12 часов. Посередине расстояния между краем зрачка и лимбом специальным шпателем вертикальным движением вставляли радужку во второй фиксирующий гаптический элемент ИОЛ. Удаляли вискоэластик из передней камеры. Основной роговичный разрез герметизировали узловым швом.

Каких-либо серьезных осложнений в ходе реимплантации ИОЛ не отмечено. У 1 пациента наблюдали незначительное кровоизлияние при выведении гаптического элемента эксплантируемой ИОЛ из цилиарной борозды. Травма радужки с небольшим кровоизлиянием отмечена у 3 (2%) больных с псевдоэксфолиативным синдромом и выраженной атрофией стромы радужки. Локальный разрыв сфинктера зрачка выявлен у 1 (0,7%) пациента с псевдоэксфолиативным синдромом и узким ригидным зрачком.

Во всех случаях при наблюдении до 3 лет отмечена стабильная устойчивая ретропупиллярная фиксация ИОЛ с правильной центрацией или минимальной (менее 0,5 мм) децентрацией ее оптики, что подтверждали данные УБМ (рис. 2 и 3).

Послеоперационный период протекал с незначительным числом осложнений. У 39 (26%) пациентов выявлена транзиторная гипертензия, купированная медикаментозно в течение нескольких дней. Воспалительная реакция II степени по классификации С.Н. Федорова—Э.В. Егоровой была в 18 (12%) наблюдениях. Транзиторный отек макулы, купированный во всех случаях путем консервативной терапии, отмечен у 7 (4,7%) пациентов, что не имеет существенных отличий от результатов других исследований [9, 11].

Во всех наблюдениях диаметр зрачка после операции не превышал 3,5 мм. Узкий (не более 3,5 мм), но несколько овальный зрачок (соотношение большего и меньшего диаметров менее 3/2) выявлен в 21 (14%) случае. Наибольший диаметр зрачка у данных пациентов всегда был в меридиане 6—12 часов, т. е. в меридиане крепления гаптики ИОЛ к задней поверхности радужки, что никак не отражалось на функциональном результате хирургического вмешательства.

Проведенное исследование показывает, что реимплантация ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией ирис-кло линзы Артисан к задней поверхности радужной оболочки является высокоэффективной технологией реабилитации пациентов с дислокацией ИОЛ или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» при невозможности фиксации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» по предложенным методам [4]. Важную роль в оценке положения ИОЛ, как до, так и после операции играет УБМ, которая должна входить в комплекс обязательных диагностических методов у таких больных на современном уровне. При сроке наблюдения до 3 лет у всех пациентов получен хороший анатомический и функциональный результат со стабильной центрацией ИОЛ. Детальная оценка результатов реимплантации ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией ИОЛ Артисан, включая показатели офтальмотонуса и плотности клеток заднего эпителия роговицы, будет предметом дальнейших сообщений.

1. Предложенный дифференцированный подход к реабилитации пациентов с дислокацией ИОЛ высокоэффективен, позволяет малотравматично восстановить правильное положение ИОЛ или заменить ИОЛ с высоким функциональным результатом, стабильной фиксацией и центрацией ИОЛ.

2. Ретропупиллярная фиксация ИОЛ «Артисан» при отсутствии капсульного мешка малотравматична и сопровождается минимальным числом осложнений.

3. УБМ обеспечивает возможность точной визуализации положения ИОЛ, что обусловливает необходимость использования ее как до операции с целью выбора тактики хирургического лечения, так и после — с целью мониторинга пациентов и точной оценки центрации ИОЛ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю., С.Ю.

Сбор и обработка материала: К.А., А.В., Н.Ш., Е.Р., К.А.

Статистическая обработка: С.Ю., К.А.

Написание текста: К.А., А.В.

Редактирование: Ю.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Введенский Андрей Станиславович — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. факохирургии и интраокулярной коррекции

e-mail: vvandrewdoc@mail.ru