В настоящее время в мире выполняется большое количество рефракционных операций, только в США проводится более 1 млн Laser in situ keratomilesis (LASIK) ежегодно [1]. При этом удовлетворенность пациентов результатом операции спустя 7 мес и более находится на уровне 98,5%, а число осложнений крайне мало [2].
Наиболее частыми жалобами являются сухость и раздражение глаза, которые отмечаются как в ранний, так и поздний послеоперационный период. Как правило, симптомы «сухого» глаза возникают в 1-е сутки после операции и исчезают к 6—9-му месяцу после вмешательства. По данным I. Toda, проявления нейротрофической эпителиопатии отмечаются у 50% пациентов на 1-й неделе после LASIK, у 40% — в течение 1-го месяца и только у 20% — на протяжении 6 мес после операции [3].
Вместе с тем в ряде случаев при наличии признаков синдрома «сухого глаза» (ССГ) не все пациенты предъявляют соответствующие жалобы. Это свидетельствует о качественно иной природе ССГ после кераторефракционных операций.
Традиционно ССГ связывали с уменьшением количества слезы, однако в настоящее время считается, что это понятие включает снижение способности поддерживать баланс компонентов слезы [4, 5].
В 2017 г. в рамках DEWS II (Dry Eye WorkShop) была сформулирована последняя версия определения ССГ как «мультифакториального заболевания глазной поверхности, которое характеризуется потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождается глазными симптомами, при этом нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные нарушения играют этиологическую роль» [6].
Данное определение позволяет объяснить не только первичную, но и вторичную природу развития ССГ, например после кераторефракционных вмешательств, операций на роговице или после процедуры перекрестной сшивки коллагена (corneal cross-linking, CXL) [7].
Патогенез и проявления вторичного ССГ после кераторефракционных вмешательств. В 2001 г. S. Wilson и R. Ambrosio отметили, что у многих пациентов после LASIK развивались транзиторные симптомы «сухого глаза» иногда с затуманиванием зрения, эпителиальными эрозиями на роговичном лоскуте при относительно нормальной слезопродукции [8]. При этом почти во всех случаях в течение 6 мес данные проблемы исчезали. В связи с этим для описания данного феномена был предложен термин «нейротрофическая эпителиопатия», который подразумевает, что эти временные изменения глазной поверхности вторичны по отношению к потере трофического влияния на эпителий роговицы, обусловленного пересечением ее нервных окончаний.
В настоящее время нейротрофическая эпителио-патия — это хорошо известное состояние, которое ассоциируется с жалобами на типичные симптомы «сухого глаза» и флюктуацией зрения [9]. Похоже, что большинство пациентов после LASIK, даже без предшествующей слезной дисфукции, в раннем послеоперационном периоде страдают от нейротрофической эпителиопатии.
Проявления вторичного ССГ после кераторе-фракционных операций включают в себя не только нейротрофическую эпителиопатию. Они выявляются на протяжении всей глазной поверхности, в том числе на конъюнктиве, поскольку блефаростат и вакуумное кольцо микрокератома или фемтосекундного лазера во время операции оказывают повреждающее воздействие на эти структуры, нарушая тем самым нормальные физиологические процессы в них [10].
Во время проведения эксимерлазерных вмешательств происходит потеря бокаловидных клеток конъюнктивы [10—12], плотность которых снижается сразу после операции. В результате уменьшается продукция муцина, что в свою очередь приводит к нарушению стабильности слезной пленки. Наиболее выражены эти изменения у пациентов с симптомами хронического ССГ [11]. При этом может потребоваться около 6 мес для восстановления плотности бокаловидных клеток до уровня дооперационных значений.
Пересечение нервов роговицы с помощью микрокератома или фемтосекундного лазера [13] с последующей абляцией чувствительных нервов роговицы обычно приводит к гипостезии роговицы непосредственно после операции, что обусловливает прямое и косвенное воздействие на глазную поверхность [14, 15]. Это повреждение волокон, похоже, играет ключевую роль в раннем развитии LASIK-индуцированной эпителиопатии и слезной дисфункции [16].
По данным разных исследований, чувствительность роговицы постепенно восстанавливается, достигая дооперационных или «нормальных» значений через 6—12 мес, если измерять с помощью эстезиометра Cochet-Bonnet [17, 18], и через 2 года, если измерять с помощью воздушного эстезиометра [19]. Другие авторы считают, что чувствительность роговицы не восстанавливается до дооперационных или «нормальных» значений не только через 6 мес [20], но и через 16 мес после операции [21].
Конфокальная микроскопия после LASIK подтверждает, что плотность нервных окончаний роговицы уменьшается в раннем послеоперационном периоде и увеличивается со временем, хотя и медленнее, чем восстанавливается чувствительность роговицы [22]. S. Lee и соавторы обнаружили, что плотность суббазальных нервных волокон была близка к нулю в течение 6 мес после LASIK [23]. B. Lee и соавторы выявили, что через 1 год после операции количество суббазальных и стромальных нервов в роговичном лоскуте было наполовину меньше, чем до операции [24]. При том что чувствительность роговицы после эксимерлазерной операции возвращается к «нормальным» значениям в период от 6 мес до 2 лет [25] (в зависимости от метода измерения), плотность суббазальных нервов не возвращается к дооперационным значениям через 2 года [26], 3 года [27] и даже через 5 лет [22], по данным конфокальной микроскопии.
Безусловно, описанные выше повреждения глазной поверхности и денервация суббазальных и стромальных слоев роговицы не могут не приводить к изменению состава и стабильности слезной пленки [28].
Время клиренса флюоресцеина из слезы после эксимерлазерной коррекции зрения увеличивается, что может быть обусловлено меньшей частотой морганий [29]. I. Toda и соавторы выявили, что частота морганий у пациентов после LASIK была снижена более чем на 40% и статистически значимая разница между средними значениями до и после операции сохранялась в течение 1 года [30].
После LASIK время разрыва слезной пленки уменьшается [31], а результаты теста Ширмера варьируют от отсутствия изменений до выраженных изменений [32]. При этом уменьшение базальной секреции, слезопродукции и времени разрыва слезной пленки могут сохраняться в течение месяцев, а иногда и дольше [33]. Помимо этого, на протяжении более 6 мес у пациентов после LASIK и фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) [34] выявляется гиперосмолярность слезы, однако подобных исследований крайне мало.
Лечение синдрома сухого глаза после кераторефракционных операций. Цель лечения вторичного ССГ заключается в восстановлении гомеостаза глазной поверхности, устранении симптомов ССГ и в конечном счете — улучшении качества жизни пациентов [35, 36].
Подход к лечению вторичного ССГ должен быть индивидуальным и основываться на трех основных моментах [37]. В первую очередь, это наличие факторов риска развития ССГ после кераторефракционной операции, к которым относятся: наличие ССГ до операции; длительное ношение контактных линз до операции; высокая степень аметропии; прием медицинских препаратов, приводящих к развитию ССГ; исходное заболевание, включающее ССГ [31]. Во-вторых, необходимо учитывать наличие соответствующих жалоб, таких как резь и сухость, дискомфорт, усталость и покраснение глаз, изредка слезотечение [38, 39]. И третьим моментом являются признаки эпителиопатии, которые видны при биомикроскопии [40].
Помимо этого, при выборе оптимального лечения вторичного ССГ следует отдавать предпочтение препаратам без консервантов, в особенности если в этом качестве используется бензалкония хлорид, поскольку многими исследованиями было подтверждено раздражающее действие этого препарата на роговицу [41], тогда как хирургическая травма сама по себе приводит к повреждению глазной поверхности. Вследствие этого реакция на слезозаместительную терапию может быть обратной, и вместо облегчения симптомов ССГ пациент может почувствовать еще больший дискомфорт сразу после применения капель.
Не менее важным моментом в лечении вторичного ССГ является временной фактор, поскольку основные процессы восстановления состава слезной пленки, состояния глазной поверхности и реиннервации роговицы завершаются в период от 6 до 12 мес после кераторефракционной операции [42].
В раннем послеоперационном периоде достаточно часто пациенты предъявляют жалобы на постоянную сухость глаз, особенно утром, наблюдаются признаки эпителиопатии и «плавающего зрения», и, как правило, в таких случаях в анамнезе имеются факторы риска развития ССГ. При подобной клинической картине лечение должно быть интенсивным и комплексным.
Обычно в качестве медикаментов первого выбора для лечения проявлений ССГ используют препараты искусственной слезы, так называемые слезозаменители [43], и при необходимости к ним добавляют препараты других групп, чаще всего это кератопротекторы [44] или препараты на гелевой основе для обеспечения пролонгированного увлажнения, в том числе и в ночное время [45]. В ряду глазных гелей можно выделить препараты, содержащие в себе несколько увлажняющих компонентов в высоких концентрациях. Например, препарат Офтагель содержит в составе карбомер в максимальной концентрации — 0,25%, а также поливиниловый спирт, что позволяет ему проявлять увлажняющие свойства, в том числе при относительно редком закапывании (от 1 раза в день).
Препараты искусственной слезы могут содержать как различные изолированные полимеры (поливиниловый спирт [46], повидон [47], производные целлюлозы [48], гиалуроновую кислоту [49, 50]), так и быть в комбинации с другими компонентами — электролитами, витаминами, осмопротекторами и липидами [51, 52].
При этом, хотя препараты искусственной слезы считаются стандартом в лечении ССГ, данные о больших рандомизированных контролируемых исследованиях для оценки эффективности всего разнообразия слезозаменителей, представленных на рынке, отсутствуют. Небольшие (локальные) рандомизированные исследования показали, что данная группа препаратов увеличивает стабильность слезной пленки, восстанавливает глазную поверхность, увеличивает контрастную чувствительность и качество зрения и таким образом улучшает качество жизни пациентов [53—55].
Альтернативой могут служить принципиально новые глазные капли, относительно недавно появившиеся на рынке, — Катионорм. По сути, это катионная эмульсия, созданная по технологии Novasorb. Данный препарат содержит положительно заряженные наночастички с масляным ядром, которые электростатически притягиваются к отрицательно заряженной поверхности глаза [56].
Катионорм быстро распределяется по поверхности глаза сразу после инстилляции и оказывает благоприятное воздействие на все три слоя слезной пленки. Восполняет липидный слой, стабилизирует слезную пленку, увеличивая время ее разрыва, и уменьшает испарение слезы. Кроме того, возмещает водный слой, обеспечивая подлежащим структурам достаточное увлажнение, а также оказывая осмокорригирующее и осмопротекторное действие, тем самым защищая клетки поверхности глаза. За счет биоадгезии к поверхности глаза препарат способствует восстановлению муцинового слоя и уменьшает трение век о поверхность глаза во время моргания [57, 58].
Помимо этого, проведенное исследование влияния катионной эмульсии на заживление роговицы у пациентов, перенесших ФРК, показало, что через 1 нед на фоне терапии препаратом Катионорм были достигнуты значимо лучшие результаты реэпителизации по сравнению с препаратом гиалуроновой кислоты [59]. Кроме того, Катионорм не содержит консервантов, что сводит к минимуму риск токсического воздействия на глазную поверхность.
Вместе с тем в поздний послеоперационный период, когда клиническая картина вторичного ССГ не столь выражена или практически отсутствует, в качестве профилактики слезозаменители на основе гиалуроновой кислоты могут оказаться наиболее эффективными. При этом преимуществом будут обладать препараты с наибольшей молекулярной массой, что позволяет им более длительно удерживаться на глазной поверхности. Кроме того, высокая молекулярная масса обеспечивает выраженные тиксотропные свойства, благодаря которым подобные лекарственные средства хорошо переносятся пациентами [5, 60]. Примером может служить бесконсервантный офтальмологический раствор Окутиарз, в состав которого входит 0,15% гиалуроновая кислота сверхвысокой молекулярной массы, что позволяет ему оказывать более длительный увлажняющий эффект.
Таким образом, вторичный ССГ после кераторефракционных вмешательств включает в себя целый комплекс проблем, связанных с изменением состава слезной пленки, повреждением глазной поверхности и развитием нейротрофической эпителиопатии. Несмотря на то что эти изменения носят транзиторный характер, у некоторых пациентов эксимерлазерная хирургия может привести к стойким функциональным нарушениям глазной поверхности. Поэтому интенсивное и своевременное лечение ССГ в ранние сроки после операции может значительно снизить риски развития слезной дисфункции и нейротрофической эпителиопатии в долгосрочном периоде.
Конфликт интересов: Материал подготовлен при поддержке компании «АО «Сантэн». Компания не оказывала влияния на сбор и анализ данных литературы, написание и редактирование текста статьи.
Сведения об авторах
Бубнова Ирина Алексеевна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отдела рефракционных нарушений
e-mail: bubnovai@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-1721-9378