Термин «сахарный диабет» (СД) объединяет группу метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина и/или недостаточности его эффектов (так называемая инсулинорезистентность) [1]. По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), на 2019 г. в мире насчитывалось более 463 млн больных СД среди лиц в возрасте от 20 до 79 лет, что составляет 9,3% от численности населения данной возрастной группы [2]. Согласно прогностической модели, к 2030 г. число заболевших составит 578 млн человек (10,2%), а к 2045 г. достигнет отметки в 700 млн человек (10,9%). По информации, представленной на портале Федерального реестра больных сахарным диабетом, по состоянию на октябрь 2020 г. на учете в Российской Федерации состоят 4,882 млн больных. Число новых случаев, выявленных в течение года, приближается к 275 тыс. человек [3].
Для клинической картины СД характерны специфические осложнения, обусловленные хронической гипергликемией и сопутствующими ей патологическими изменениями в органах и тканях. К ним, в частности, относят диабетическую ретинопатию (ДР) — позднее микрососудистое осложнение СД, характеризующееся поражением сетчатки и способное привести к значительному снижению зрения (вплоть до его потери) [1]. Установлено, что среди всех пациентов с СД ДР выявляется у 35,4% больных, а почти у 12% (2,6—3,7 млн пациентов, по данным разных авторов) она является причиной тяжелых нарушений зрения [максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) от 0,33 до 0,02] и слепоты (МКОЗ менее 0,02 на лучше видящем глазу). Данные крупных исследований и метаанализов показывают, что ДР является ведущей причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста, входит в пятерку ведущих причин тяжелых нарушений зрения и слепоты в мире [4—7].
Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) является одной из наиболее актуальных проблем витреоретинальной хирургии. Основная сложность хирургического лечения ПДР заключается в наличии плотного сращения между измененной задней гиалоидной мембраной (ЗГМ) и сетчаткой с формированием эпиретинальных сосудистых мостиков. При механическом разделении этих структур возможно развитие массивного кровотечения, а также высока вероятность формирования разрывов сетчатки. На сегодняшний день существует несколько подходов к минимизации риска возникновения интраоперационных осложнений. К ним относят следующие техники и методики:
1. Так называемая щадящая хирургия, при которой часть сосудистых мостиков не удаляют и подвергают коагуляции [8].
2. Использование перфторорганических соединений (ПФОС) по принципу создания «третьей руки» с целью стабилизации сетчатки; тотальное окрашивание ретинальных мембран при помощи специальных методик [9].
3. Разделение сетчатки и ЗГМ при помощи высокоэластичных препаратов [10, 11].
Тем не менее риск возникновения ятрогенных разрывов и массивных кровотечений остается высоким.
Цель исследования — разработать и оценить новый способ вискодиссекции с контрастированием эпиретинальных мембран в хирургии ПДР.
Материал и методы
В процессе работы с пациентами — участниками исследования — соблюдались этические принципы, установленные Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki).
В исследовании приняли участие 30 пациентов (17 женщин и 13 мужчин; 30 глаз) с СД 1-го типа и выраженной ПДР с наличием тракционной отслойки сетчатки (ТОС) и с катарактой. В зависимости от техники хирургического лечения пациенты были разделены на две группы. Пациентам основной группы (n=15) на первом этапе выполняли вискодиссекцию с контрастированием эпиретинальных структур, затем сегментацию и удаление мембран. В контрольной группе (n=15) сегментацию и удаление мембран выполняли с помощью витреотома и ретинального пинцета.
Характеристики пациентов представлены в табл. 1, значимых различий в указанных параметрах на момент начала лечения не было (p>0,05).
Таблица 1. Дооперационные характеристики групп
| Показатель | Основная группа (n=15) | Контрольная группа (n=15) |
| Стаж СД, годы | 23,8±4,9 | 22±6,7 |
| Возраст, годы | 35,2±10,3 | 36,9±9,1 |
| Время, прошедшее после снижения остроты зрения (последнего эпизода), нед | 7,7±2,9 | 6±2,4 |
| Гликированный гемоглобин (HbaA1c), % | 8,8±1,4 | 8,8±1,0 |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 11 (60) | 12 (80) |
| Болезни почек, n (%) | 10 (73) | 11 (73,3) |
| Инфаркты, инсульты, n (%) | 2 (13,3) | 2 (13,3) |
Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающие определение МКОЗ с помощью таблицы ETDRS с применением стандартного набора корригирующих стекол, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотонометрию, стандартную кинетическую периметрию. Также были применены специальные методы исследования — оптическая когерентная томография (ОКТ) и фоторегистрация глазного дна. ОКТ выполняли с помощью прибора SPECTRALIS HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Германия). Для анализа состояния сетчатки в макулярной зоне определяли ее центральную толщину (ЦТС; average central macular thickness), а также общий макулярный объем (total macular volume). Угол сканирования составлял 30°, угловая ориентация — 0°. Сканирование выполняли в 25 сечениях с шагом в 240 мкм. Толщину нейросенсорной сетчатки определяли с помощью встроенного программного обеспечения. Расчет проводился автоматически по принципу вычисления расстояния от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) до мембраны Бруха. Сканы формировались с помощью функции ART mean — автоматического усреднения изображения. Установку яркости проводили в ручном режиме в зависимости от степени прозрачности оптических сред до равномерного освещения изображения. Регистрацию исследуемых параметров осуществляли с помощью программного обеспечения ретинального томографа.
Техника операции. Всем пациентам выполняли стандартное хирургическое вмешательство в формате 25G с использованием дополнительного осветителя типа «люстра». Оперативное лечение включало несколько этапов: на первом этапе пациентам обеих групп выполняли факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы, после чего проводили центральную витрэктомию. В контрольной группе выполняли отделение периферических отделов стекловидного тела (СТ) от центра и обработку периферии сетчатки, включая базис СТ, после чего проводили сегментацию центральной мембраны с использованием пинцета и витреотома, при необходимости применяли коагуляцию источников кровотечения. У пациентов основной группы периферические отделы СТ не отделяли от центральных, а возле диска зрительного нерва (ДЗН) формировали небольшое отверстие витреотомом с последующим введением в него смеси вискоэластика (гиалуронат натрия 2—3%) и ретинального красителя для выполнения вискодиссекции с одномоментным контрастированием. Одновременно выполняли аспирацию сбалансированного солевого раствора (BSS) из витреальной полости. Данная манипуляция была выполнена с целью поддержания постоянства объема и давления в витреальной полости. После вискодиссекции проводили сегментацию по следующему принципу: в первую очередь освобождали ДЗН и при необходимости осуществляли гемостаз. Далее в радиальном направлении от ДЗН выполняли рассечение ЗГМ и проводили обработку периферических отделов СТ. В контрольной группе при наличии частичной задней отслойки СТ (ЗОСТ) после центральной витрэктомии осуществляли устранение тангенциальных тракций от базиса СТ на центральные отделы сетчатки. При отсутствии ЗОСТ сразу переходили к этапу периферической витрэктомии, которая включала тщательную обработку периферическиех отделов сетчатки и базиса СТ со склерокомпрессией. Далее в местах существующей ЗОСТ выполняли окрашивание преретинальных структур с использованием ретинального красителя с последующим рассечением мембраны и далее — диссекцию и деламинацию фиброваскулярных мембран. При наличии плотных сращений фиброваскулярную ткань отсекали вокруг точки фиксации мембраны. При наличии геморрагий выполняли диатермокоагуляцию источников кровотечения. В обеих группах на последнем этапе проводили панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки в необходимом объеме.
Математическую и статистическую обработку полученных в ходе исследований данных проводили с использованием стандартных пакетов программ (Microsoft Excel 2016; IBM SPSS Statistics 20.0).
Результаты
У всех пациентов, включенных в исследование, не было выявлено значимых интра- и послеоперационных осложнений. При динамическом наблюдении была отмечена положительная динамика МКОЗ и морфофункциональных изменений центральной толщины роговицы (ЦТР)) по данным ОКТ, однако эти показатели не имели значимых различий в исследуемых группах (табл. 2).
Таблица 2. Морфофункциональные изменения до и через 1 мес после хирургического лечения
| Показатель | Основная группа (n=15) | Контрольная группа (n=15) | ||
| до операции | через 1 мес | до операции | через 1 мес | |
| ЦТР, мкм | 798,5±65,6 | 503,9±72,9* † | 757,4±80,7 | 486,6±64,4* |
| МКОЗ | 33,2±15,5 | 65,9±15,5* † | 33,5±20,2 | 60,4±17,8* |
Примечание. * — значимое различие (p<0,05) в сравнении с результатами до лечения; † — значимое различие (p<0,05) в сравнении с контрольной группой.
Важно отметить, что при одинаковом количестве интраоперационных этапов общее время операции у пациентов в основной группе было значительно меньше, чем при проведении хирургического лечения у пациентов в контрольной группе (основная — 41,3±2,8 мин, контрольная — 53,8±6,2 мин). Из табл. 3 видно, что сокращение продолжительности хирургического вмешательства было достигнуто за счет уменьшения времени, необходимого для отсепаровки ЗГМ (в основной группе — 5,9±1,9 мин, в контрольной — 17,6±5,4 мин).
Таблица 3. Сравнительные характеристики этапов операции в основной и контрольной группах
| Показатель | Основная группа (n=15) | Контрольная группа (n=15) | p |
| Время операции общее, мин | 41,3±2,8 | 53,8±6,2 | <0,001 |
| «Потеря времени», мин | 5,2±0,8 | 5,7±0,9 | 0,25 |
| Этап факоэмульсификации, мин | 7±0,8 | 6,6±0,9 | 0,412 |
| Центральная витрэктомия, мин | 5,4±0,8 | 6±0,7 | 0,174 |
| Периферическая витрэктомия, мин | 6±3,1 | 5,8±1,1 | 0,486 |
| Отсепаровка ЗГМ, мин | 5,9±1,9 | 17,6±5,4 | <0,001 |
| эндолазеркоагуляция, мин | 11,6±1,2 | 10,6±1,8 | 0,436 |
При хирургическом лечении у пациентов в основной группе с применением вискодиссекции с контрастированием такое грозное интраоперационное осложнение, как ятрогенный разрыв сетчатки, достаточно часто отмечаемое при отделении фиброваскулярных пролиферативных мембран традиционным способом, встречалось достоверно реже (основная группа — 0,6±0,7, контрольная группа — 3,1±2,9 (табл. 4). В то же время при проведении сравнения между группами не было установлено достоверного различия по показателю «количество точек фиксации ЗГМ к ВПМ».
Таблица 4. Сравнение интраоперационных предикторов морфофункциональных результатов лечения
| Показатель | Основная группа (n=15) | Контрольная группа (n=15) |
| Наличие гемофтальма, n (%) | 10 (66,6) | 9 (60) |
| Количество точек фиксации ЗГМ к ВПМ | 17±2,6 | 12±2,1 |
| Количество ятрогенных разрывов | 0,6±0,7 | 3,1±2,9 |
| Эндотампонада газом, n (%) | 4 (26,6) | 5 (33,3) |
| Эндотампонада BSS, n (%) | 11 (73,2) | 1 (6,6) |
| Эндотампонада СМ, n (%) | 0 | 9 (60) |
У пациентов в группе контроля в большинстве случаев (60%) пришлось прибегнуть к эндотампонаде силиконовым маслом (СМ) в связи с возникшими ятрогенными ретинальными разрывами. Тампонада газовоздушной смесью выполнялась в контрольной группе в 33% случаев, заполнение витреальной полости стерильным раствором BSS на заключительных этапах эндовитреального вмешательства не удалось ни в одном случае. Распределение по виду эндотампонады в основной группе было иным: в 73% случаев удалось выполнить эндотампонаду полости СТ стерильным раствором BSS, в 27% — газовоздушной смесью, силиконовая тампонада не понадобилась ни в одном случае (см. табл. 4).
Обсуждение
В настоящее время эндотампонада СМ широко применяется витреоретинальными хирургами при эндовитреальных вмешательствах по поводу ПДР [12, 13]. Однако данный метод, помимо неудобств, связанных с необходимостью повторного эндовитреального вмешательства для экструзии СМ из витреальной полости, несет в себе угрозу других нежелательных и зачастую тяжелых осложнений, таких как развитие быстропрогрессирующего эпиретинального фиброза с тангенциальным тракционным компонентом, который влечет за собой возникновение рецидива ТОС. Причиной указанного пролиферативного процесса может быть кровоизлияние, «запечатанное» в пространстве между сетчаткой и СМ, а также присоединение некоторого количества воспалительного экссудата вследствие проведенной ПКЛС с повторным образованием фиброваскулярной ткани и последующим ее сокращением [14—17].
Отсутствие серьезных геморрагических осложнений на этапе отсепаровки ЗГМ и нарушения целостности сетчатки в основной группе позволило избежать эндотампонады СМ у всех пациентов. У пациентов контрольной группы мы, напротив, вынуждены были прибегнуть к использованию данного вида эндотампонады в 60% случаев, что доказывает несомненное преимущество отсепаровки измененной ЗГМ от ВПМ с помощью вискодиссекции с контрастированием в сравнении с традиционными методиками.
Помимо уменьшения общей продолжительности операции за счет экономии времени на этапе отсепаровки ЗГМ, методика обладает еще рядом преимуществ. Так, в связи с одномоментным окрашиванием эпиретинальных структур при вискодиссекции отсутствует необходимость дополнительных действий для улучшения визуализации ВМП и ее последующего удаления. Данный фактор дополнительно уменьшает затраты времени за счет отсутствия необходимости в описанных выше интраоперационных манипуляциях. Уменьшение времени хирургического вмешательства является принципиально важным моментом в хирургии ПДР, в первую очередь за счет возможности выполнения хирургического вмешательства в условиях местной анестезии, что несомненно важно, учитывая тяжесть состояния пациентов и особенности их соматического статуса. Во-вторых, при длительном хирургическом вмешательстве ухудшается прозрачность оптических сред. Данное обстоятельство создает существенные неудобства в работе хирурга и дополнительно увеличивает время операции за счет манипуляций, направленных на восстановление качественной визуализации. Также следует отметить, что уменьшение времени и объема манипуляций в полости глаза снижает вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде и сокращает период послеоперационной реабилитации пациентов.
Заключение
При использовании метода вискодиссекции с контрастированием эпиретинальных мембран в хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии достоверно сокращается общее время операции. Также данный метод способствует повышению качества визуального контроля за процессом отделения измененной ЗГМ от ретинальной поверхности, что в свою очередь минимизирует риск возникновения ятрогенных ретинальных разрывов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Д.П., М.Б., А.М.
Сбор и обработка материала: Д.П., А.М., В.Ф., А.С.
Статистическая обработка: Д.П.
Написание текста: Д.П., М.Б., А.М., В.Ф., А.С.
Редактирование: Д.П., М.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.