Бактериальные язвы роговицы (БЯР) — одна из наиболее тяжелых патологий глаз ввиду риска перфорации роговицы и инфицирования с развитием эндофтальмита. Такая патология, как правило, характеризуется роговичными эпителиальными дефектами, воспалением в строме и потенциальной потерей стромальной ткани с последующим помутнением роговицы и образованием рубцов [1]. Выраженная воспалительная реакция оболочек глаза отягощает течение основного процесса, вызывая присоединения увеальных явлений и болевого синдрома. Боль из-за инфекционного язвенного процесса в роговице может быть довольно изнурительной, вызывая нарушения сна, что также отрицательно влияет на процессы репарации и регенерации тканей роговицы в процессе лечения. Несмотря на интенсивную терапию, язвы роговицы обычно вызывают грубое рубцевание и как следствие —ухудшение зрения.
С учетом этиологии в консервативном лечении БЯР основное место занимает антибактериальная терапия. Но с современных позиций патогенеза общепринятые алгоритмы лечения БЯР требуют дополнительного включения препаратов, влияющих на разные стадии патогенеза и регулирующих процессы воспаления.
Кортикостероидная терапия
Местно кортикостероиды назначаются для снятия воспалительных явлений, однако их безопасность и эффективность в лечении воспаления и боли при заболеваниях роговицы вызывает споры. Длительное применение стероидов связано с увеличением частоты нежелательных явлений, включающих катаракту, повышенный уровень внутриглазного давления, замедленное заживление дефектов эпителия и стромы роговицы, а также повышенную восприимчивость к инфекциям. Использование кортикостероидов в лечении БЯР в литературе обсуждается давно [2]. Имеются данные, что кортикостероиды в сочетании с соответствующей антибактериальной терапией при БЯР уменьшают воспаление, которое приводит к тяжелым повреждениям роговицы, в том числе ее рубцеванию и неоваскуляризации.
Также ранее нами было проведено исследование влияния кортикостероидной терапии на процесс рубцевания БЯР в эксперименте, показавшее, что добавление дексаметазона в парабульбарных инъекциях способствует изменению качества формирующейся фиброзной ткани, заполняющей язвенный дефект: образуется тонкий рубец, более выгодный в оптическом отношении [3].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Противоречивые и неоднозначные данные имеются и по применению НПВП при кератитах и язвах. Офтальмологические НПВП, применяемые местно, обеспечивают эффективное обезболивание при травматических эрозиях роговицы и бактериальных язвах с минимальными побочными эффектами [4, 5]. НПВП оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие путем ингибирования активности циклооксигеназы, которая, в свою очередь, останавливает синтез простагландинов. Последние отвечают за различные системные и локальные процессы воспаления, включая воспаление в тканях глаза [6]. Хотя осложнения со стороны роговицы, связанные с местным применением офтальмологических растворов НПВП, встречаются не очень часто, в некоторых исследованиях сообщается о дефектах эпителия и/или поверхностном точечном кератите [7, 8]. Также имеются сведения о более серьезных осложнениях, ассоциированных с применением НПВП, — изъязвлении роговицы [9—12]. Однако цитотоксичность препаратов в отношении тканей роговицы, а также неблагоприятные глазные эффекты являются известными осложнениями после местного применения многих офтальмологических препаратов, содержащих консерванты, в целом [13]. Учитывая вышесказанное, при анализе возможного возникновения осложнений применения НПВП следует учитывать диагноз и сопутствующую местную и общую лекарственную терапию в каждом конкретном случае. Также сообщается, что синдром «сухого глаза» или одновременное использование местно большого количества офтальмологических препаратов, в том числе антибактериальных и кортикостероидных, может усиливать побочное действие местного применения НПВС [14—16].
Учитывая неоднозначное мнение по поводу безопасного применения НПВП и кортикостероидных препаратов при язвенном поражении роговицы, проведено данное исследование.
Цель работы — клиническая оценка эффективности и безопасности противовоспалительной терапии в лечении БЯР.
Материал и методы
Обследовано и пролечено 49 человек с БЯР. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование. С целью определения степени тяжести язвы роговицы в отделе была разработана количественная шкала оценки в баллах (Патент №2718565 Способ определения степени тяжести язвы роговицы (08.04.20)).
Для оценки симптомов язвы роговицы, функционального состояния глаза и параметров, которые учитывает разработанная шкала, пациентам применялись такие методы исследования, как визометрия, биомикроскопия с использованием флюоресцеинового теста, тонометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отдела глаза (ПОГ) (Visante OCT модель 1000 (Carl Zeiss, Германия), лабораторные исследования (бактериологические). Каждый параметр определялся в баллах, после чего вычислялась их сумма, которая соответствовала трем степеням тяжести язвы роговицы — легкой, средней и тяжелой (табл. 1).
Таблица 1. Шкала для определения степени тяжести язв роговицы
| Показатель | Оценка |
| Раздражение глаза (перикорнеальная инъекция) | 0 — нет 1 — легкая 2 — средняя 3 — выраженная |
| Отделяемое | 0 — нет 2 — есть |
| Локализация язвенного дефекта | 3 — центральная зона + от 0 до 4: 1 балл за квадрант |
| Глубина язвенного дефекта | 1 — до поверхностных слоев стромы 3 — до средних слоев стромы 5 — до десцеметовой оболочки |
| Увеальные явления | 0 — нет 2 — есть |
| Состояние передней камеры (ПК) | 0 — нет клеток во влаге ПК 1 — 20 клеток во влаге ПК 2 — > 20 клеток во влаге ПК 3 — уровень гипопиона во влаге ПК 4 — ПК не просматривается |
| Уровень ВГД | 0 — норма 1 — повышен 2 — понижен |
| Оптическая когерентная томография переднего отдела глаза | 1 — толщина роговицы в зоне язвенного дефекта больше или равна 366 мкм, 2 — толщина роговицы в зоне язвенного дефекта равна 183—365 мкм, 3 — толщина роговицы в зоне язвенного дефекта менее 183 мкм |
| Предполагаемая этиология | 1 — трофическая 2 — краевая 3 — вирусная 4 — бактериальная 5 — грибковая |
| Длительность течения | 1 — медленнопрогрессирующие 3 — быстропрогрессирующие 5 — молниеносного течения |
| Интенсивность помутнения роговицы в исходе прогностически | 1 — незначительное 2 — средней степени выраженности 3 — грубое помутнение со значительным снижением остроты зрения |
| Степень тяжести по суммарному баллу | Меньше 20 — легкой степени тяжести; от 20 до 28 — средней степени тяжести; больше 28 — тяжелое течение |
В исследование были включены пациенты с БЯР легкой степени с соответствующей оценкой по разработанной шкале, что позволило определить эффективность применения противовоспалительного лечения более точно, исключая действия системных препаратов, которые, как правило, применяются при язвах роговицы средней степени тяжести и тяжелого течения.
Критерии включения в клиническое исследование пациентов с язвой роговицы:
1. Наличие БЯР на одном глазу.
2. Истончение в зоне язвенного дефекта до средних слоев роговицы. Толщина роговицы в зоне язвы роговицы не менее 250 нм.
3. Толщина роговицы здорового глаза в пределах 521±16 нм.
4. Максимальный диаметр язвы до 4 мм
Основную клиническую группу составили 32 пациента, разделенные на 2 подгруппы.
1-я подгруппа — 18 пациентов (8 мужчин и 10 женщин в возрасте от 19 до 69 лет, в среднем 39±16 лет) с язвой роговицы легкой степени тяжести. Пациенты этой подгруппы получали дополнительно к общепринятому лечению в парабульбарных инъекциях Дексаметазон (4 мг/мл) — 0,3 мл с 1-го дня терапии весь период лечения;
2-я подгруппа — 14 пациентов (9 мужчин и 5 женщин в возрасте от 21 года до 60 лет, в среднем 41±12 лет) с язвой роговицы легкой степени тяжести. Пациенты данной подгруппы получали дополнительно к общепринятому лечению Дексаметазон (4 мг/мл) — 0,3 мл в виде парабульбарных инъекций и инстилляции Бромфенака 0,09% (Броксинак) 1 раз в сутки с 1-го дня весь период лечения.
С целью сравнения эффективности исследуемых алгоритмов лечения язв роговицы была сформирована контрольная группа из 17 пациентов (8 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 77 лет, в среднем 40±18 лет) с язвой роговицы легкой степени тяжести. Пациенты контрольной группы получали общепринятую терапию, согласно Федеральным клиническим рекомендациям при БЯР: местно в виде инстилляций специфическую (антибактериальную) и патогенетическую (репаративную, гипотензивную, трофическую и слезозаместительную) терапию.
В ходе клинического исследования отдельно оценивали язвенный дефект с помощью измерений на ОКТ ПОГ. Обследование проводилось по протоколу All scans, включало сканы низкого и высокого разрешения (с определением толщины роговицы, глубины и площади поражения, глубины передней камеры и ее содержимого, состояния радужки).
Для количественной оценки были выбраны следующие параметры:
1. Диаметр язвы роговицы (d, мм) — измерение в меридиане с максимальным распространением язвенного дефекта, результаты измерения были сопоставлены с таковыми при осмотре с использованием щелевой лампы.
2. Для оценки глубины язвенного дефекта был разработан коэффициент Kr, равный отношению толщины роговицы в зоне язвенного дефекта к толщине роговицы вне зоны язвенного дефекта на расстоянии 0,1—0,2 мм от края язвы. Данный параметр позволяет более точно оценить глубину язвы роговицы, исключить погрешность измерения, связанную с отеком и инфильтрацией роговицы.
Офтальмологический осмотр проводился ежедневно, балльная оценка состояния глаза по шкале (см. табл. 1) и оценка параметров язвенного дефекта по ОКТ ПОГ проводилась на 1, 3, 7, 11, 15, 19-е и 23-и сутки лечения.
Результаты
Проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов 1-й и 2-й подгрупп и группы контроля. Средняя продолжительность лечения в 1-й подгруппе составила 15±1,4 дня, во 2-й — 16±1,3 дня, тогда как в группе контроля — 20±1,3 дня (p<0,05).
Пациенты 1-й и 2-й подгрупп не отметили каких-либо значимых неприятных ощущений при закапывании НПВП-средства или после парабульбарных инъекций кортикостероидного препарата. Отмечено купирование болевого синдрома во 2-й подгруппе при добавлении инстилляций НПВП в среднем уже на 1-е сутки лечения, в то время как в 1-й подгруппе — на 2—3-и сутки лечения, в контрольной — на 7-е сутки. Аллергических реакций также не наблюдалось. В табл. 2 наглядно представлено, что балльный показатель степени тяжести язвы роговицы помогает в количественной оценке эффективности проводимого лечения в основных клинических подгруппах.
Таблица 2. Сравнительная оценка основных параметров у пациентов
| Сутки | Контрольная группа | 1-я подгруппа | 2-я подгруппа | ||||||
| d, мм | kr | балл | d, мм | kr | балл | d, мм | kr | балл | |
| 1-е | 3±0,6 | 0,71±0,09 | 18±1,6 | 2,9±0,7 | 0,73±0,09 | 17±2 | 2,95±0,4 | 0,70±0,09 | 17±2 |
| 3-и | 2,8±0,7 | 0,74±0,08 | 17±1,45 | 2,3±0,6* | 0,79±0,1* | 15±2* | 2,4±0,5* | 0,77±0,1* | 16±1 |
| 7-е | 2,2±0,6 | 0,76±0,08 | 14±1,5 | 1,7±0,6* | 0,83±0,09* | 12±1,7* | 1,6±0,8* | 0,80±0,09* | 12±1* |
| 11-е | 1,2±0,8 | 0,82±0,06 | 12±1,2 | 0,8±0,3* | 0,91±0,05* | 10±0,5* | 0,9±0,4* | 0,9±0,05* | 9±0,5* |
| 15-е | 0,9±0,8 | 0,86±0,05 | 10±0,7 | 0,08±0,16* | 0,99 ±0,03* | 1±3* | 0,1±0,02* | 0,98 ±0,03* | 1±3* |
| 19-е | 0,3±0,4 | 0,98±0,02 | 8±0,8 | — | — | — | — | — | — |
| 23-и | 0 | 1 | 0 | — | — | — | — | — | — |
| Общее число дней лечения | 20±1,3 | 15±1,4* | 16±1,3* | ||||||
Примечание. * — различие с показателями контроля достоверно, p<0,05 (сравнение проведено по U-критерию Манна—Уитни).
Приведенные в табл. 2 данные также свидетельствуют о достоверных различиях диаметра язвенного дефекта, коэффициента Kr и балльной оценки тяжести язвы в двух основных клинических подгруппах с 3-го дня лечения по сравнению с результатами контрольной группы. Показатели уменьшения раздражения глазного яблока и уменьшения отделяемого в первые 3-е суток лечения не имели достоверных различий, что подтверждает эффективность специфической антибактериальной терапии. Однако начиная с 3-х суток снижение воспалительных явлений было значительнее в 1-й и 2-й подгруппах с применением противовоспалительной терапии.
Уменьшение диаметра язвенного дефекта отмечено в 1-й и 2-й подгруппах начиная с 3-х суток, в контрольной группе — с 7-х суток (p <0,05). Средний диаметр язвенного дефекта на 15-е сутки в 1-й подгруппе составлял 0,08±0,2 мм, во 2-й — 0,1±0,02 мм, в контрольной группе — 0,9±0,8 мм (p<0,05), что свидетельствует о более ранней эпителизации язвенного дефекта в обеих подгруппах. Между последними не выявлено статистически достоверных различий в скорости эпителизации язвенного дефекта.
Отмечается статистически значимое увеличение коэффициента Kr в 1-й и 2-й подгруппах с 3-х суток, в контрольной подгруппе — с 7-х суток (p<0,05), что указывает на уменьшение глубины язвенного дефекта в более короткий срок в двух основных клинических подгруппах.
Степень помутнения роговицы в исходе лечения была незначительной, без неоваскуляризации: в 1-й подгруппе — в 87% случаев, во 2-й — в 85%, в контрольной — в 44% случаев, что коррелирует с улучшением остроты зрения в исходе заболевания в обеих подгруппах. Увеличение максимально корригируемой остроты зрения в контрольной группе составило в среднем 0,1±0,1, в 1-й подгруппе — в среднем 0,3±0,1, во 2-й — 0,2±0,1.
Проведенный сравнительный анализ основных параметров позволяет сделать вывод о том, что лечение пациентов 1-й и 2-й подгрупп с БЯР легкой степени тяжести стало более эффективным при добавлении к алгоритму лечения кортикостероидного препарата дексаметазон в виде парабульбарных инъекций при условии инструментального контроля язвы роговицы. Добавление инстилляций НПВП (бромфенака 0,09% (броксинак) во 2-й подгруппе усилило противовоспалительный эффект и более быстро купировало болевой синдром. Лечение в 1-й и 2-й подгруппах позволило сократить время пребывания в стационаре, способствовало более быстрой эпителизации и уменьшению глубины язвенного дефекта, менее грубому рубцеванию роговицы, снижая ее неоангиогенез, позволяя получить более высокую остроту зрения в исходе заболевания и повысить функциональные результаты проведенной терапии.
Заключение
Добавление к алгоритму лечения бактериальных язв роговицы парабульбарных инъекций кортикостероидного препарата дексаметазон позволило сократить сроки лечения и пребывания в стационаре, повысить функциональные результаты лечения. Однократное использование в течение дня бромфенака 0,09% (броксинак) было эффективно в снятии явлений воспаления, а также для купирования болевого синдрома, имеющего при бактериальной язве роговицы выраженный характер. Препарат не задерживал эпителизацию и не вызывал каких-либо побочных явлений со стороны роговицы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.Я.
Сбор и обработка материала: Е.Я., В.Г.
Статистическая обработка: Е.Я., В.Г
Написание текста: Е.Я, В.Г.
Редактирование: Е.Я., В.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.