Повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) — один из основных и единственный на данный момент модифицируемый фактор риска развития и прогрессирования глаукомы [1, 2].

Популяционные исследования подтверждают высокую распространенность офтальмогипертензии. По разным данным, у 4—10% населения земного шара старше 40 лет результаты тонометрии превышают порог ВГД в 21 мм рт.ст. [3—5]. Однако у 90% пациентов с офтальмогипертензией глаукома не развивается даже в отсутствие лечения [6—8]. Является ли оправданным и необходимым снижение ВГД у каждого пациента с офтальмогипертензией, учитывая ее высокую распространенность [3], низкую конверсию в глаукому [4, 6, 9], стоимость и возможные побочные эффекты терапии?

Под офтальмогипертензией в широком смысле понимают любое повышение уровня ВГД более 21 мм рт.ст. без объяснения причины этого повышения, описания состояния диска зрительного нерва (ДЗН), длительности процесса и т. д. В настоящем обзоре рассматривается более узкое понятие офтальмогипертензии как cостояния, отвечающего следующим критериям:

1) Уровень ВГД более 21 мм рт.ст. на одном или обоих глазах.

2) Отсутствие глаукомных дефектов в поле зрения.

3) Нормальная картина ДЗН и перипапиллярных нервных волокон.

4) Открытый и анатомически не измененный угол передней камеры.

5) Отсутствие глазных заболеваний, способствующих повышению значения ВГД (узкий угол, неоваскуляризация, увеит и др.).

К оценке уровня офтальмотонуса следует подходить избирательно [10]. Разнообразие методов тонометрии и вариабельность ее результатов часто являются причиной как гипо-, так и гипердиагностики офтальмогипертензии.

«Золотой стандарт» измерения ВГД — аппланационная тонометрия по Гольдману. В нашей стране наибольшее распространение получили тонометрия по Маклакову и пневмотонометрия. Однако ни один из этих методов не учитывает в достаточной степени биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза. Центральная толщина роговицы, ее кривизна, аксиальная длина глаза и вязкоэластические свойства фиброзной оболочки могут вносить существенные поправки в результаты аппланационной тонометрии [11—13]. Отклонение центральной толщины роговицы на 25 мкм от среднего значения в 550 мкм приводит к разнице в 1 мм рт.ст. между реальным и аппланационным ВГД. По данным исследования M. Kohlhaas и соавт., тонкая роговица может приводить к недооценке результатов тонометрии по Гольдману до 3 мм рт.ст., в то время как толстая роговица — к переоценке его до 6 мм рт.ст. [14]. Таким образом, адекватную оценку результатов тонометрии необходимо проводить обязательно с корректировкой на данные пахиметрии.

В настоящее время существуют методы тонометрии, минимизирующие влияние свойств роговицы на результаты измерения ВГД. К ним относятся анализатор биомеханических свойств глаза ORA (Ocular Response Analyzer), точечная контактная тонометрия с помощью аппарата iCare и динамическая контурная тонометрия Pascal.

В основу работы прибора ORA положен принцип бесконтактной пневмотонометрии — двунаправленной пневмоаппланации роговицы. С его помощью измеряют несколько параметров:

— IOPg (Goldman Correlated Intraocular Pressure) — показатель уровня ВГД, аналогичный таковому при тонометрии по Гольдману;

— IOPcc (Corneal Compensted Intraocular Pressure) — роговично-компенсированное ВГД, т. е. не зависящее от биомеханических свойств роговицы;

— CRF (Corneal Resistance Factor) — фактор резистентности роговицы;

— СН (Corneal Hysteresis) — роговичный гистерезис.

CRF характеризует упругие свойства роговицы и коррелирует с ее толщиной, а значит, напрямую влияет на показатели тонометрии [11, 15]. Низкий роговичный гистерезис считают самостоятельным фактором риска прогрессирования глаукомы. Роговично-компенсированное ВГД рассчитывается автоматически по формуле, нивелирующей влияние толщины роговицы. Повторяемость результатов и комплексная оценка не только офтальмотонуса, но и вязкоэластических свойств фиброзной оболочки глаза делают ORA во многих случаях более предпочтительным методом определения ВГД в сравнении с тонометрией по Гольдману [16, 17].

В настоящее время наименьшее влияние толщины роговицы на результаты тонометрии установлено для динамической контурной тонометрии Pascal [18]. Этот метод чаще всего рекомендуют для оценки офтальмотонуса у пациентов после кераторефракционных операций [19] наряду с тонометрией iCare. Последнюю также успешно используют в детской офтальмологии. Тем не менее для прибора iCare отмечена большая зависимость результатов от толщины роговицы. И если на тонких роговицах его данные вполне корректны, то при увеличении толщины роговицы наблюдается завышение показателей тонометрии [20].

Таким образом, следует признать, что не существует идеального метода измерения уровня ВГД. В каждом конкретном случае следует избирательно подходить к выбору метода оценки офтальмотонуса, помнить о факторах, которые влияют на результаты. Помимо толщины роговицы, биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, на показатели тонометрии будет влиять состояние слезной пленки и роговицы. Отек, дистрофия роговицы, предшествующие операции, сухость глазной поверхности могут искажать результаты тонометрии. При оценке офтальмотонуса следует помнить о возможных суточных его колебаниях [21]. Большое значение имеет эмоциональное состояние пациента. Перед измерением ВГД следует убедиться, что пациент спокойно дышит, правильно сидит перед прибором, не сжимает веки во время исследования, при необходимости использовать увлажняющие капли или анестетик местного применения. Это позволит наиболее корректно измерить ВГД и не допустить гипердиагностики офтальмогипертензии.

Офтальмогипертензию от глаукомы отличает отсутствие характерных признаков оптической нейропатии. Поэтому после корректной оценки офтальмотонуса необходимо адекватно исследовать структурные и функциональные параметры зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки. Для идентификации структурных изменений рутинно используют офтальмоскопическое исследование головки зрительного нерва. Увеличение отношения экскавации к диаметру диска, истончение нейроретинального пояска (обычно в нижнем и верхнем секторах), дефекты слоя нервных волокон, наличие перипапиллярных кровоизлияний, перипапиллярная атрофия и асимметрия между двумя глазами в состоянии ДЗН могут служить подтверждением глаукомной оптической нейропатии. Стандартная автоматическая периметрия (САП) является признанным стандартом диагностики и мониторинга нарушения зрительных функций при глаукоме. Тем не менее рутинные методы исследования не всегда оказываются чувствительными в ранней диагностике глаукомных изменений. Дифференциальную диагностику офтальмогипертензии и глаукомы нельзя ограничивать стандартными исследованиями, особенно если их результат оказывается отрицательным. The Ocular Hypertension Treatment Study, European Glaucoma Prevention Study и другие исследования показали, что могут быть существенные разночтения между структурными и функциональными тестами [22—25]. Примерно 23—35% ганглиозных клеток сетчатки должно погибнуть, прежде чем эти изменения обнаружит САП [26]. Шансы диагностировать глаукому в допериметрической стадии повышаются, если использовать объективные методы количественной оценки структурных параметров зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон, такие как конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия, лазерная сканирующая поляриметрия и оптическая когерентная томография (ОКТ). Чувствительность и специфичность этих методов, по разным данным, варьирует от 60 до 91% и от 87 до 95% соответственно [27, 28]. В диагностике допериметрических изменений параметры толщины перипапиллярных нервных волокон [29] и параметры ганглиозных клеток сетчатки [30—32], измеренные с помощью спектральной ОКТ, имеют преимущество перед оценкой экскавации или нейроретинального пояска ДЗН. Для идентификации глаукомной оптической нейропатии важны как обнаружение отклонений от референсных значений при первичном исследовании, так и динамика стереопараметров с течением времени.

Стратифицировать риски развития глаукомной оптической нейропатии у пациентов с офтальмогипертензией могут помочь также электрофизиологические исследования (мультифокальные, паттерн зрительных вызванны́х потенциалов, электроретинография, фотопический негативный ответ) и ОКТ-ангиография [33, 34]. Вариабельность результатов, отсутствие надежной базы референсных значений и высокая стоимость диагностического оборудования ограничивают рутинное применение этих методов в клинической практике.

Следует помнить о факторах, лимитирующих диагностическую значимость и достоверность определяемых стереопараметров. Высокая близорукость, косое вхождение ДЗН, стафилома, выраженная перипапиллярная атрофия, друзы, эпиретинальный фиброз и другие особенности, в том числе и патологические изменения ДЗН и макулярной зоны, будут искажать результаты исследования. В каждом конкретном случае следует выбирать индивидуальный алгоритм оценки стереопараметров, оценивать их динамику, исключать возможные артефакты, помнить о врожденных особенностях и естественных изменениях [35]. Комплексная оценка стереопараметров и результатов функциональных тестов с наибольшей достоверностью позволит отличить глаукому от офтальмогипертензии [36].

Если обследование пациента с повышенным уровнем ВГД выявляет признаки глаукомной оптической нейропатии, в дальнейшем этот пациент наблюдается с диагнозом «глаукома» и получает соответствующее гипотензивное лечение. Все не так однозначно при мониторинге пациентов с офтальмогипертензией.

За последние десятилетия было опубликовано множество исследований, посвященных риску развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией. Одним из самых первых было рандомизированное двойное слепое исследование М. Kass и соавторов, в которое было включено 62 пациента с уровнем ВГД, превышающим 21 мм рт.ст. на обоих глазах, у многих был отягощенный семейный анамнез по глаукоме [37]. В один глаз каждый из участников инстиллировал 0,5% раствор тимолола дважды в день, в другой глаз — плацебо. В течение 5лет наблюдения глаукомные изменения были зафиксированы на 4 глазах, леченных тимололом, и 10 глазах с инстилляциями плацебо. При этом все 14 глаз с прогрессирующим течением отличались от остальных 110 глаз по исходному уровню офтальмотонуса (31,2±7,2 мм рт.ст. против 25,9±3,6 мм рт.ст.) и по значениям ВГД на протяжении исследования (27,0±4,4 мм рт.ст. против 22,2±3,6 мм рт.ст.).

В исследовании Н. Quigley за 12-летний период наблюдения глаукома была впервые зафиксирована у 68 пациентов из 647 с исходной офтальмогипертензией [38]. Умеренная или значительная атрофия перипапилляных нервных волокон в 7—8 раз повышала вероятность развития дефектов поля зрения. Также значимыми параметрами оказались исходно более высокий уровень офтальмотонуса, пожилой возраст, увеличение отношения экскавации к диаметру ДЗН и асимметрия этого параметра между глазами. Пол, раса, наличие гипертонической болезни и сахарного диабета, аномалии рефракции, курение, семейный анамнез не были связаны с заболеваемостью глаукомой.

Несколько иные данные получили в своем исследовании G. Georgopoulos и соавт. [39]. Они наблюдали 345 пациентов с офтальмогипертензией без признаков глаукомного повреждения зрительного нерва на протяжении 6—8 лет без медикаментозного лечения. У 71 пациента развилась глаукома. Анализ факторов риска показал значимое влияние на развитие глаукомных дефектов поля зрения возраста, наследственности и аксиальной близорукости.

Наиболее значимое влияние на понимание факторов риска развития глаукомы оказало исследование OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study). Это многоцентровое рандомизированное исследование, в которое вошли 1636 пациентов с офтальмогипертензией без признаков глаукомного поражения зрительного нерва. Пациенты были рандомизированы и распределены на 2 группы. Одна из групп получала медикаментозное лечение, целью которого было снижение уровня ВГД менее 24 мм рт.ст. или как минимум на 20% от исходного значения. Вторая группа оставалась без лечения. Каждые 6 мес проводили измерение офтальмотонуса с помощью аппланационной тонометрии, оценку поля зрения на периметре Humphrey по пороговой программе 30—2 и выполняли стереофотографию ДЗН.

За 5 лет наблюдения суммарная вероятность развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) составила 4,4% (36 пациентов) в группе, получавшей гипотензивное лечение, и 9,5% (89 пациентов) в группе наблюдения. Однофакторный анализ установил, что пожилой возраст, мужской пол, африканская раса, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, более высокий исходный уровень офтальмотонуса и паттерн стандартного отклонения по данным периметрии, тонкая роговица и увеличенное соотношение экскавации к диаметру ДЗН (Э/Д) были ассоциированы с бóльшим риском развития глаукомы [6, 22]. Значимым оказались не только эти факторы по отдельности, но и их сочетание у одного пациента. Семейный анамнез, прием системных препаратов, мигрень, системная гипертензия, миопия не имели прогностического влияния на развитие глаукомы при многофакторном анализе данных. Наибольшее влияние на развитие глаукомы оказывали исходный уровень ВГД и центральная толщина роговицы [40].

В 2005 г. были опубликованы результаты Европейского исследования по профилактике глаукомы (EGPS), которое изучало эффективность снижения ВГД бринзоламидом у пациентов с офтальмогипертензией и влияние его на темпы развития глаукомы [41]. Исследование включало 1181 пациента с ВГД в пределах 22—29 мм рт.ст. без признаков глаукомного поражения зрительного нерва.

ВГД в группе пациентов, получавших дорзоламид, снижалось на 15% через 6 мес и 22% через 5 лет. При этом в группе, получавшей плацебо, снижение уровня ВГД составляло 9% через 6 мес и 19% через 5 лет. Исследование EGPS не смогло, несмотря на большую выборку, обнаружить статистически значимого влияния медикаментозной терапии дорзоламидом на развитие глаукомы у пациентов с повышенным офтальмотонусом и подтвердить результаты OHTS.

На основании данных литературы можно выделить наиболее значимые факторы риска развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией:

1) Исходные значения офтальмотонуса являются важным прогностическим фактором у пациентов с офтальмогипертензией. В исследовании ОНТS установлено, что повышение значений ВГД на 1 мм рт.ст. увеличивает на 10% риск развития глаукомы [22]. Важное значение могут иметь суточные колебания офтальмотонуса [42] и асимметрия его значений на двух глазах [43].

2) Увеличение соотношения Э/Д было признано независимым фактором риска развития и прогрессирования глаукомы. Увеличение вертикального и горизонтального соотношений Э/Д на 32 и 25% соответственно увеличивало шансы развития глаукомной оптической нейропатии [6, 22].

3) Центральная толщина роговицы — один из важнейших факторов риска развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией [40]. Чем тоньше роговица, тем больше шансов, что повышенный уровень ВГД приведет к глаукомной оптической нейропатии. В исследовании OHTS среди пациентов с развившейся глаукомой толщина роговицы была достоверно ниже, чем в группе пациентов без глаукомы (553,1±38,8 мкм по сравнению с 574,3±37,8 мкм соответственно). При этом пациенты со средней толщиной роговицы (от 555 до 588 мкм) в сравнении с пациентами с толстой роговицей (более 588 мкм) имели коэффициент риска развития глаукомы, равный 1,7; у пациентов с тонкими роговицами (менее 555 мкм) этот коэффициент составлял 3,4. Таким образом, риск развития ПОУГ обратно коррелировал с центральной толщиной роговицы без явного порогового эффекта. Примечательно, что в этом исследовании центральная толщина роговицы была признана независимым фактором риска развития глаукомы, так как одинаково влияла на прогноз у пациентов с различными исходными уровнями ВГД и соотношениями Э/Д [6].

4) Возраст. Большинство исследований доказали, что пожилой возраст прямо коррелирует с риском развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией [4, 22, 37, 39].

5) Африканская раса. Несмотря на то что африканская раса ассоциирована с бо́льшим риском развития и прогрессирования глаукомы [44], она, вероятно, не является самостоятельным фактором риска. cогласно исследованию OHTS, более высокий риск развития глаукомы в этой популяции объясняется большей распространенностью таких независимых факторов риска, как тонкая роговица и большое соотношение Э/Д [45].

6) Семейный анамнез. Данные, подтверждающие значение семейного анамнеза в развитии глаукомы, противоречивы. В исследовании Wolfs абсолютный риск развития глаукомы у пациентов 80 лет был в 10 раз выше в группе тех, кто имел родственников с глаукомой [46]. Аналогичные данные были получены в другом исследовании пациентов с офтальмогипертензией, у которых семейный анамнез глаукомы повышал риски развития глаукомных дефектов в поле зрения [39]. В исследовании OHTS такой связи не было установлено, возможно, из-за недооценки семейного анамнеза у исследуемых пациентов.

7) Диабет. Более слабы доказательства влияния диабета на риски развития глаукомы. В исследовании OHTS диабет был признан защитным фактором в развитии глаукомы [22]. Так получилось, возможно, из-за того, что исследование не включало пациентов с диабетической ретинопатией, следовательнo, доля пациентов с диабетом в этом исследовании не была репрезентативной. В случае уже имеющейся глаукомы диабет, по данным других исследований, ухудшает прогноз заболевания [47, 48].

8) Обсуждаются другие возможные факторы, ассоциированные с большим риском развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией, такие как миопия, псевдоэксфолиативный синдром, мигрень, мужской пол и др. Однако доказательства в поддержку этих фактов пока достаточно слабые.

Таким образом, анализ современных данных литературы позволяет избирательно подходить к выбору тактики — наблюдения и лечения — пациентов с офтальмогипертензией. Длительное лечение офтальмогипертензии сопряжено с развитием побочных эффектов (например, синдрома «сухого» глаза), может негативно отражаться на качестве жизни пациента, быть для него экономически невыгодным. Необходимо помнить о том, что не у каждого пациента с офтальмогипертензией разовьется глаукома и не у каждого она (офтальмогипертензия) приведет к снижению зрения [49]. В своей работе A. van Gestel провел анализ данных литературы и вычислил, что риск развития слепоты у пациентов с офтальмогипертензией находится в строгой зависимости от конверсии ее в глаукому и темпов прогрессирования глаукомы [50]. В целом риск слепоты составлял 4,1% (3,1—9,4%) у нелеченых пациентов и 3,5% (0,9—8,6%) у тех, кто получал лечение. В среднем процент конверсии офтальмогипертензии в глаукому — около 1% в год в популяции, но в некоторых группах пациентов этот показатель может достигать и 7%.

В исследовании M. Salvetat и соавт. наблюдали 116 пациентов с офтальмогипертензией [51]. За 10 лет у 25% развилась глаукома. Прогностически неблагоприятными факторами в этой работе оказались возраст пациента и исходно более низкие параметры толщины перипапиллярных нервных волокон, большее соотношение Э/Д, отклонения от нормы параметров САП. Таким образом, высокий процент конверсии может объясняться тем, что первоначально присутствовала недооценка факторов риска глаукомы.

В настоящее время имеются достаточно эффективные инструменты, чтобы оценить, кто из пациентов с офтальмогипертензией нуждается в лечении. Использование современных методов диагностики (ОКТ, САП и многих других) помогает выявить самые ранние нарушения в ганглиозных клетках сетчатки и слое нервных волокон, диагностировать глаукому на допериметрической стадии и улучшить прогноз заболевания.

На основе данных исследования OHTS были созданы калькуляторы риска развития глаукомы (https://ohts.wustl.edu/risk/), балльный и непрерывный метод оценки риска. Оба калькулятора анализируют основные параметры пациента с офтальмогипертензией: возраст, уровень ВГД (по данным аппланационной тонометрии Гольдмана), центральную толщину роговицы, вертикальное соотношение Э/Д, паттерн стандартного отклонения по данным САП. На основании этих данных рассчитывается риск развития глаукомы у пациента в течение 5 лет. Однозначного ответа, при каком риске следует начинать лечение офтальмогипертензии, нет. Но консенсусное мнение звучит следующим образом: если рассчитанный риск составляет 15—20%, с пациентом следует обсудить возможность начала терапии; если риск менее 15%, тактика может быть наблюдательная. Этот калькулятор не учитывает возможных других факторов риска глаукомы, таких как семейный анамнез, раса, наличие сопутствующей соматической патологии. Это отличный способ наглядно показать пациенту и объяснить его риски, убедить в необходимости лечения или, наоборот, его отсутствии.

Заключение

Диагностика, и прежде всего дифференциальная диагностика, офтальмогипертензии и первичной глаукомы представляется особенно важной. В первую очередь это связано с решением тактических вопросов необходимости раннего медикаментозного лечения офтальмогипертензии, что в значительной степени остается трудной задачей и для практикующих врачей, и для исследователей. Очевидно одно: необходимо более избирательно и комплексно подходить к оценке факторов риска развития глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией. Комплексный анализ текущего состояния зрительного нерва, офтальмотонуса, оценка этих параметров в динамике, а также совместное с пациентом принятие решения о выборе тактики наблюдения и лечения позволят улучшить прогноз для зрения и увеличить комплаентность пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Еричев В.П. — д-р мед. наук, профессор, руководитель отдела глаукомы; https://orcid.org/0000-0001-6842-7164

Панюшкина Л.А. — канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отдела глаукомы; https://orcid.org/0000-0002-4801-6568

Автор, ответственный за переписку: Панюшкина Людмила Александровна — e-mail: panyushkina.lyudmila@yandex.ru