Ангиоидные полосы (АП) впервые описаны R. Doyne в 1889 г. [1]. В 1892 г. H. Knapp ввел термин «ангиоидные полосы» [2], исходя из того, что их появление предполагало сосудистое происхождение заболевания. Только в 1917 г. A. Kofler определил, что АП представляют собой изменения на уровне мембраны Бруха [3]. Клиническое обследование пациентов с эластической псевдоксантомой в результате гистопатологического анализа, проведенного Z. Bock в 1938 г., подтвердило, что в основе патологии развития АП лежат структурные изменения мембраны Бруха [4]. Развитие заболевания ассоциируют с системными проявлениями, такими как эластическая псевдоксантома, болезнь Педжета, серповидно-клеточная анемия, синдром Элерса—Данло и другими [5, 6]. Однако у 50% пациентов заболевание имеет идиопатический характер [7].

АП представляют собой линейные разрывы или расхождения в аномально хрупкой или кальцифицированной мембране Бруха. Развитие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) при АП является одним из грозных осложнений заболевания и основной причиной нарушения зрения, особенно у активных пациентов среднего возраста. По данным ряда авторов, в 70—86% случаев у пациентов с АП развивается неоваскуляризация, при этом у 71% обнаруживается ХНВ на парном глазу [8]. По данным литературы, развитие ХНВ на фоне АП при естественном течении заболевания без соответствующего лечения ведет к значительному снижению остроты зрения и в дальнейшем к инвалидизации пациентов [‎8].

В настоящее время для определения морфологии и активности ХНВ применяют методы мультимодальной макулярной визуализации, такие как оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ), оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А), флуоресцентная ангиография (ФАГ) и ангиография с индоцианином зеленым (ИЗА). ФАГ в большинстве случаев подтверждает наличие ХНВ и помогает определить границы неоваскулярной мембраны. ИЗА является высоко эффективным диагностическим методом исследования. Применение ИЗА информативно при тяжелых поражениях ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и при развитии ХНВ в центральной ямке сетчатки (fovea centralis), в таких случаях ИЗА демонстрирует неоваскулярную мембрану более четко, чем ФАГ. ОКТ позволяет более подробно визуализировать ХНВ вследствие АП, но последние имеют мало экссудативных признаков и изменения могут оставаться скрытыми [8]. ОКТ-А — современный неинвазивный метод исследования, основанный на алгоритме амплитудно-декорреляционной ангиографии расщепленного спектра, позволяет выявить динамическое движение эритроцитов и соответственно позволяет визуализировать микроциркуляцию сетчатки и хориоидеи, а также выявить аномальные сосуды [8]. Данный метод может быть использован в повседневной клинической офтальмологической практике и в будущем может заменить инвазивные методы.

Ранее для профилактики и лечения неоваскуляризации вследствие АП применяли лазерную фотокоагуляцию, а также фотодинамическую терапию (ФДТ), но данные методы терапии продемонстрировали высокую частоту рецидивов заболевания [5]. Анализ применения транспапиллярной термотерапии с использованием диодного лазера для лечения ХНВ на фоне АП также не оказывал существенного влияния на течение заболевания [9].

С внедрением в практику препаратов, ингибирующих неоангиогенез, появился новый стандарт лечения ХНВ вследствие возрастной макулярной дегенерации (ВМД), а также других заболеваний макулярной области, таких как миопическая макулопатия или ХНВ на фоне АП, а, следовательно, появилась возможность улучшения функциональных результатов у данной группы пациентов [10—14].

Клиническое наблюдение

В клинику ФГБНУ «НИИГБ» в июле 2019 г. обратилась пациентка А. 68 лет с жалобами на снижение зрения правого глаза около 1 мес назад. Из анамнеза известно следующее. Основной диагноз: хронические рецидивирующие язвы правой голени. Хроническая пигментная пурпура (язвенно-некротическая форма). Сопутствующий диагноз: варикозная болезнь нижних конечностей. Состояние после правосторонней мастэктомии в 2009 г. Дивертикулез толстого кишечника. Дислипидэмия. Впервые появление высыпаний на коже нижних конечностей отметила в 2000 г. Неоднократно находилась на лечении в клинике кожных болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) с диагнозом: «Полиморфный дермальный ангиит. Хроническая пигментная пурпура». Получала антигистаминные препараты, сосудистые препараты, топические глюкокортикостероиды, курсы системной озоновой терапии, на фоне чего отмечала значительное улучшение. В 2002 г. проведена биопсия: геморрагический васкулит с преобладанием продуктивной тканевой реакции, ангиогенез, склероз. В 2005 г. при колоноскопии выявлены дивертикулы сигмовидной и восходящей кишки. В 2009 г. перенесла правостороннюю мастэктомию по поводу T2N0M0. На протяжении последних лет проходит лечение при обострении основного заболевания.

Пациентке проведено стандартное офтальмологическое обследование. Острота зрения: OD=0,02 sph — 4,50D cyl (—)1,0D ax 250=0,04; OS 0,08=sph — 4,0D cyl (—)1,0D ax 1800=1,0. Тонометрия: OD — 19 мм рт.ст., OS — 19 мм рт.ст. Поля зрения не изменены, объект 4/III видит.

При осмотре: OU — положение глаз в орбите нормальное, движение глаз в полном объеме, область проекции слезной железы внешне не изменена. Положение век правильное. Биомикроскопия: OU — роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужная оболочка субатрофична. Хрусталик — начальные помутнения в кортикальных слоях.

При осмотре глазного дна в условиях медицинского мидриаза OD: диск зрительного нерва — бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре, артерии умеренно сужены, вены незначительно расширены. Перипапиллярно — белесоватые очаги с участками гиперпигментации. В макулярной зоне — субретинальное кровоизлияние, отек. На видимой периферии без очаговых изменений.

Пациентке проведены следующие исследования: фоторегистрация глазного дна в режиме MultiColor (рис. 1, а), аутофлуоресценция глазного дна (рис. 1, б), флуоресцентная ангиография (рис. 1, в—з), ОКТ (рис. 2, а, б, рис. 3) и ОКТ-А (рис. 2, в). Исследование проведено с использованием томографа SPECTRALIS (Heidelberg Engineering, Германия).

Рис. 1. Результаты обследования пациентки А.

а — цветное изображение глазного дна правого глаза в режиме MultiColor, ангиоидные полосы; б — изображение глазного дна правого глаза в режиме коротковолновой аутофлуоресценции, очаги гипоаутофлуоресценции в перипапиллярной и папилломакулярной зонах; в, г — флуоресцентная ангиограмма правого глаза, артериальная фаза; д — артериовенозная фаза; е, ж, з — венозная фаза. Гиперфлуоресцентные очаги в макулярной и перипапиллярной зонах, выраженный экстравазальный выход красителя. Активная неоваскуляризация в центральной ямке сетчатки. Перипапиллярно гиперфлуоресцирующие дорожки.

Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма макулярной области сетчатки правого глаза пациентки А.

а, б — до лечения, интраретинальная жидкость, субретинальная жидкость, отек; в — оптическая когерентная томограмма сосудов макулярной области сетчатки правого глаза пациентки до лечения, сеть ветвящихся сосудов и петель.

Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма макулярной области сетчатки левого глаза пациентки А.

а, б, в — макулярный профиль сохранен, дефект эллипсоидной зоны, дефект ретинального пигментного эпителия.

После всех проведенных исследований пациентке установлен диагноз: OU миопия средней степени, сложный миопический астигматизм. Начальная катаракта. Ангиоидные полосы сетчатки. Ангиоидные полосы сетчатки на OD, осложненные хориоидальной неоваскуляризацией с геморрагической активностью, кистозный макулярный отек.

С целью попытки стабилизации зрительных функций на OD пациентке рекомендовано интравитреальное введение (ИВВ) препарата, ингибирующего неоангиогенез, ранибизумаб регистрационный номер: ЛСР-004567/08, в объеме 0,05 мл (0,5 мг) без прогноза по улучшению остроты зрения. ИВВ проводили по стандартному протоколу. За первые полгода наблюдения проведено 2 ИВВ. Послеоперационный период проходил без осложнений.

Для оценки эффективности лечения мы проводили анализ данных визометрии, ОКТ, а также ОКТ-А для визуализации ХНВ до лечения, а также после ИВВ. На основании данных ОКТ проводили оценку активности ХНВ, а именно определяли наличие отека, интра- и субретинальной жидкости.

При динамическом наблюдении на фоне проводимой терапии мы отметили увеличение и стабилизацию остроты зрения. Острота зрения: OD=0,04sph — 4,50D cyl(—)1,0D ax 25°=0,1. По ОКТ и ОКТ-А, проведенных после ИВВ ранибизумаба, отмечается уменьшение толщины сетчатки и резорбция макулярного отека (рис. 4).

Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма макулярной области сетчатки правого глаза пациентки А. после интравитреального введения ранибизумаба.

а, б, в — положительная динамика, резорбция интраретинальной жидкости, отслойка ретинального пигментного эпителия с гиперрефлективным содержимым; г — уменьшение сети новообразованных ветвящихся сосудов и петель.

Отсутствие выраженного повышения остроты зрения, скорее всего, связано с формированием обширной зоны субретинального фиброза и малым количеством проведенных ИВВ препарата, ингибирующего неоангиогенез.

В настоящее время пациентка находится под наблюдением, запланировано очередное ИВВ препарата «Ранибизумаб».

Обсуждение

АП зачастую имеют бессимптомное течение, при этом у пациентов с вовлечением макулярной области происходит значительное снижение остроты зрения. При естественном течении заболевания пациенты нередко безвозвратно теряют зрение [5], а большинство применяемых до недавнего времени методов лечения не могли ограничить разрушительное воздействие ХНВ на центральное зрение. На сегодняшний день наиболее тяжелым офтальмологическим осложнением АП является развитие ХНВ. Показательным является тот факт, что лечение препаратами, ингибирующими неоангиогенез, дает благоприятные результаты, и в будущем этот метод терапии должен быть тщательно изучен в дальнейших исследованиях.

На сегодняшний день большинство опубликованных результатов исследований по лечению ХНВ на фоне АП включали либо лазерную фотокоагуляцию, либо ФДТ. Исследования по лечению юкстафовеальных и экстрафовеальных поражений методом лазерной фотокоагуляции показали различные результаты. Несмотря на то, что некоторые исследования демонстрируют благоприятные результаты стабилизации зрения в краткосрочной перспективе, другие же в свое время показали значительное ухудшение [7]. Есть данные о кратковременном улучшении остроты зрения, однако все исследования продемонстрировали высокую частоту рецидива ХНВ, причем по результатам одного из исследований сообщалось о рецидиве ХНВ в 77% случаев [15, 16].

Исследования по применению ФДТ для лечения ХНВ на фоне АП также показали неутешительные долгосрочные результаты. Несмотря на многообещающие результаты стабилизации зрения в краткосрочной перспективе, более длительное наблюдение показало прогрессирующую потерю остроты зрения [5, 9].

Среди современных методов лечения, применяемых для терапии ХНВ, перспективными являются препараты, ингибирующие неоангиогенез. Традиционно антиангиогенная терапия применяется для лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации (нВМД). Проведено большое количество клинических исследований, доказывающих значительное улучшение и стабилизацию зрительных функций у пациентов с нВМД [17—20].

На сегодняшний день существует мало исследований, в которых проведена оценка эффективности ИВВ ранибизумаба для лечения ХНВ на фоне АП, поскольку это состояние встречается очень редко. Оценка данных литературы о проведенных исследованиях применения ранибизумаба при ХНВ вследствие АП показала, что данная терапия оказывает пролонгированное действие либо на стабилизацию, либо на улучшение зрения. G. Mimoun и соавторы опубликовали ретроспективную серию наблюдений; приведены данные наблюдения 35 глаз со средним сроком 24,1 мес. Среднее значение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) улучшилось или стабилизировалось в 30 (85,7%) глазах, толщина макулы уменьшилась или стабилизировалась в 18 (51,5%) глазах, среднее количество ИВВ ранибизумаба — 5,7 [21]. I. Ladas и соавторы предоставили данные исследования, включающего 15 глаз со сроком наблюдения 16 мес. Среднее значение МКОЗ и толщина сетчатки значительно улучшились, причем у 93,3% пациентов отмечены улучшение или стабилизация зрения. Среднее количество ИВВ ранибизумаба — 7,1 [22]. M. Vadalà и соавторы доложили результаты работы, включающей 9 пациентов, которые получали инъекции ранибизумаба в дозе 0,3 мг со средним сроком наблюдения 14 мес. Среднее количество ИВВ ранибизумаба — 5 (при этом всем пациентам провели 3 ежемесячные загрузочные дозы препарата). Среднее значение МКОЗ значительно увеличилось, причем у 8 (88,9%) из 9 пациентов наблюдалось улучшение или стабилизация зрения. Кроме того, исследователи отметили значительное снижение центральной толщины сетчатки [‎23]. R. Finger опубликовал данные 12-месячного проспективного исследования. В исследование включены данные наблюдения 7 глаз и продемонстрировано значительное улучшение остроты зрения по сравнению с исходным уровнем, а также уменьшение средней толщины центральной части сетчатки и уменьшение активности ХНВ по данным ФАГ. Каждому пациенту провели 12 ИВВ ранибизумаба с интервалом между инъекциями 1 мес [24].

PIXEL — это одно из крупнейших ретроспективных интервенционных исследований с одним из самых длительных периодов наблюдения за пациентами, получавшими ИВВ ранибизумаба по поводу ХНВ на фоне АП. По данным 4-летнего исследования PIXEL, ИВВ ранибизумаба в дозе 0,5 мг приводило к сохранению остроты зрения. Так, увеличение МКОЗ равное 15 буквам и более наблюдалось у 15,8%, а стабильная МКОЗ сохранилась у 52,6% пациентов. Среднее годовое количество инъекций ранибизумаба составило 4,1±4,0. В данном исследовании использовали режим дозирования препарата pro re nata (по потребности), при этом лечение проводилось с учетом активности ХНВ [25].

Заключение

Своевременное обнаружение, тщательная высококвалифицированная диагностика и раннее начало лечения пациентов с активной хориоидальной неоваскуляризацией на фоне ангиоидных полос дает возможность стабилизации и сохранения зрительных функций. Интравитреальное введение ранибизумаба приводит к стабилизации остроты зрения у пациентов с данной патологией. Оптическая когерентная томография сосудов является современным, неинвазивным и высокоинформативным методом исследования, позволяет обнаружить патогмоничные паттерны неоваскуляризации вследствие ангиоидных полос. Применение оптической когерентной томографии сосудов для выявления хориоидальной неоваскуляризации на фоне ангиоидных полос, возможно, станет одним из основных методов визуализации и будет рекомендовано для диагностики в широкой офтальмологической практике. Однако необходимо проведение дальнейших клинических исследований по изучению режима проведения антиангиогенной терапии, а также изучение терапевтического влияния новых препаратов, ингибирующих неоангиогенез, на хориоидальную неоваскуляризацию вследствие ангиоидных полос.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Будзинская М.В., Шеланкова А.В.

Сбор и обработка материала: Будзинская М.В., Шеланкова А.В.

Статистический анализ данных: Будзинская М.В., Шеланкова А.В.

Написание текста: Будзинская М.В., Шеланкова А.В.

Редактирование: Будзинская М.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.