Введение
Сохранение и восстановление зрительных функций при компрессии в хиазмально-селлярной области (КХСО) возможно в случае раннего диагностирования патологии и своевременного проведения хирургической декомпрессии. На сегодняшний день одним из наиболее информативных методов диагностики патологии сетчатки и зрительного нерва является оптическая когерентная томография (ОКТ), которая благодаря наличию ранних диагностических критериев позволяет своевременно выявлять наличие КХСО и расширяет показания для проведения хирургического лечения. Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА) — новый перспективный диагностический метод в офтальмологии, который дает возможность проводить анализ микроциркуляторного русла в макулярной и перипапиллярной областях сетчатки. Результаты исследования ОКТА у пациентов с КХСО представлены всего лишь в нескольких работах и свидетельствуют об уменьшении плотности перипапиллярного капиллярного сплетения [1, 2]. Для более детального анализа микроциркуляторных изменений при КХСО и выявления дополнительных диагностических критериев целесообразно проведение более обширных исследований.
В связи с этим цель настоящего исследования — проведение анализа морфометрических ОКТ- и ОКТА-параметров у пациентов с КХСО.
Материал и методы
В Университетской клинике МГМСУ проведено обследование 10 пациентов (6 женщин и 4 мужчины в возрасте от 34 до 59 лет) с КХСО (опухоли хиазмально-селлярной области, в большинстве случаев — аденомы гипофиза), с двусторонним сужением периферических границ поля зрения в верхне- и/или нижневисочных квадрантах, но без изменений или с незначительными изменениями в центральном поле зрения, у которых имелись показания для проведения хирургического лечения. В качестве группы контроля в исследование были включены 15 сопоставимых по возрасту и полу здоровых добровольцев, набранных из числа персонала клиники. Критериями исключения для группы пациентов считали наличие сопутствующей соматической и офтальмологической патологии, которая могла бы повлиять на результаты исследования; наличие при проведении периметрического тестирования по программе 30-2 трех и более вероятностных символов (probability symbols) с вероятностью P<5% и P<2% и одного — с вероятностью P<1% по шкале отклонения паттернов (pattern deviation), снижение интегрального показателя локальных дефектов (MD и PSD) ниже уровня P<5%.
Критерием включения в исследование для пациентов и здоровых добровольцев являлось наличие эмметропической рефракции. В исследование были включены все глаза пациентов и здоровых добровольцев. Офтальмологическое обследование включало визометрию, авторефрактометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию.
Стандартную автоматизированную периметрию проводили на приборе Galaxy Pro (MS Westfalia GmbH, Германия) с использованием стратегии полного порогового тестирования, программ тестирования центрального 30-2 (светочувствительность в 76 точках, расположенных в 30° от точки фиксации) и периферического 60-4 (светочувствительность в 56 точках, расположенных в пределах 30—60° от точки фиксации) полей зрения, использовался белый стимул, размер III по Гольдману (0,43° — 4 мм) на белом экране с экспозицией 100 мс. Оценивали индекс MD (mean deviation) — среднее отклонение светочувствительности от возрастной нормы (среднее снижение светочувствительности) и индекс PSD (pattern standard deviation) — стандартное отклонение, неравномерность отклонения формы зрительного холма от возрастной нормы (характеризует выраженность локальных дефектов).
Результаты тестирования поля зрения считались достоверными в случае, если показатель потери фиксации не превышал 20% и значения показателей ложноположительных и ложноотрицательных ответов не превышали 15%. Каждое исследование проводили дважды; в анализ включали результаты, в которых наблюдалась полная идентичность при повторном исследовании.
ОКТ проводили с помощью прибора Cirrus HD-OCT 5000 AngioPlex™ (Carl Zeiss Meditec, США) с функцией AngioVue — ОКТА. Определяли показатель средней толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (retinal nerve fiber layer, RNFL) и показатели толщины RNFL по 4 секторам с использованием программы Optic Nerve Head and Retinal Nerve Fiber Layer по протоколу Optic Disc Cube 200×200, показатель толщины сетчатки в макулярной области от внутренней пограничной мембраны до пигментного эпителия (ILM — RPE) по протоколу Macular Cube 512×128, показатель средней толщины макулярного комплекса — слой ганглиозных клеток сетчатки и внутренний плексиформный слой (macular ganglion cell-inner plexiform layer, mGCIPL) и показатели толщины mGCIPL по 6 секторам с использованием программы Ganglion Cell Analysis по протоколу Macular Cube 512×128.
Анализ ОКТА поверхностного капиллярного сплетения в макулярной области проводили с использованием протокола Angiography 6×6 mm. Определяли следующие показатели: плотность сосудов (superficial vascular density, SVD) — общая длина перфузируемой сосудистой сети на единицу площади в области измерения, плотность капиллярной перфузии (superficial perfusion, SP) — общая площадь перфузируемой сосудистой сети на единицу площади в области измерения (рассчитывается путем суммирования числа пикселов, содержащих перфузируемую сосудистую сеть, и деления этой суммы на общее число пикселов в рассматриваемой области) и площадь аваскулярной зоны (SAV). Определяли общее значение показателей SVD и SP, их значения для центральной зоны, зон внутреннего и внешнего колец и по секторам по сетке ETDRS. Анализ ОКТА радиальных перипапиллярных капилляров (radial peripapillary capillary, RPC) RNFL проводили с использованием протокола ONH Angiography 4,5×4,5 mm. Определяли показатели: плотность капиллярной перфузии (vessel perfusion density, VPD) — общая площадь перфузируемой сосудистой сети на единицу площади в области измерения и капиллярный индекс потока (capillary flux index, CFI) — общая взвешенная площадь перфузируемой сосудистой сети на единицу площади в области измерения, где вес — интенсивность потока, соответствующая каждому пикселю, т. е. индекс потока — средняя интенсивность потока в области сосуда. Определяли общие значения показателей для кольца с центром на ONH (диаметры внутреннего и внешнего кругов, формирующих кольцо, составляют 2 и 6 мм соответственно; области внутри кольца, в том числе ONH, и за его пределами из анализа исключены) и по 4 секторам.
Сканирование обоих глаз у каждого пациента осуществляли дважды, качество полученных изображений оценивали на основании мощности сигнала (значение от 0 до 10 в произвольных единицах), в анализ включали только хорошо отцентрированные, сфокусированные сканы с уровнем сигнала выше 7 единиц.
Статистическая обработка данных. Статистический и корреляционный анализ по Пирсону проводился с помощью прикладной программы Microsoft Excel (версия 1902, сборка 11328.20158), определение характера распределения данных — с помощью критерия эксцесса и асимметрии. Для определения значимости различия средних для двух глаз основной и контрольной групп (зависимые выборки, исключение межокулярной корреляции) использовался парный двухвыборочный t-тест для средних [3], при сравнении выборок было получено значение p>0,05, которое свидетельствовало об отсутствии значимых различий средних между парными глазами, в связи с этим оба глаза всех пациентов с КХСО (20 глаз) были включены в группу исследования, оба глаза всех здоровых добровольцев (30 глаз) — в контрольную группу. Сравнительный анализ результатов исследования основной и контрольной групп проводился с использованием двустороннего t-критерия с независимой выборкой (двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями). Для оценки диагностической значимости морфометрических и микроциркуляторных параметров проводился ROC-анализ с помощью программы MedCalc (версия 18.11.6)
Результаты
Максимально корригируемая острота зрения в основной группе составляла 0,87±0,17, в контрольной группе — 0,97±0,03.
Результаты периметрического исследования. По результатам периметрического исследования при проведении тестирования по программе 30-2 у пациентов с КХСО не было выявлено формирования изменений центрального поля зрения: отсутствовало наличие трех и более вероятностных символов с вероятностью P<5% и P<2% и одного — с вероятностью P<1% по шкале отклонение паттернов, снижение показателей MD и PSD ниже уровня p<5%. При проведении тестирования по программе 60-4 у всех пациентов выявлено двустороннее сужение периферических границ поля зрения в верхне- и/или нижневисочных квадрантах.
Анализ толщины RNFL и mGCIPL у пациентов с КХСО. По результатам анализа ОКТ (табл. 1) у пациентов с КХСО по сравнению с контролем выявлено достоверное снижение показателя средней толщины mGCIPL (p<0,001), наиболее выраженное в верхнем, нижнем, верхнем и нижнем назальных секторах (p<0,001), менее значительное — в верхнем (p=0,0016) и нижнем (p=0,0046) темпоральных секторах. Достоверное снижение показателя толщины сетчатки ILM-RPE в макулярной области было выявлено только в назальном секторе наружного кольца (p<0,001). Общий показатель средней толщины RNFL у пациентов достоверно не отличался от такового в контроле, снижение показателя выявлено только в нижнем секторе (p=0,017). Частота выявления аномального цветового кода по протоколам толщины RNFL и mGCIPL представлена в табл. 2.
Таблица 1. Средняя толщина RNFL и mGCIPL у пациентов с КХСО и в контрольной группе (M±m)
| Параметр | Область исследования | Контрольная группа (n=30) | Пациенты с КХСО (n=20) | p-value |
| RNFL, мкм | Average | 97,48±0,98 | 94,37±2,26 | 0,17446 |
| Superior | 120,78±1,95 | 122±6,85 | 0,81097 | |
| Inferior | 128,6±1,65 | 117,58±6,28 | 0,01609 | |
| Temporal | 68,14±1,03 | 63,33±2,38 | 0,04802 | |
| Nasal | 72,56±1,33 | 74,75±4,12 | 0,51137 | |
| mGCIPL, мкм | Average | 83,00±0,62 | 76,75±1,56 | 0,000074 |
| Superior | 83,48±0,64 | 76,58±1,73 | 0,000034 | |
| Superonasal | 84,22±0,68 | 78,67±1,59 | 0,000086 | |
| Inferonasal | 83,22±0,64 | 76,41±1,7 | 0,000039 | |
| Inferior | 81,22±0,59 | 74,83±2,00 | 0,000085 | |
| Superotemporal | 84,22±0,72 | 76,5±2,16 | 0,001377 | |
| Inferotemporal | 83,14±0,74 | 77,33±2,41 | 0,00307 |
Таблица 2. Частота выявления аномального цветового кода по протоколам толщины RNFL и mGCIPL у пациентов с КХСО
| Параметр | Область исследования | Желтый + красный цветовой код (1٪<p<5%), n (%) | Красный цветовой код (p<1%), n (%) |
| RNFL, мкм | Average | 0 | 0 |
| Superior | 0 | 0 | |
| Inferior | 3 (15) | 3 (15) | |
| Temporal | 0 | 0 | |
| Nasal | 0 | 0 | |
| mGCIPL, мкм | Average | 4 (20) | 3 (15) |
| Superior | 3 (15) | 2 (10) | |
| Superonasal | 2 (10) | 1 (5) | |
| Inferonasal | 3 (15) | 2 (10) | |
| Inferior | 3 (15) | 2 (10) | |
| Superotemporal | 3 (15) | 2 (10) | |
| Inferotemporal | 2 (10) | 1 (5) |
При проведении ROC-анализа полученных результатов — площади под ROC-кривой (AUC) — установлено, что показатели средней толщины RNFL в соответствии с экспертной шкалой для значений AUC относятся к «неудовлетворительной» и «средней» диагностической модели, т.е. являются неинформативными диагностическими критериями. Показатели средней толщины mGCIPL: общей (AUC=0,846), в верхнем (AUC=0,829) и в верхнем назальном (AUC=0,846) секторах относятся к «очень хорошей» диагностической модели, в нижнем назальном секторе (AUC=0,914) — к «отличной» диагностической модели, т.е. являются информативными диагностическими критериями (табл. 3). К информативным диагностическим критериям можно отнести также показатель толщины ILM-RPE в назальном секторе наружного кольца (AUC=0,896; p<0,001).
Таблица 3. Результаты ROC-анализа средней толщины RNFL и mGCIPL у пациентов с КХСО
| Параметр | Область исследования | Площадь под ROC-кривой (AUC) | 95% доверительный интервал | p-value |
| RNFL, мкм | Average | 0,622 | 0,489—0,743 | 0,206 |
| Superior | 0,562 | 0,429—0,685 | 0,613 | |
| Inferior | 0,688 | 0,566—0,800 | 0,042 | |
| Temporal | 0,703 | 0,573—0,813 | 0,033 | |
| Nasal | 0,588 | 0,425—0,685 | 0,613 | |
| mGCIPL, мкм | Average | 0,846 | 0,731—0,926 | <0,001 |
| Superior | 0,829 | 0,711—0,913 | <0,001 | |
| Superonasal | 0,846 | 0,731—0,926 | <0,001 | |
| Inferonasal | 0,914 | 0,814—0,971 | <0,001 | |
| Inferior | 0,777 | 0,652—0,874 | 0,001 | |
| Superotemporal | 0,759 | 0,633—0,860 | 0,001 | |
| Inferotemporal | 0,734 | 0,695—0,899 | 0,006 |
Для наглядности сравнительный анализ AUC по показателям средней толщины mGCIPL (общей, в верхнем, верхнем назальном и нижнем назальном секторах) и толщины ILM-RPE в назальном секторе наружного кольца представлены на рис. 1.
Рис. 1. Сравнительный анализ AUC показателей средней толщины макулярного комплекса (mGCIPL): общей, в верхнем, верхнем назальном и нижнем назальном секторах у пациентов с КХСО.
Анализ результатов ОКТА у пациентов с КХСО. По результатам анализа ОКТА (табл. 4) у пациентов с КХСО по сравнению с контролем выявлено достоверное снижение показателей плотности сосудов (SVD) и плотности капиллярной перфузии (SP) в макулярной области — в зонах внутреннего и внешнего колец, по всем секторам по сетке ETDRS (p<0,001), кроме височного (SVD — p=0,034; SP — p=0,14); показатели в центральной зоне и площадь аваскулярной зоны между группами достоверно не различались. В перипапиллярной области у пациентов с КХСО по сравнению с контролем выявлено достоверное снижение капиллярного индекса потока (CFI) во всех секторах (в верхнем секторе p=0,004, в остальных p<0,001). Показатель плотности капиллярной перфузии (VPD) у пациентов с КХСО снижен только в нижнем секторе (p=0,025).
Таблица 4. Анализ результатов ОКТА у пациентов с КХСО
| Параметр | Область исследования | Контрольная группа (n=30) | Пациенты с КХСО (n=200 | p-value |
| ОКТА макулярной зоны | ||||
| SVD, мм–1 (мм/мм2) | Average | 19,05±0,08 | 18,11±0,40 | 0,000364 |
| Average outer | 19,28±0,08 | 18,43±0,28 | 0,000146 | |
| Average inner | 19,18±0,09 | 17,68±0,76 | 0,000369 | |
| Fovea | 12,12±0,34 | 10,82±1,17 | 0,148080 | |
| Superior outer | 19,26±0,09 | 18,58±0,35 | 0,007982 | |
| Superior inner | 19,14±0,10 | 17,48±0,93 | 0,000918 | |
| Nasal outer | 20,45±0,06 | 19,65±0,34 | 0,000284 | |
| Nasal inner | 19,26±0,11 | 17,52±0,84 | 0,000250 | |
| Inferior outer | 19,25±0,11 | 18,04±0,47 | 0,000212 | |
| Inferior inner | 19,19±0,10 | 17,65±0,84 | 0,000942 | |
| Temporal outer | 18,17±0,15 | 17,42±0,33 | 0,033914 | |
| Temporal inner | 19,14±0,11 | 18,06±0,54 | 0,001886 | |
| SAV | 0,21±0,01 | 0,21±0,02 | 0,988343 | |
| SP, % | Average | 46,82±0,21 | 44,70±0,98 | 0,001220 |
| Average outer | 47,87±0,21 | 45,91±0,72 | 0,000729 | |
| Average inner | 45,77±0,22 | 42,80±1,86 | 0,003196 | |
| Fovea | 27,45±0,81 | 25,76±3,19 | 0,449519 | |
| Superior outer | 48,58±0,20 | 46,56±0,86 | 0,000822 | |
| Superior inner | 46,18±0,23 | 42,57±2,24 | 0,002193 | |
| Nasal outer | 49,95±0,13 | 47,92±0,82 | 0,000044 | |
| Nasal inner | 45,27±0,23 | 42,06±2,05 | 0,003413 | |
| Inferior outer | 48,14±0,30 | 45,57±1,08 | 0,001946 | |
| Inferior inner | 46,24±0,25 | 42,92±2,05 | 0,002962 | |
| Temporal outer | 44,85±0,41 | 43,45±0,90 | 0,140918 | |
| Temporal inner | 45,36±0,28 | 43,62±1,34 | 0,043510 | |
| ОКТА диска зрительного нерва | ||||
| VPD, % | Average | 45,80±0,16 | 45,57±0,23 | 0,510150 |
| Superior | 44,68±0,25 | 44,81±0,91 | 0,845101 | |
| Inferior | 46,38±0,21 | 44,95±0,95 | 0,025274 | |
| Temporal | 48,31±0,31 | 47,68±0,74 | 0,393850 | |
| Nasal | 43,55±0,30 | 44,81±0,67 | 0,074008 | |
| CFI | Average | 0,47±0,002 | 0,44±0,01 | 0,000306 |
| Superior | 0,45±0,002 | 0,43±0,008 | 0,004417 | |
| Inferior | 0,46±0,002 | 0,43±0,09 | 0,000041 | |
| Temporal | 0,49±0,003 | 0,46±0,01 | 0,000991 | |
| Nasal | 0,47±0,02 | 0,43±0,002 | 0,000141 | |
Выявлено наличие средней корреляции между показателем средней толщины RNFL в назальном секторе и показателем VPD в назальном секторе (r=0,63; p=0,02), между показателем средней толщины RNFL в нижнем секторе и CFI в нижнем секторе (r=0,64; p=0,02).
При проведении ROC-анализа полученных результатов по ОКТА — площади под ROC-кривой (AUC) — установлено, что к информативным диагностическим критериям относятся показатели общий SVD (AUC=0,805) и зоны внутреннего кольца (AUC=0,810), а также CFI в нижнем секторе (AUC=0,806) при p<0,001.
Обсуждение
Несмотря на небольшое количество пациентов, включенных в исследование, полученные результаты, которые являются предварительными, свидетельствуют о том, что у пациентов с КХСО с двусторонним сужением периферических границ поля зрения в верхне- и/или нижневисочных квадрантах, но без изменений или с незначительными изменениями в центральном поле зрения развиваются патологические изменения в макулярной и перипапиллярной областях (рис. 2—4). Снижаются показатели толщины mGCIPL — общей и по всем шести секторам (наиболее значительно в верхнем, нижнем, верхнем и нижнем назальных секторах), показатели толщины ILM-RPE в назальном секторе наружного кольца и RNFL только в нижнем секторе. Таким образом, при КХСО в патологический процесс в первую очередь преимущественно вовлекается mGCIPL (первично развивается поражение тел нейронов), подобные результаты были получены в исследованиях M.L. Monteiro и соавт. [4], S. Ohkubo и соавт. [5], H.R. Yum и соавт. [6], M.G. Tieger и соавт. [7] и R.J. Blanch и соавт. [8].
Рис. 2. Результаты периметрического исследования пациента Е. с КХСО (аденома гипофиза).
а — результаты тестирования центрального поля зрения, программа 30-2; б — результаты тестирования периферического поля зрения, программа 60-4.
Рис. 3. Результаты оптической когерентной томографии пациента Е. с КХСО (аденома гипофиза).
а — результаты исследования толщины макулярного комплекса (mGCIPL); б — результаты исследования толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (RNFL).
Рис. 4. Результаты оптической когерентной томографии-ангиографии пациента Е. с КХСО (аденома гипофиза).
а — результаты исследования плотности сосудов (SVD) в макулярной области; б — результаты исследования плотности капиллярной перфузии (SP) в макулярной области; в — результаты исследования плотности капиллярной перфузии и капиллярного индекса потока в перипапиллярной области.
В перипапиллярной области в результате исследования было выявлено снижение показателя плотности капиллярной перфузии (VPD; уменьшение общей площади перфузируемой сосудистой сети на единицу площади в области измерения) в нижнем секторе и капиллярного индекса потока (CFI; общей взвешенной площади перфузируемой сосудистой сети на единицу площади в области измерения — интенсивности потока) во всех секторах, что свидетельствует о нарушении гемоперфузии в перипапиллярной области, преимущественно индекса потока.
Между показателем VPD в назальном секторе и показателем толщины RNFL в назальном секторе, между CFI в нижнем секторе и показателем толщины RNFL в нижнем секторе выявлено наличие корреляционной зависимости (r=0,63; p=0,02 и r=0,64; p=0,02 соответственно).
Результаты исследования ОКТА у пациентов с КХСО представлены всего в нескольких работах, авторами также было выявлено наличие уменьшения плотности радиального перипапиллярного капиллярного сплетения, которое наблюдалось в областях, где был снижен показатель толщины RNFL [1, 2].
Для определения диагностической ценности рассматриваемых показателей нами был проведен ROC-анализ. Выявлено, что к информативным диагностическим критериям относятся: показатель толщины ILM-RPE в назальном секторе наружного кольца (AUC=0,896), показатели средней толщины mGCIPL в нижнем назальном секторе (AUC=0,914), общей (AUC=0,846), в верхнем (AUC=0,829) и в верхнем назальном (AUC=0,846) секторах, показатель плотности сосудов SVD общий (AUC=0,805) и зоны внутреннего кольца (AUC=0,810) и капиллярный индекс потока (CFI) в нижнем секторе (AUC=0,806).
Заключение
Таким образом, полученные предварительные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с КХСО до формирования изменений в центральном поле зрения, в макулярной и перипапиллярной областях сетчатки регистрируются изменения морфометрических ОКТ- и ОКТА-параметров, свидетельствующих о хиазмальной компрессии. Наличие информативных диагностических ОКТ- и ОКТА-критериев при КХСО позволит своевременно диагностировать патологию, расширить показания для проведения декомпрессии, сохранить и восстановить зрительные функции. В связи с этим необходимо проведение дальнейших исследований, которые позволят разработать новый метод ранней диагностики оптической нейропатии при КХСО.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Н.А.Г.
Сбор и обработка материала: А.Г., А.К., О.Т., Н.К., А.К., А.З.
Статистическая обработка: Н.А.Г., А.З.
Написание текста: Н.А.Г., А.З.
Редактирование: Н.А.Г., Н.С.Г., Е.Э., О.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.