Радиальная кератотомия (РК) — первая кераторефракционная операция, которую широко применяли в клинической практике [1, 2]. Операция, технологически усовершенствованная акад. С.Н. Федоровым, несмотря на ряд объективных недостатков и возможность потенциальных осложнений, в 70–80-е годы прошлого столетия стала реальной альтернативой очковой и контактной коррекции миопии и астигматизма [3—5]. Даже довольно разрозненные статистические данные позволяют предположить, что общее количество пациентов, ранее прооперированных методом РК, в настоящее время превышает несколько миллионов.

Объективный процесс развития и совершенствования кераторефракционной хирургии привел к тому, что операция РК была практически полностью вытеснена из клинической практики различными методами лазерных вмешательств. Вполне естественно, что при сравнении различных кераторефракционных вмешательств в настоящее время чаще упоминают не достоинства (например, простоту и доступность операции), а различные негативные проявления РК. Эти проявления можно условно разделить на интра- и послеоперационные осложнения (прорезание роговицы в оптической зоне, индуцированный астигматизм, грубое рубцевание надрезов, инфекционные процессы), побочные симптомы (флюктуация остроты зрения, повышенная чувствительность к ослеплению, нарушения сумеречного зрения и контрастной чувствительности) и так называемые отдаленные проблемы или последствия операции.

В последнем случае речь идет о потенциальных патологических состояниях и диагностических ошибках, обусловленных индуцированными РК анатомо-функциональными изменениями роговицы (в том числе на фоне адекватного рефракционного эффекта операции), в частности, возможности расхождения краев надрезов в результате контузионной травмы [6, 7], недостоверности показателей тонометрии [8], ошибках при расчете оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) [9] и, наконец, так называемой прогрессирующей гиперметропии (англ. progressive hyperopia) — динамическом уменьшении рефракции в отдаленные сроки после РК [10—12].

«Нормальная» роговица имеет форму, условно сравнимую с параболоидом вращения: радиус кривизны передней поверхности плавно увеличивается в направлении от центра к периферии, а рефракция, наоборот, уменьшается. После РК роговица в центральной зоне «уплощается», а в периферических участках становится «круче» (радиус кривизны при этом увеличивается и уменьшается соответственно). В совокупности эти изменения формы приводят к ослаблению рефракции в центральной зоне. При этом, однако, существенно нарушается природная регулярность рефракционных свойств (топографии) роговицы, которая обусловлена плавностью перехода рефракции как от одного главного меридиана к другому, так и в пределах каждого меридиана [13—15].

Морфологическим субстратом анатомо-функциональных изменений роговицы после РК являются особенности рубцевания надрезов, а точнее, его отсутствие в общепринятом понимании этого процесса при наиболее благоприятном в плане рефракционного эффекта заживлении надрезов I типа. В результате гистологического исследования роговиц после энуклеации глаз вследствие тяжелой контузионной травмы авторами было сделано следующее важное заключение: «...необходимо рассматривать заживление роговичных насечек не как замедленный годами длившийся процесс, а как незавершенный процесс рубцевания, связанный с ингибицией кератобластической активности...» [16]. Данная особенность подтверждена собственными исследованиями роговицы с помощью оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза, по данным которой зона надрезов после РК имеет нехарактерную для рубцового заживления низкую оптическую плотность (см. рисунок), а также потенциальной возможностью расхождения краев надрезов при повышении уровня внутриглазного давления (ВГД) в процессе микроинвазивной факохирургии.

Визуализация зоны надреза роговицы (отмечена стрелкой) в отдаленные сроки после РК с помощью оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза.

Объяснение в тексте.

Именно отсутствие полноценного заживления — основная причина снижения «жесткости» роговицы (т.е. устойчивости к воздействию, изменяющему форму, в данном случае — к силам ВГД), которое имеет определяющее значение в непосредственном механизме изменения формы роговицы после РК и сохраняется даже в отдаленные сроки после операции.

Главной особенностью прогрессирующей гиперметропии после РК является ее позднее проявление: согласно клиническим наблюдениям это возрастной период 50—60 лет. Механизм подобного изменения рефракции связан с усилением эффекта РК, т.е. дальнейшим «уплощением» роговицы в центральной зоне. При этом возникает естественный вопрос: «Что же является причиной подобного отсроченного усиления эффекта операции в отдаленном периоде?» Ответ может быть дан на основе анализа механизма ослабления рефракции в результате РК, составляющими которого являются непосредственно надрезы, исходная «жесткость» роговицы и уровень ВГД — из этих факторов потенциально изменчивыми могут быть только два последних. Так, при гиперметропическом сдвиге после РК на фоне тенденции к повышению уровня ВГД по данным двунаправленной пневмоапланации отмечено снижение фактора резистентности роговицы и роговичного гистерезиса на 2,4 и 1,6 мм рт.ст. соответственно, а также уменьшение толщины роговицы в центральной зоне на 56 мкм по отношению к аналогичным данным, полученным в группе сравнения [10].

Проявление прогрессирующей гиперметропии в отдаленном после РК периоде только у части пациентов на фоне повышенных значений ВГД объясняется усугублением уже сниженной «жесткости» (вследствие определенного сочетания исходных показателей и послеоперационного уменьшения в результате нанесения и особенностей заживления) возрастными изменениями этого показателя. Согласно собственным данным (более 1000 наблюдений), показатели, характеризующие «жесткость» роговицы, подвержены существенным индивидуальным колебаниям и возрастному снижению (см. таблицу).

Индивидуальные колебания и возрастные изменения биомеханических показателей роговицы

Таким образом, в механизме прогрессирующей гиперметропии после РК можно выделить три группы факторов: исходные (индивидуально сниженная «жесткость» роговицы), предрасполагающие (надрезы роговицы, заживление I типа) и определяющие (возрастное уменьшение «жесткости», повышение уровня ВГД).

Материал и методы

С точки зрения представленного механизма интересны результаты исследования, целью которого явилось изучение потенциального влияния пониженного барометрического давления на роговицу после РК [17]. В исследовании принимали участие 17 добровольцев в возрасте от 20 до 50 лет, которые были разделены на две группы. Контрольная группа состояла из 7 человек (14 глаз), которые не носили контактных линз, а в анамнезе отсутствовали указания на какие-либо глазные заболевания или хирургические вмешательства. В основную группу вошли 10 человек (20 глаз), ранее перенесших операцию РК (от 4 до 8 неперфорирующих надрезов) на обоих глазах. Через 6 ч пребывания в гипобарической камере исследуемых возвращали в условия нормального атмосферного давления и измерения повторяли в течение 8 ч.

Результаты и обсуждение

Отмечен гиперметропический сдвиг рефракции только в основной группе, который, по мнению авторов, явился следствием гипоксического отека роговицы и увеличения толщины роговицы в зоне надрезов. При этом имело место компенсаторное «уплощение» и уменьшение рефракции центральной зоны роговицы. Полученные в данном исследовании результаты, на наш взгляд, подтверждают повышенную «чувствительность» роговицы после РК к воздействию, направленному на изменение ее формы.

Следует отметить, что научно обоснованные и общепринятые подходы к оптической коррекции прогрессирующей гиперметропии после РК на сегодняшний день отсутствуют. Исходя из этого, материал и рекомендации настоящего сообщения базируются, с одной стороны, на собственных клинических наблюдениях (128 пациентов с прогрессирующей гиперметропией после РК), а с другой — на особенностях прогрессирующей гиперметропии и известных возможностях современных методов оптической коррекции.

Вопрос выбора метода коррекции прогрессирующей гиперметропии непосредственным образом связан с особенностями этого вида индуцированных рефракционных нарушений. Согласно клиническим наблюдениям, для прогрессирующей гиперметропии характерны формирование на фоне пресбиопии, потенциально нестабильный характер с тенденцией к увеличению, частое сочетание с астигматизмом, иррегулярный характер рефракции роговицы и, как правило, наличие анизометропического компонента.

Исходя из этого, теоретически можно сформулировать основные требования к методу коррекции прогрессирующей гиперметропии, которые условно можно разделить на объективные и субъективные. С точки зрения нестабильности рефракции важными являются возможность изменения силы коррекции, с одной стороны, и отсутствие негативного влияния на «жесткость» роговицы — с другой. Кроме этого, метод должен также обеспечивать возможность полноценной коррекции астигматизма (в том числе иррегулярного) и пресбиопии (эффект мультифокальности), а при выраженной анизометропии — минимально влиять на величину ретинального изображения. Нельзя не учитывать и субъективный фактор — соответствие выбора пациента рекомендациям врача, так называемую «приверженность терапии» (англ. adherence to therapy), поскольку большинство пациентов в свое время отказались от нехирургических методов коррекции.

На сегодняшний день к методам выбора оптической коррекции прогрессирующей гиперметропии можно отнести очковые и контактные линзы, роговичные и интраокулярные хирургические вмешательства. Результаты применения локального роговичного кросслинкинга при прогрессирующей гиперметропии [18] позволяют рассматривать эту процедуру только как метод воздействия на динамический фактор прогрессирующей гиперметропии. Отмеченный же авторами факт сопутствующего уменьшения гиперметропии, на наш взгляд, не позволяет рекомендовать этот метод как корригирующий рефракционные нарушения, учитывая не совсем объяснимый механизм и отсутствие «управляемости» рефракционным результатом.

Очковые линзы остаются наиболее доступным средством оптической коррекции прогрессирующей гиперметропии. К их основным преимуществам следует отнести возможность изменения силы коррекции и достижения эффекта мультифокальности (например, с помощью линз прогрессивного дизайна). Однако недостаточный корригирующий эффект в отношении астигматизма с иррегулярным компонентом, ограничения при наличии анизометропии в совокупности с упомянутым выше отсутствием приверженности пациентов данному виду коррекции достаточно часто лимитируют практическое применение очковых линз.

С точки зрения объективных требований контактные линзы являются оптимальным средством оптической коррекции прогрессирующей гиперметропии, главным образом, из-за потенциальной возможности полноценной коррекции иррегулярного астигматизма. Исторически применение роговичных жестких контактных линз для коррекции послеоперационных нарушений регулярной формы роговицы непосредственным образом было связано с решением двух основных вопросов: минимизацией гипоксии роговицы и адекватной «посадкой» линзы на роговице. Оптимальное решение на сегодняшний день — склеральные газопроницаемые жесткие контактные линзы, дизайн которых за счет увеличенного сагиттального размера практически исключает контакт линзы с поверхностью роговицы и лимбальной зоной [19, 20]. Основными преимуществами этого типа линз являются: минимальное влияние на трофику роговицы (за счет как высокой кислородопроницаемости материала, так и наличия слезного зазора между линзой и роговицей), высокий рефракционный индекс и стабильное положение относительно центральной зоны роговицы. К факторам, ограничивающим применение склеральных линз при прогрессирующей гиперметропии, следует отнести необходимость индивидуального изготовления линз и в ряде случаев недостаточную приверженность пациентов этому виду коррекции.

Определенный опыт применения эксимерлазерных кераторефракционных вмешательств после РК, как правило, был связан с коррекцией гипо- или гиперэффекта ранее проведенной операции [21, 22]. По мнению авторов, ЛАСИК относительно безопасен и при соблюдении интраоперационных мер осторожности является эффективным методом коррекции рефракционных нарушений после РК. Тем не менее описаны следующие осложнения при выполнении ЛАСИК на глазах после РК: расхождение краев кератотомических надрезов во время формирования клапана, дефекты клапана, врастание эпителия под клапан, стромальные помутнения, диффузный ламеллярный кератит, некроз клапана, эпителиальные дефекты, ятрогенная кератэктазия. Кроме того, наличие «уплощения» роговицы в центральной зоне и иррегулярность поверхности могут влиять на процессы заживления в зоне формирования клапана. Отмечено, что ЛАСИК наиболее эффективен при гиперметропии слабой и средней степени. Однако не перечисленные выше осложнения, а существенное влияние эксимерлазерных вмешательств на биомеханические свойства роговицы (снижение «жесткости»!) практически исключает применение этого высокотехнологичного метода коррекции рефракционных нарушений при прогрессирующей гиперметропии после РК. Формирование роговичного лоскута и абляция части стромы могут вызвать механическую нестабильность роговицы после РК и привести к дальнейшему ослаблению ее рефракции (т.е. усилению гиперметропии) [23]. Согласно собственным наблюдениям, после эксимерлазерной коррекции происходит существенное снижение роговичного гистерезиса и фактора резистентности роговицы (на 1,83 и 2,87 мм рт.ст. соответственно), при этом имеет место выраженная корреляция снижения этих показателей с глубиной абляции [24].

Возможной альтернативой эксимерлазерным кераторефракционным вмешательствам может быть интраокулярная коррекция. Так, имплантацию факичных интраокулярных линз (ИОЛ) рекомендуют в качестве метода выбора для коррекции остаточной миопии и миопического астигматизма после РК [25]. При прогрессирующей гиперметропии, учитывая возрастной диапазон ее формирования и, как следствие, риск инволюционных помутнений хрусталика, на наш взгляд, речь может идти только о вмешательствах, предполагающих удаление нативного хрусталика. При этом абсолютные показания к интраокулярной коррекции прогрессирующей гиперметропии имеют место при наличии выраженных возрастных помутнений хрусталика, существенно влияющих на остроту зрения. К относительным же показаниям следует отнести наличие начальных возрастных помутнений хрусталика с тенденцией к прогрессированию. Следует отметить, что сопутствующее в ряде случаев катарактогенезу усиление рефракции (миопизация) может временно способствовать улучшению остроты зрения за счет уменьшения степени гиперметропии.

Собственный клинический опыт свидетельствует о субъективной (с позиции пациента) востребованности данного метода коррекции прогрессирующей гиперметропии с точки зрения приверженности лечению. Основные проблемы связаны с потенциальными погрешностями в расчете оптической силы ИОЛ и снижении максимальной корригированной остроты зрения после операции из-за иррегулярности рефракции роговицы [26]. Это же обстоятельство осложняет и применение торических ИОЛ, в первую очередь из-за невозможности четкого определения положения главных меридианов. Кроме этого, при выборе данного метода коррекции необходимо учитывать нестабильность рефракции роговицы [27, 28] и прогрессирование гиперметропии, что требует разработки и проведения специальных тестов, указывающих на возможное дальнейшее изменение «жесткости» роговицы после операции.

Заключение

В качестве методов выбора коррекции прогрессирующей гиперметропии после РК следует рассматривать очковые, контактные и интраокулярные линзы. Выбор метода коррекции зависит от анатомо-функционального состояния роговицы, его преимуществ и недостатков в конкретном случае, а также приверженности пациента рекомендуемому методу. При отсутствии выраженных помутнений хрусталика в функциональном плане наиболее эффективной является контактная коррекция с помощью склеральных жестких газопроницаемых линз, а при их наличии — удаление нативного хрусталика и имплантация ИОЛ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., А.А., К.А.

Сбор и обработка материала: Т.М., И.В.

Статистическая обработка: С.А., А.А., К.А.

Написание текста: С.А., А.А., И.В.

Редактирование: С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.