Широкополосная импульсная терапия (intense pulsed light therapy, IPL) — технология, широко применяемая в дерматологии и косметологии для выполнения процедур в эстетических и лечебных целях (например, фотоомоложение, удаление волос, изменение пигментации кожи, подавление сосудистых мальформаций), а также для облегчения симптомов тяжелого течения акне. IPL не является лазерной процедурой, а выполняется посредством генерации мощной вспышки некогерентного полихроматического светового излучения с длиной волны в диапазоне от 500 до 1200 нм, направляемого на поверхность кожи через сапфировый или кварцевый блок, одновременно предназначенный для охлаждения кожи [1]. Использование IPL в дерматологии основано на принципе селективного фототермолиза: поглощении хромофорами ткани (гемоглобин, вода и меланин) излучения определенной длины волны. При выполнении процедуры возможна регулировка диапазона длин волны светового пучка через отсекающие фильтры или наконечники, которые позволяют производить облучение более селективно. Такая спектральная регулировка используется для адаптации процедуры к типу кожи и целевому хромофору. В отличие от лазерных установок, где генерируется луч строго определенной длины волны, при IPL световой луч охватывает широкий оптический диапазон, вследствие чего селективность снижается, и это может привести к непреднамеренному поглощению энергии эпидермальным меланином и развитию ожога.

К известным осложнениям IPL относят боль во время процедуры, отек, эритему, гипо- или гиперпигментацию в обработанной зоне, а также образование рубца [2]. Хотя процедура считается безопасной, ее применение в области лица и глаз может привести к поражению органа зрения. Более того, в последнее время появился интерес к IPL как к методу лечения дисфункции мейбомиевых желез и вызываемого ей синдрома сухого глаза [3, 4] и халязионов [5], что также может быть связано с ростом рисков непреднамеренного поражения органа зрения. Таким образом, информирование офтальмологов о потенциальных рисках данной процедуры выглядит актуальным. В связи с этим целью нашей работы было сообщить о случае ожога радужки при проведении IPL с необратимым повреждением дилататора зрачка.

Клинический случай

В клинику офтальмологии им. проф. В.В. Волкова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова обратилась женщина 24 лет с жалобами на светобоязнь, изменение формы зрачка, покраснение и сухость левого глаза. Согласно анамнезу, 6 дней назад произошла травма (удар дверью в скуловую область слева), после которой появилось подкожное кровоизлияние на нижнем веке левого глаза и в скуловой области слева. За 2 дня до обращения пациентке в частной косметологической клинике выполнили IPL для уменьшения размера и выраженности подкожного кровоизлияния с фильтром, пропускающим излучение в диапазоне от 615 нм, без использования каких-либо средств для защиты органа зрения. Вышеуказанные жалобы появились сразу после процедуры и сохранялись до момента обращения. Пациентке за 6 лет до обращения была выполнена лазерная коррекция зрения по методике LASIK по поводу близорукости 8,0 дптр. При осмотре максимальная корригированная острота зрения обоих глаз составляла 1,0. При осмотре в условиях комнатного освещения наблюдалась незначительная анизокория за счет меньшего диаметра зрачка на левом глазу (диаметр зрачка 2,7 и 3,4 мм на левом и правом глазу соответственно). В скотопических условиях анизокория также проявлялась за счет левого глаза (диаметр зрачка 3,4 и 5,0 мм на левом и правом глазу соответственно), который, по субъективным ощущениям пациентки, видел лучше (рис. 1). При углубленном опросе пациентка отметила, что в условиях плохой освещенности появляется разница в качестве зрения двух глаз за счет несколько лучшего зрения левого глаза. После медикаментозного мидриаза зрачок на левом глазу вытянулся в сторону верхневнутреннего квадранта (диаметр зрачка 4,2 и 6,6 мм на левом и правом глазу соответственно, см. рис. 1).

Рис. 1. Фотографии переднего сегмента обоих глаз у пациентки после фотоповреждения широкополосной импульсной терапией на момент обращения.

а — здоровый глаз в фотопических условиях; б — здоровый глаз в условиях медикаментозного мидриаза; в — глаз с фотоповреждением в фотопических условиях, отмечаются незначительное смещение и сужение зрачка; г — глаз с фотоповреждением в условиях медикаментозного мидриаза, отмечаются выраженная асимметрия диаметра зрачка по сравнению со здоровым глазом и смещение зрачка в верхневнутреннем направлении.

Пациентке была выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глаза (RTVue-XR Avanti; Optovue, США), где определялся цитоз передней камеры (рис. 2; при биомикроскопии цитоз не был обнаружен).

Рис. 2. Результат ОКТ-исследования передней камеры здорового глаза (а) и глаза с фотоповреждением (б) на момент обращения.

Определяются множественные гиперрефлективные плавающие включения во влаге передней камеры.

ОКТ-ангиография (ОКТ-А; RTVue-XR Avanti; Optovue, США) переднего сегмента показала повышенную перфузию радужки левого глаза по сравнению с интактным глазом (рис. 3).

Рис. 3. Результаты ОКТ-А-исследования радужной оболочки глаз пациентки после фотоповреждения.

а — здоровый глаз на момент обращения; б — здоровый глаз через 2 нед после обращения; в — глаз с фотоповреждением на момент обращения, определяются существенное увеличение числа визуализируемых сосудов и асимметрия васкуляризации по сравнению с парным глазом; г — глаз с фотоповреждением через 2 нед после обращения, определяется симметрия васкуляризации обоих глаз.

После постановки предварительного диагноза ирита как осложнения IPL пациентке были назначены инстилляции тропикамида 1,0% 2 раза в день и дексаметазона 1,0% 4 раза в день в левый глаз. На контрольном осмотре через 2 нед по результатам ОКТ переднего отрезка цитоз в передней камере не определялся, по данным ОКТ-А перфузия радужки была симметрична на двух глазах. Однако на фоне мидриаза по-прежнему определялась анизокория. На контрольном осмотре через 3 мес улучшения статуса анизокории обнаружено не было. При биомикроскопии определялись трансиллюминационные дефекты радужной оболочки из-за частичной атрофии пигментного листка (рис. 4).

Рис. 4. Результат биомикроскопии переднего сегмента глаза с фотоповреждением через 3 мес после обращения.

Определяются обширные трансиллюминационные дефекты радужной оболочки.

Обсуждение

IPL считается более безопасным методом в сравнении с лазерной терапией, в связи с чем она набирает популярность среди дерматологов и косметологов и относится к первой линии терапии при лечении телеангиоэктазий и проведении фотоомолаживающих процедур [6]. В нашем случае IPL была применена по поводу подкожного кровоизлияния, что не является обычным показанием к ее применению, однако успешное применение IPL по поводу подкожных кровоизлияний было описано ранее [7]. Тем не менее, учитывая механизм действия IPL, в такой ситуации можно было ожидать положительного эффекта данной процедуры. Однако особенностью IPL является присутствие в рабочем спектре длинноволнового излучения. Поскольку длинноволновое излучение обладает высокой проникающей способностью, применение IPL в области нижнего века привело к ожогу радужной оболочки и ириту, так как пигментированная ткань радужки поглощает световое излучение более интенсивно, чем кожа. В нашем случае было использовано излучение с длиной волны более 615 нм, что объясняет поражение радужки. Локальность воздействия нашла отражение в закономерности изменения формы зрачка: поскольку IPL проводилась в области наружного края нижнего века, наиболее сильно пострадал нижненаружный квадрант радужки, что проявилось потерей функции дилататора в этой зоне и смещением зрачка при мидриазе в верхневнутреннем направлении.

При изучении данных литературы нами было обнаружено несколько сообщений о глазных осложнениях IPL, которые сопровождались иритом или передним увеитом [8—11]. В одном случае применения IPL по поводу телеангиоэктазии в области лица было отмечено, что на 10-й неделе произошло выздоровление пациента с полным исчезновением всех симптомов и признаков воспаления [12]. Хотя в этом наблюдении повреждения радужки IPL описываются обратимые изменения, в нашем случае повреждения дилататора закономерно были необратимыми и отмечались в течение всего срока наблюдения (до 3 мес). Вероятно, различия в длительности воздействия и использованных диапазонах длин волн могут объяснить большую тяжесть поражения в нашем случае. Интересно, что ослабление функции зрачка у данной пациентки привело к улучшению зрения левого глаза в скотопических условиях. Жалобы на ухудшение качества зрения в ночное время ожидаемы при коррекции близорукости высокой степени по методике LASIK, а узкий зрачок отсекает аберрации, связанные с узкой оптической зоной, формируемой при коррекции близорукости высокой степени в целях сохранения ткани роговицы. Поскольку у пациентки был проведен LASIK обоих глаз по поводу близорукости высокой степени, можно предполагать, что сообщенная пациенткой разница в качестве зрения в скотопических условиях объясняется именно перманентно узким зрачком.

Основным проявлением поражения в остром периоде в нашем случае был ирит. И хотя биомикроскопически проявления ирита были незаметны, однако ОКТ и ОКТ-А переднего сегмента позволили выявить признаки воспаления и проводить их мониторинг. Таким образом, данный случай демонстрирует большой диагностический потенциал ОКТ и ОКТ-А в сложных случаях [13, 14], хотя ни выявление признаков ирита по данным ОКТ-А, ни обнаружение цитоза при ОКТ переднего сегмента не являются стандартными диагностическими процедурами.

Потенциальными осложнениями ожога радужки и ирита в условиях пареза дилататора могут стать синехии, и в связи с этим, даже несмотря на вероятность стойкого нарушения функции дилататора зрачка, профилактика формирования синехий и скорейшее купирование воспаления выглядят оправданными. В нашем случае мы не наблюдали формирования синехий на фоне применения мидриатика и противовоспалительной терапии, и такую комбинацию можно рассматривать как адекватный метод лечения повреждения радужки после IPL.

Поражение радужки при IPL может иметь косметические и функциональные последствия, поэтому необходимо помнить о мерах защиты при проведении IPL — защитных очках или повязке. Наш случай демонстрирует, что несоблюдение этих мер безопасности может иметь последствия для здоровья пациента. Кроме того, необходимо следить за контактом между датчиком и кожей во избежание рассеивания лучей, а также за тем, чтобы взгляд пациента был направлен в противоположную от осветителя сторону, так как излучение ближнего инфракрасного диапазона способно проникать через веки.

Заключение

Данный случай демонстрирует потенциальные глазные осложнения IPL в случае, когда процедура проводится в области лица и включает применение излучения длинноволнового спектра. В число потенциальных осложнений входит ожог радужной оболочки с иритом и нарушением функции дилататора зрачка. Хотя степень выраженности проявлений ирита может быть низкой, применение ОКТ и ОКТ-А позволяет получить дополнительную информацию об этом осложнении, в том числе с целью оценки динамики заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.М., А.А.К.

Сбор и обработка материала: Д.М., А.А.К.

Написание текста: Д.М., А.А.К., А.Н.К.

Редактирование: Д.М., А.Н.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.