Внутрикапсульная имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) сопровождается наименьшими по сравнению с другими способами фиксации ИОЛ морфофункциональными изменениями глазного яблока в послеоперационном периоде, включая имплантацию ИОЛ в осложненных ситуациях. Преимущества расположения ИОЛ в капсульном мешке доказаны в многочисленных клинических исследованиях [1—4].

Однако при выраженном подвывихе хрусталика, псевдоэксфолиативном синдроме, синдроме Марфана, осложнениях в ходе факоэмульсификации (ФЭ) возникает необходимость использования того или иного метода внекапсульной имплантации ИОЛ. В ряде случаев при поздних дислокациях комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» реимплантация может быть более надежной в плане стабильности положения ИОЛ и менее травматичной, чем репозиция комплекса «капсульный мешок + ИОЛ». Важное значение в оценке состояния глазного яблока и выборе тактики хирургического лечения у таких пациентов имеет ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) [5—7].

В последнее время при необходимости реимплантации ИОЛ эффективной хирургической технологией зарекомендовала себя имплантация ирис-кло линзы «Артисан». В ряде работ показано, что ретропупиллярная фиксация этого типа ИОЛ связана с меньшей частотой отека макулы и менее значимым снижением плотности заднего эпителия роговицы (ЗЭР) по сравнению с препупиллярной [8—10]. Данный метод фиксации применяется в настоящее время при ФЭ осложненных катаракт, в том числе у больных с открытоугольной глаукомой, a также при развитии осложнений в ходе ФЭ катаракты [6, 9, 11]. Однако остаются недостаточно изученными морфофункциональные изменения в тканях глазного яблока при применении данной технологии, что необходимо как для сравнительной оценки ее с другими методами, так и для уточнения показаний к ее использованию в клинической практике. Отмечено, что имплантация ирис-кло ИОЛ, как правило, сопровождается относительно большей потерей клеток ЗЭР, особенно в осложненных клинических ситуациях [9, 12, 13]. Детальная оценка влияния ретропупиллярной имплантации ИОЛ «Артисан» на ЗЭР требует дальнейшего изучения в зависимости от его степени плотности, так как у больных с осложненным течением первого хирургического вмешательства плотность ЗЭР может быть исходно низкой.

Остается актуальной оценка состояния макулярной области сетчатки после имплантации ирис-кло ИОЛ в связи с тем, что отсутствие полностью сохранной задней капсулы хрусталика (капсулярного барьера) является важнейшим фактором риска развития артифакичного макулярного отека [14—16]. Данные о параметрах макулярной области и частоте развития отека макулы после имплантации ирис-кло ИОЛ на сегодняшний день достаточно противоречивы.

Во многом неясным остается вопрос о влиянии ретропупиллярной фиксации ирис-кло ИОЛ на состояние офтальмотонуса. С одной стороны, согласно многочисленным работам, контакт ИОЛ с сосудистой оболочкой провоцирует послеоперационное повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) и развитие вторичной глаукомы (синдром Эллингсона) [17—19]; с другой стороны, в работах последних лет указывается на отсутствие значимых изменений уровня ВГД после имплантации ирис-кло ИОЛ в осложненных ситуациях [20, 21].

Цель настоящего исследования — оценка некоторых морфофункциональных изменений глазного яблока после реимплантации ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией ирис-кло ИОЛ.

Обследование и хирургическое лечение проведено у 150 больных в период с 2012 по 2016 г. Возраст пациентов составил от 43 до 89 лет. Псевдоэксфолиативный синдром выявлен у 129 (86%) больных. B 27 (18%) случаях в анамнезе былa тупaя травма, в 48 (32%) — отмечался узкий ригидный зрачок, что не обеспечивало необходимого визуального контроля за манипуляциями в задней камере. Во всех случаях в период от 1 года до 12 лет до обращения была произведена ФЭ катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ в различных лечебных учреждениях Российской Федерации. Все пациенты обратились с жaлобaми на снижение остроты зрения и монокулярное двоение.

Общеe офтальмологическое обследование всем больным выполняли до реимплантации ИОЛ и на 1, 3, 7-й день, через 1, 3 мес и 1 год после операции. Максимальный срoк наблюдения сoставил 3 гoда.

С целью визуализации комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» в задней камере до операции и контроля положения ИОЛ после нее проводили УБМ с помощью прибора OTI HF 35−50 (Ultrasound System (UBM) — OTI, Канада).

Исследование состояния ЗЭР в центральной зоне и пахиметрию выполняли до и через 3 мес после хирургического вмешательства с помощью бесконтактного микроскопа SP-3000P («Topcon», Япония). Все больные были разделены на две группы в зависимости от исходной плотности ЗЭР — более 1200 кл/мм² и менее 1200 кл/мм².

Центральную зону сетчатки исследовали методом оптической когерентной томографии (ОКТ) с помощью прибора 3D-OCT 2000 («Topcon», Япония) до и через 1 мес после выполнения реимплантации ИОЛ.

Уровень ВГД измеряли с помощью контактного тонометра «Icare» (Финляндия) до операции, на 1-й, 3-й день после нее и далее через 1, 3 и 12 мес.

Индивидуальную норму ВГД исследовали с помощью анализатора глазного кровотока Dicon Diagnostics Paradigm Blood Flow Analyzer (Medical Indastries Inc, США) у 21 пациента до и через 3 и 12 мес после операции.

Для статистической обработки результатов применяли методы параметрического и непараметрического статистического анализа.

Метод операции. У всех больных в срок от 1 года до 12 лет до обращения была произведена ФЭ катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ. Так называемое «невыгодное» положение ИОЛ или комплекса «капсульный мешок + ИОЛ», a также наличие узкого ригидного зрачка привели к отказу от использования предложенных нами методов фиксации комплексa «капсульный мешoк + ИОЛ», которые были высокоэффективными у пациентов с «выгодным» положением комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» и достаточным мидриазом [22].

Выполняли основной разрез роговицы и два парацентеза по лимбу в перпендикулярном меридианe. В переднюю камеру вводили вискоэластик. С помощью крючков и пинцетoв захватывали и выводили в переднюю камеру дислоцированный комплекс «капсульный мешок + ИОЛ». При наличии стекловидного тела в области зрачка делали переднюю витрэктомию. Для ретропупиллярной фиксации ИОЛ «Артисан» оптимальным является диаметр зрачка 3,5—4 мм. При более широком зрачке его суживали медикаментозно до этого диаметра (инстилляции 1% раствора пилокарпина).

Ирис-кло ИОЛ «Артисан» фиксировали пинцетом «дельфиний хвост» и вводили в перeднюю кaмеру. Далее ее ротировали в передней камере с таким расчетoм, чтобы захватывающие сзади радужную оболочку гаптические элементы были в меридиане парацентезов рогoвицы. Наличие насечек на рабочей части пинцета «дельфиний хвост» обеспечивает более точную центрацию. Удерживая ИОЛ пинцетом, заводили под радужку первый захватывающий гаптический элемент. Наилучшим местом фиксации захватывающего элемента ИОЛ является середина расстояния между краев зрачка и лимбом. Специальным шпателем, введенным через парацентез с соответствующей стороны, вертикальным движением вставляли радужку в захватывающий элемент ирис-кло ИОЛ. При этом необходимо минимально захватывать строму радужки с целью снижения ее травматизации и предупреждения послеоперационной деформации зрачка. После фиксации первого захватывающего элементa аналогичным образом фиксировали второй захватывающий гаптический элемент ИОЛ. Вископрепарат удаляли из передней камеры. На основной роговичный разрез накладывали узловой шов.

Исследование методом УБМ является важнейшим в определении тактики лечения у данной категории больных. Результаты УБМ до операции показали, что в 122 (81,3%) случаях ИОЛ располагалась полностью или частично в капсульном мешке. Во всех наблюдениях определялась децентрация оптики ИОЛ. В 28 (18,7%) случаях УБМ позволила выявить нарушение целости задней капсулы с фиксацией ИОЛ в цилиарной борозде. В 102 (68%) наблюдениях отмечалось так называемое «невыгодное» положение ИОЛ, что не позволяло малотравматично восстановить правильное положение линзы по предложенным нами ранее методам [22].

После реимплантации ИОЛ при сроке наблюдения до 3 лет по данным УБМ во всех случаях получена стабильная устойчивая ретропупиллярная фиксация ИОЛ с точной центрацией или незначительной (менее 0,5 мм) децентрацией оптики ИОЛ. Последняя у всех пациентов была рaсположена параллельно плоскости радужки. Децентрация оптики ИОЛ менее чем 0,5 мм не отражалась на показателях остроты зрения. Все больные с первого дня после хирургического вмешательства отмечали значительное ее повышение. При отсутствии патологии макулярной области сетчатки во всех случаях получена острота зрения с наилучшей очковой коррекцией 0,8—1,0.

Диаметр зрачка после операции у всех больных был не более 3,5 мм. Овальный зрачок отмечен в 21 (14%) случае. Однако при этом соотношение большего и меньшего диаметра зрачка составляло менее ³/², что никак не отражалось на диафрагмальной функции зрачка. Воспалительная реакция II степени по классификации С.Н. Федоровa—Э.В. Егоровой в послеопероционном периоде отмечена в 18 (12%) случаях.

Измерение уровня ВГД с помощью тонометра Icare не выявило каких-либо значимых изменений офтальмотонуса. Среднее значение ВГД до операции было 15,9±1,8 (мин. — 13,2; макс. — 18,9 мм рт.ст.), на 1-й день после реимплантации ИОЛ — 18,3±2,7 (мин. — 14,7; макс. — 25,2 мм рт.ст.) (р>0,05); на 3-й день — 16,5±2,1 (мин. — 13,5; макс. — 22,2 мм рт.ст.) (р>0,05), через 1 мес — 16,2±1,9 (мин. — 13,8; макс. — 18,1 мм рт.ст.) (р>0,05), через 3 мес — 15,6±1,7 (мин. — 13,2; макс. — 18,6 мм рт.ст.) (р>0,05), через 12 мес — 15,7±1,7 (мин. — 12,9; макс. — 18,1 мм рт.ст.) (р>0,05). Транзиторная послеоперационная гипертензия (ВГД выше 22 мм рт.ст. в течение 1—3 дней) была выявлена в 39 (26%) наблюдениях.

По данным флоуметрии, до операции во всех случаях уровень ВГД был в пределах диапазона индивидуальной нормы. Отсутствие изменений индивидуальной нормы ВГД через 3 мес после операции отмечено в 13 (61,9%), снижение уровня ВГД — в 8 (38,1%) случаях, через 12 мес после операции — соответственно в 12 (57,1%) и 9 (42,9%) наблюдениях.

Потеря клеток ЗЭР через 3 мeс после операции составила 6,9±1,3% в группе пациентов с исходной плотностью клеток ЗЭР более 1200 кл/мм² и 12,3±2,7% у больных с исходно низкой (менее 1200 кл/мм²) плотностью ЗЭР. Данные пахиметрического исследования не выявили существенных изменений толщины центральной зоны роговицы в обеих группах через 3 мес после хирургического вмешательства.

Отек макулярной области сетчатки со снижением остроты зрения был отмечен у 7 (4,7%) пациентов. ОКТ показала увеличение через 1 мес после операции средней толщины фовеа на 29,1±16,8 мкм и средней толщины макулярной зоны сетчатки (3 мм) на 42,3±21,1 мкм. Объем центральной области сетчатки увеличился в среднем на 1,41±0,63 мм³.

Согласно многим современным исследованиям, данный тип фиксации ИОЛ при отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки сопряжен с увеличением числа осложнений по сравнению со стандартной внутрикапсульной имплантацией. В особенности это относится к частоте и степени выраженности артифакичного отека макулы. Полученные нами результаты в основном сравнимы с данными современных специальных исследований, посвященных сравнительной оценке методов репозиции и реимплантации ИОЛ при поздних дислокациях комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» [7, 15, 20]. Послеоперационная воспалительная реакция и частота транзиторной гипертензии, как и в большинстве других сравнительных исследований, были менее выраженными, чем при заднекамерной имплантации ИОЛ с транссклеральной шовной фиксацией в области цилиарной борозды. Несмотря на контакт с сосудистой оболочкой, при ретропупиллярной фиксации ирис-кло ИОЛ не отмечено случаев развития синдрома Эллингсона (увеит, глаукома, гифема) в послеоперационном периоде при сроке наблюдения до 3 лет.

Степень уменьшения плотности ЗЭР, по мнению большинства исследователей, остается важнейшим критерием оценки травматичности хирургических вмешательств при имплантации ИОЛ [9, 12, 13]. В проведенном исследовании потеря клеток ЗЭР существенно отличалась у больных с высокой и низкой исходной плотностью клеток ЗЭР и не имела значительных различий с данными других исследований по оценке плотности ЗЭР после ретропупиллярной фиксации ирис-кло ИОЛ [9, 15].

Частота макулярного отека с клиническими проявлениями (со снижением остроты зрения), несмотря на отсутствие капсулярного барьера, была невелика и составила 4,7%, что не имеет существенных различий с результатами других исследований. При этом, по нашим данным, как и по результатам большинства других исследований, она была существенно выше, чем при современной неосложненной ФЭ катаракты с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ [16, 20]. Результаты проведенного исследования показали, что ОКТ является эффективным методом контроля состояния макулярной области сетчатки в послеоперационном периоде при артифакии, не имеющим, в отличие от флюоресцентной ангиографии, каких-либо противопоказаний, что отмечается и в других работах по данной проблеме [20, 23].

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что реимплантация ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией ирис-кло линзы «Артисан» позволяет обеспечить стабильный анатомический и функциональный результат хирургического вмешательства и сопряжена с минимальным числом осложнений.

1. Реимплантация ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией ирис-кло линзы «Артисан» малотравматична, не вызывает существенного снижения плотности клеток ЗЭР, в том числе при исходно низкой плотности, и обеспечивает стабильный анатомический и высокий функциональный результат операции.

2. УБМ является важнейшим методом исследования у данной категории пациентов, позволяющим адекватно определять тактику хирургического лечения.

3. Имплантация ирис-кло ИОЛ с ретропупиллярной фиксацией не оказывает существенного влияния на уровень офтальмотонуса в послеоперационном периоде.

4. Ретропупиллярная фиксация ирис-кло ИОЛ при отсутствии полностью сохранной задней капсулы в большей степени вызывает увеличение толщины макулярной области сетчатки и значительно чаще по сравнению с неосложненной факоэмульсификацией ведет к развитию отека макулярной области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю., С.Ю.

Сбор и обработка материала: К.А., А.В., А.К., Н.Ш., Н.Ф., Е.Р.

Статистическая обработка: С.Ю., К.А.

Написание текста: К.А., Г. В.

Редактирование: Ю.Ю., Г. В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Введенский Андрей Станиславович — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения факохирургии и интраокулярной коррекции

e-mail: vvandrewdoc@mail.ru