Выбор метода лечения болезни Грейвса (БГ) у пациентов с эндокринной офтальмопатией (ЭОП) определяет вопрос: как влияют на течение ЭОП разные способы лечения БГ?

БГ — одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и самая частая причина гипертиреоза (избыточное содержание тиреоидных гормонов в крови) в регионах с нормальным потреблением йода. Пик заболеваемости БГ наблюдается у лиц в возрасте 30—60 лет [1, 2], она в 7—8 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. БГ — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся в результате выработки антител к рецепторам тиреотропного гормона (рТТГ) и клинически проявляющееся поражением ЩЖ с формированием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия). ЭОП является наиболее частой (50—87% случаев) и тяжелой патологией, осложняющей течение БГ [3]. Она может развиваться до (26,3%), во время (18,4%) и после манифестации тиреотоксикоза (55,3%) [4]. Пациент, имеющий нарушения функции ЩЖ и симптомы ЭОП, может быть госпитализирован как в эндокринологическую, так и в офтальмологическую клинику. Крайне важна для эффективного лечения ЭОП быстрая и стойкая нормализация функции ЩЖ, поэтому лечение ЭОП проводится совместно эндокринологом и офтальмологом. Крайне важным, помимо нормализации уровня тиреоидных гормонов, является также своевременное назначение и начало лечения ЭОП. При поздней диагностике, несвоевременном и некорректном лечении офтальмопатия приобретает хроническое течение, в тяжелых случаях (40—45%) требующее хирургического вмешательства, направленного на восстановление зрения и устранение косметических дефектов. При развитии оптической нейропатии и неэффективности консервативной терапии хирургическое лечение ЭОП (костная декомпрессия) проводится даже при отсутствии нормализации функции ЩЖ.

По современным представлениям, ЭОП — это аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией ЩЖ. В качестве тканей-мишеней наиболее часто выступают экстраокулярные мышцы (ЭОМ) и ретробульбарная клетчатка (РБК) [5]. Реже в патологический процесс опосредованно вовлекаются и другие структуры глаза: сосуды, веки, роговица, конъюнктива, зрительный нерв. В тяжелых случаях ЭОП становится инвалидизирующим заболеванием, приводящим к развитию оптической нейропатии, утрате зрения, кератопатии, помутнению и перфорации роговицы, диплопии, снижению качества жизни пациентов [5]. Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска (ФР) более тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки [6]. В эндокринологической клинике диагностика и лечение ЭОП обязательно должны проводиться при совместном наблюдении эндокринологом и офтальмологом.

Лечение болезни Грейвса

Целью терапии БГ является устранение тиреотоксикоза и офтальмологических проявлений. Основными методами лечения БГ в настоящее время остаются применение тиреостатических препаратов, терапия радиоактивным йодом — ¹³¹I (радиойодтерапия — РЙТ), хирургическое лечение [1, 4]. При выборе наиболее эффективного и безопасного метода терапии необходимо руководствоваться персонализированным подходом к диагностике и лечению, учитывать особенности течения болезни, данные анамнеза конкретного пациента, а также предпочтения его самого. Каждый метод лечения имеет свои показания, противопоказания и осложнения. Эффективность терапии будет зависеть от многих исходных показателей: объема ЩЖ, уровня гормонов ЩЖ, а также от длительности заболевания, своевременной компенсации гипотиреоза, купирования симптомов тиреотоксикоза, учета ФР, влияющих на исход терапии. При этом наиболее сложными остаются ведение и лечение пациентов с БГ с ЭОП.

Антитиреоидные препараты

Независимо от выбора метода лечения БГ терапия тиреотоксикоза всегда начинается с назначения тиреостатических препаратов [7], которые блокируют синтез, но не высвобождение тиреоидных гормонов в кровь. Поэтому снижение концентрации тиреоидных гормонов в плазме происходит только после истощения запасов уже имеющихся тиреоидных гормонов в ЩЖ. Период полураспада в плазме для тироксина (Т₄) составляет около 6,7 сут, а для трийодтиронина (Т₃) — 0,75 сут. Исходя из этого, тиреостатики оказывают быстрый, но отсроченный лечебный эффект (в течение 2—3 нед), что дает возможность приступить к лечению ЭОП уже через 2 нед, а в случаях ее тяжелого течения — одновременно с лечением тиреотоксикоза. Восстановление функции гипофиза происходит достаточно медленно, и нормализация уровня ТТГ возможна в отдаленные сроки лечения (от 2 до 6 мес). Для лечения ЭОП нормализация уровня ТТГ не имеет принципиального значения (за исключением медикаментозного гипотиреоза). В начале лечения, чтобы устранить один из симптомов тиреотоксикоза — тахикардию, назначаются блокаторы b-адренорецепторов (пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол). На стадии эутиреоза можно продолжить монотерапию тиреостатиками или применить схему «блокируй и замещай», добавляя к лечению левотироксин натрия. В настоящее время нет убедительных данных о влиянии дозы или режима приема тиреостатиков (монотерапии или блокирования с последующим приемом левотироксина натрия) на течение ЭОП, но в отдельных случаях, когда трудно добиться стойкой компенсации, схема «блокируй и замещай» может иметь преимущество, так как позволяет длительно поддерживать у пациента эутиреоидное состояние.

Продолжительность консервативного лечения составляет 12—18 мес. Результаты наших исследований показали, что уровень антител к рТТГ сохраняется повышенным у 40% больных и через год регулярного приема тиамазола; это может свидетельствовать об отсутствии иммунологической ремиссии заболевания [8]. Уровень антител к рТТГ является наиболее информативным тестом эффективности антитиреоидной терапии БГ [9, 10]. В процессе лечения или спонтанной ремиссии БГ уровень антител может снижаться, они могут исчезать или менять свою функциональную активность, приобретая блокирующие свойства. В том случае, когда уровень антител рТТГ приближается к нормальным величинам, можно надеяться на стойкую ремиссию заболевания. Если же уровни антител остаются высокими, то вероятность рецидива после прекращения тиреостатической терапии высока. В таких ситуациях целесообразно использовать радикальные методы лечения. Однако не у всех больных с высоким уровнем антител к рТТГ развивается рецидив тиреотоксикоза [11]. Точный механизм этого явления неизвестен. Если содержание антител к рТТГ остается высоким в течение всего курса лечения, при стойкой нормализации уровня тиреоидных гормонов и ТТГ, предполагается появление блокирующей ЩЖ активности [12, 13], которая может быть причиной стойкой ремиссии или развития гипотиреоза.

Адекватная тиреостатическая терапия требует длительного и тщательного динамического наблюдения за пациентами. Однако не всегда удается достичь комплаентности и обеспечить стойкое эутиреоидное состояние, что особенно важно учитывать при мониторинге состояния пациента с БГ и с сочетанными проявлениями ЭОП и БГ [14].

К сожалению, даже при правильно проведенном консервативном лечении БГ частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 60—70%. Поэтому в случае отсутствия стойкого эффекта от консервативной терапии необходимо применить более радикальные методы лечения.

Радиойодтерапия

РЙТ при БГ используется более 80 лет (впервые — в 1941 г.). Действие ионизирующего излучения связано с образованием свободных радикалов в среде микроокружения клеток. Свободные радикалы и оксиданты взаимодействуют с молекулами ДНК, вызывая большое количество разнообразных нарушений ее структуры, обеспечивая локальную деструкцию тиреоцитов [15]. Разрушающее действие ¹³¹I на ткань ЩЖ оказывают бета-частицы, которые обладают небольшой длиной пробега в тканях (1—3 мм) [16].

Связь между РЙТ, используемой для лечения БГ, и развитием ЭОП de novo или обострением уже имеющейся ЭОП широко обсуждается и сегодня. Данные о влиянии ¹³¹I на течение ЭОП противоречивы. В ряде работ показано, что сама РЙТ не влияет на прогрессирование заболевания, но результаты других исследований противоречат этим данным [17]. В последние годы было проведено множество исследований, направленных на изучение связи РЙТ с повышенным риском развития офтальмопатии. В большинстве случаев РЙТ ассоциирована с формированием и прогрессированием ЭОП по сравнению с другими методами лечения БГ.

В хронологическом порядке мнения о влиянии РЙТ на течение ЭОП распределились следующим образом:

— 1960 г. (H.E. Hamilton и соавт.): ухудшение течения ЭОП после лечения ¹³¹I выявлено у 18% пациентов по сравнению с ее развитием de novo (5%);

— 1967 г. (J.P. Kriss и соавт.; B.S. Hetzel и соавт.): увеличение птоза у 33 и 53% пациентов соответственно;

— 1989 г. (V. Sridama, L.J. DeGroot): ухудшение ЭОП было сопоставимо: у 12% пациентов после РЙТ по сравнению с 11% после тиреоидэктомии и 12% при терапии тиреостатиками;

— 1992 г. (L. Tallstedt и соавт.): ЭОП развилась или ухудшилась у четырех из 38 пациентов (10%), лечившихся антитиреоидными препаратами, у шести из 37 пациентов (16%) после тиреоидэктомии и у 13 из 39 пациентов (33%), лечившихся ¹³¹I;

— 1994 г. (A. Kung и соавт.): прогрессирование/развитие ЭОП в течение 24 мес после РЙТ было зарегистрировано у 23,6% больных, при этом у 18% пациентов было отмечено появление ЭОП de novo;

— 1994 г. (L. Tallstedt и соавт.): прогрессирование ЭОП после лечения ¹³¹I наблюдалось у 18% пациентов, получавших левотироксин после клинически подтвержденного гипотиреоза, и в 11% случаев у пациентов, получавших левотироксин через 2 нед после РЙТ;

— 1998 г. (L. Bartalena и соавт.): ЭОП прогрессировала у 23 из 150 пациентов (15%), получивших РЙТ, и только у трех из 148 пациентов (3%), лечившихся антитиреоидными препаратами. У большинства пациентов прогрессирование ЭОП, связанное с РЙТ, было временным, но у 5% ухудшение ЭОП требовало иммуносупрессивного лечения;

— 2007 г. (А.В. Древаль и соавт.): ухудшение течения ЭОП наблюдалось в первые 3 мес после РЙТ у 47,7% больных. К 9—12-му месяцу после РЙТ частота выявления большинства симптомов ЭОП была ниже, чем до РЙТ. У 42,8% больных исчезли все симптомы ЭОП, которые наблюдались до лечения;

— 2008 г. (S.H. Acharya и соавт.): ЭОП развилась у 36 из 189 пациентов после РЙТ (у 14 — тяжелая степень) и у восьми из 186 пациентов (у троих — тяжелая степень), получавших антитиреоидные препараты. ЭОП развивалась или прогрессировала у 22 пациентов из 59 в группе РЙТ по сравнению с 13 из 57 пациентов, которым была выполнена тиреоидэктомия;

— 2009 г. (F. Traisk и соавт.): ЭОП прогрессировала/развилась у 63 из 163 пациентов (38,7%) после РЙТ по сравнению с 32 из 150 (21,3%), лечившихся антитиреоидными препаратами;

— 2010 г. (K. Ponto и соавт.): риск развития или прогрессирования ЭОП после РЙТ составил ~20%. Риск развития тяжелой ЭОП после тиреоидэктомии составил 7%. Риск развития или прогрессирования ЭОП после антитиреоидных препаратов составил ~5%;

— 2015 г. (N. Watanabe и соавт.): из 295 обследованных пациентов у 29 (9,8%) наблюдалось прогрессирование ЭОП после РЙТ, и только семи пациентам (2,4%) потребовалось специализированное лечение;

— 2016 г. (H.X. Li и соавт.): РЙТ сопряжена со значимым риском развития и прогрессирования ЭОП по сравнению с приемом антитиреоидных препаратов;

— 2016 г. (D. Taieb и соавт.): ЭОП после РЙТ развилась у двух пациентов из 94;

— 2020 г. (М.С. Шеремета): у 22,4% пациентов отмечено прогрессирование ЭОП через 3 мес после РЙТ и у 7,9% — ухудшение течения ЭОП к 6 мес после РЙТ.

Факторы риска развития и прогрессирования эндокринной офтальмопатии после радиойодтерапии

Следствием РЙТ является разрушение клеток ЩЖ, что сопровождается выбросом в периферическую кровь тиреоидных гормонов, антигенов и компонентов тиреопероксидазы из поврежденной радиацией ткани ЩЖ. Эти события влекут за собой повышение уровня антител к рТТГ и сенсибилизированных к рТТГ T-лимфоцитов в течение последующих двух лет [18]. Они инфильтрируют ткани орбит и вследствие сходства антигенных детерминант в тканях ЩЖ и орбиты инициируют или усиливают аутоиммунное воспаление. Следует отметить, что из всех типов лимфоцитов наиболее чувствительны к действию ионизирующего излучения T-супрессоры. Не исключено, что именно избирательное воздействие на T-супрессоры приводит к росту уровня антител и активации аутоиммунного процесса. ЭОП может развиваться или прогрессировать в течение 24 мес после терапии ¹³¹I, а пик заболеваемости ЭОП приходится на первые 3—6 мес после РЙТ.

Преходящее ухудшение ЭОП в течение первых месяцев после РЙТ также связано с пострадиационным гипотиреозом, компенсация которого устраняет симптомы ЭОП [19]. Отмечено, что скорость регрессии ЭОП определяется эффективностью абляции ЩЖ, что в свою очередь связано с дозой ¹³¹I.

Одним из наиболее часто выделяемых факторов, влияющих на течение ЭОП, является курение. По данным разных авторов, у курящих пациентов с БГ ЭОП диагностируется в 4 раза чаще, чем у некурящих [20]. Курение сигарет снижает эффективность лечения ¹³¹I у пациентов с БГ [21]. Курильщики подвержены более высокому риску развития тяжелых форм ЭОП, при этом относительный риск развития диплопии или экзофтальма зависит от количества сигарет, выкуриваемых за день [22, 23]. В постлучевом периоде в группе курящих частота высокоактивных форм ЭОП (CAS = 5—7 баллов) увеличивается с 21,4 до 35,7%, тогда как в группе некурящих лиц этот показатель, напротив, снижается с 16,7 до 12,5% [4].

Точный механизм влияния курения неизвестен. Предполагается, что он может быть связан с прямым раздражением и/или опосредованной иммунной реакцией. Само по себе курение ассоциировано с повышением уровня тиреоглобулина и развитием гипоксии в тканях орбиты, так как сигаретный дым содержит оксиданты и радикалы, которые являются причиной систематического оксидативного стресса. Экстракт сигаретного дыма дозозависимо может стимулировать продукцию гиалуроновой кислоты и адипогенез. Курение индуцирует высвобождение цитокинов и стимулирует орбитальные фибробласты к пролиферации и синтезу гликозаминогликанов, способствуя прогрессированию заболевания. Никотин вызывает симпатическую активацию и может оказывать прямое стимулирующее влияние на ЩЖ наряду с другими компонентами табачного дыма, такими как бензапирен [24—26].

Другими выделяемыми факторами являются уровень T₃/T₄ и тяжесть тиреотоксикоза до РЙТ. Исходный уровень свT₃ ≥5 нмоль/л связан с повышенным риском развития или прогрессирования ЭОП после РЙТ по сравнению с уровнем <5 нмоль/л [27]. С ухудшением течения ЭОП после РЙТ ассоциировались: отсутствие радиоабляции ЩЖ ¹³¹I, исходный некомпенсированный тиреотоксикоз, отсутствие компенсации тиреотоксикоза через 6 и 12 мес [4].

Большое количество исследований было посвящено связи антител к рТТГ с ЭОП. Высокий уровень антител к рТТГ рассматривается как ФР развития ЭОП, не зависящий от метода лечения [28—30]. Персистенция антител к рТТГ >10 Ед/л ассоциируется с ухудшением течения ЭОП после терапии ¹³¹I [4, 31]. Отмечена корреляция между появлением симптомов ЭОП у пациентов с БГ в течение двух лет после РЙТ и уровнем антител к рТТГ (p<0,0001). Пациенты, у которых не развивалась ЭОП, имели содержание антител к рТТГ в пределах нормы, в то время как у пациентов с изначально высоким уровнем антител были симптомы активной ЭОП после РЙТ [21]. Объем ЩЖ ≥50 мл также отмечен как ФР ухудшения ЭОП после РЙТ [4]. Одним из факторов, провоцирующих ухудшение течения ЭОП, является пострадиационный гипотиреоз (90% случаев), компенсация которого предупреждает обострение симптомов ЭОП [19]. Некомпенсированный гипотиреоз как исход РЙТ связан с риском развития или прогрессирования ЭОП [16]. Скорость регрессии симптомов ЭОП после РЙТ при гипотиреозе, компенсированном левотироксином натрия, выше, чем при некомпенсированном. Поэтому Европейская тиреоидная ассоциация (European Thyroid Association, ЕТА) рекомендует своевременно компенсировать гипофункцию ЩЖ назначением левотироксина не позднее чем через 2 нед после РЙТ [1]. Кроме того, известно, что как гипертиреоз, так и гипотиреоз могут стать причиной оксидативного стресса, но по разным причинам: в первом случае повышается уровень активных форм кислорода, во втором — снижается активность антиоксидантов [32]. Стойкое поддержание эутиреоза — важное условие ремиссии ЭОП. Надо отметить, что гипотиреоз, развившийся менее чем через 6 мес после РЙТ, может быть транзиторным, поэтому подводить итоги РЙТ следует не ранее чем через полгода [15].

Профилактика глюкокортикоидами: кому назначать?

В настоящее время активно обсуждается вопрос о профилактическом назначении глюкокортикоидов (ГК). По данным Европейской группы по офтальмопатии (European Group on Graves’ Orbitopathy, EUGOGO), прогрессирование ЭОП после ¹³¹I происходит примерно у 15% пациентов [13], что обусловлено наличием ФР. ГК могут использоваться в качестве патогенетической терапии у пациентов с риском развития ЭОП. Известно, что они наиболее эффективны в активную фазу заболевания. По некоторым данным, профилактика преднизолоном после РЙТ считается более эффективной для предупреждения прогрессирования офтальмопатии у пациентов с ранее существовавшей ЭОП, чем у пациентов без ЭОП [33]. В ином случае их целесообразность остается под вопросом. Эффективность использования ГК для профилактики обострения ЭОП была доказана многими авторами. Эксперты EUGOGO еще в 2016 г. рекомендовали при наличии у пациента, направленного на РЙТ, ФР развития или прогрессирования ЭОП рассмотреть возможность профилактического применения ГК, начиная с суточной дозы 0,3—0,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела, даже при отсутствии офтальмологических симптомов. ГК можно не назначать пациентам с длительной и неактивной ЭОП [13]. Глюкокортикоидная терапия не требуется пациентам с длительностью БГ свыше 5 лет, так как риск развития и прогрессирования ЭОП, связанный с РЙТ, чрезвычайно низок [34]. Американская тиреоидная ассоциация (American Thyroid Association, АТА) в рекомендациях 2016 г. [35] не рекомендует использовать РЙТ совместно с ГК при отсутствии ЭОП и ФР, способствующих ее появлению, а также при неактивной ЭОП.

При легкой и активной ЭОП и наличии ФР ее прогрессирования рекомендуется использовать РЙТ вместе с ГК (после ведения ¹³¹I).

При легкой и активной ЭОП и отсутствии ФР ее прогрессирования использование ГК при РЙТ решается индивидуально (приемлемы варианты как без ГК, так и с ГК).

ЕТА (2018) рекомендует проведение глюкокортикоидной профилактики у пациентов с легкой/активной орбитопатией, получивших РЙТ. Такая профилактика может использоваться у пациентов с легкой и среднетяжелой ЭОП в неактивной фазе при наличии ФР прогрессирования ЭОП. Предупредить ухудшение ЭОП можно назначением короткого курса ГК: преднизолон в дозе 0,4—0,5 мг/кг в день через 1—3 дня после РЙТ с постепенным снижением дозы в течение 2 мес. Доза преднизолона 0,2 мг/кг в день в течение 6 нед также эффективна и сопровождается меньшими побочными эффектами [1, 36].

Регулярное применение профилактических доз пероральных ГК при использовании РЙТ в качестве основного метода лечения БГ следует рассматривать для пациентов с БГ, не имеющих явной ЭОП (протекающей субклинически), и тем более для пациентов с повышенным риском развития ЭОП, таких как курильщики, пожилые мужчины, а также пациенты с тяжелым гипертиреозом или высоким титром антител к рТТГ [13]. Другой вопрос — насколько применение пероральных ГК окажется эффективным у каждого конкретного пациента.

Определенные вопросы вызывает возможность влияния профилактики ГК на эффективность РЙТ. Большинство исследований подтверждают, что профилактика ГК после РЙТ, проводимая для предупреждения прогрессирования ЭОП, не влияет на результат лечения [37]. Соответственно, увеличения дозы ¹³¹I при использовании ГК не требуется.

Кому можно рекомендовать радиойодтерапию в качестве метода лечения болезни Грейвса?

РЙТ — эффективный, малоинвазивный и относительно недорогой метод лечения БГ. Она может применяться по желанию пациента в качестве терапии первой линии при отсутствии абсолютных противопоказаний (таких как беременность и грудное вскармливание), при рецидиве заболевания после оперативного лечения, при невозможности проведения консервативной терапии и/или тиреоидэктомии. РЙТ может использоваться и как радикальный метод лечения при неэффективности медикаментозной терапии. Выраженные сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с небольшими размерами ЩЖ являются показанием для проведения РЙТ. Для прогнозирования исхода лечения и возможного развития осложнений необходимо учитывать степень тяжести заболевания, ФР развития ЭОП, а также тяжесть и активность ЭОП при ее выявлении. При активной тяжелой ЭОП или при развитии угрозы потери зрения терапия ¹³¹I не рекомендуется. В этом случае предпочтительно лечение тиреостатиками и при наличии показаний тиреоидэктомия [38, 39].

Тиреоидэктомия у пациентов с болезнью Грейвса и эндокринной офтальмопатией

Оперативное лечение БГ является радикальным методом и показано при нецелесообразности консервативной терапии, при рецидиве тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии, предпочтении пациента, большом объеме ЩЖ. После тиреоидэктомии прием антитиреоидных препаратов необходимо прекратить. Препараты левотироксина натрия назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета 1,7 мкг/кг массы тела пациента. Определять уровень ТТГ следует через 6—8 нед после операции и назначения заместительной терапии.

Ведение пациента с болезнью Грейвса в зависимости от тяжести и активности эндокринной офтальмопатии

При ведении и лечении пациента с БГ и ЭОП необходимо учитывать тяжесть и активность офтальмопатии [1, 13], а также ФР, влияющие на течение ЭОП.

У пациентов с ЭОП легкой степени в неактивной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза проводится независимо от ЭОП ввиду малых рисков ее прогрессирования [40]. При легком течении ЭОП показана наблюдательная тактика. Если методом выбора является РЙТ, профилактическое назначение пероральных ГК не показано при отсутствии других ФР прогрессирования ЭОП [1]. Оправданным является проведение терапии ГК при наличии ФР или появлении симптомов активности заболевания после РЙТ. Реабилитационная хирургия ЭОП может потребоваться с целью устранения косметических и функциональных дефектов [1].

У пациентов с ЭОП легкой степени в активной фазе лечение тиреотоксикоза в большинстве случаев является независимым от ЭОП и опирается на установленные критерии. Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, результаты которых свидетельствовали бы о том, что при данной ЭОП лучше использовать антитиреоидные препараты, а не радикальные методы лечения [1]. Глюкокортикоидная профилактика показана, если применяется РЙТ. В случае если выбрано лечение тиреостатиками, 6-месячная добавка селена улучшает течение легкой и активной форм ЭОП, а также предупреждает ее прогрессирование в более тяжелые формы [41].

У пациентов с ЭОП средней и тяжелой степени в неактивной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза не зависит от ЭОП. Если методом выбора является РЙТ, профилактическое назначение пероральных ГК не требуется при отсутствии других ФР реактивации ЭОП [42].

У пациентов с ЭОП средней и тяжелой степени в активной фазе приоритетными являются быстрая нормализация функции ЩЖ и стойкое поддержание эутиреоза [43]. При наличии показаний к срочному радикальному лечению (непереносимость тиреостатиков, компрессионный синдром) предпочтительной является тиреоидэктомия, возможна РЙТ [44]. Рекомендована неотложная терапия ЭОП.

Пациентам с ЭОП тяжелой степени с угрозой потери зрения рекомендовано лечение тиреотоксикоза тиреостатиками и неотложное лечение ЭОП высокими дозами внутривенных ГК с последующей орбитальной декомпрессией при условии отсутствия эффекта в течение 2—4 нед [1, 45]. Таким пациентам проведение РЙТ противопоказано, поскольку она неминуемо ведет к утяжелению ЭОП.

В таблице приведены варианты лечения БГ в зависимости от тяжести и активности ЭОП согласно рекомендациям ЕТА.

Возможные варианты лечения БГ в зависимости от тяжести и активности ЭОП (ETA, 2018)

После РЙТ и тиреоидэктомии все пациенты должны регулярно наблюдаться у эндокринолога и офтальмолога.

Заключение

ЭОП — мультидисциплинарная проблема, и ее лечение является сложной задачей. Оно должно осуществляться в специализированных центрах при участии как эндокринолога, так и офтальмолога. Основными методами лечения БГ остаются тиреостатические препараты, терапия ¹³¹I, хирургическое лечение. Остается актуальной проблема выбора метода лечения тиреотоксикоза у пациентов с ЭОП.

Лечение БГ мы всегда начинаем с компенсации тиреотоксикоза тиреостатическими препаратами. Наиболее безопасным методом лечения БГ является РЙТ. За исключением случаев, когда хирургическое вмешательство назначается по срочным показаниям (непереносимость тиреостатиков, компрессионный синдром, отказ пациента от терапии ¹³¹I), выбор лечения БГ сводится к РЙТ. Зная, что РЙТ может играть роль катализатора аутоиммунного процесса в орбите, необходимо минимизировать риски развития ЭОП после РЙТ.

Эксперты EUGOGO рекомендуют проводить пероральную профилактику ГК, начиная с суточной дозы 0,3—0,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела, у пациентов, получающих лечение ¹³¹I и подверженных высокому риску развития или прогрессирования ЭОП de novo. Более низкие дозы преднизолона могут быть использованы у пациентов с низким риском. Пациенты с неактивной ЭОП могут безопасно получать ¹³¹I без профилактики ГК, если своевременно корректировать гипотиреоз и поддерживать эутиреоз, а также при отсутствии других ФР развития ЭОП.

Для минимизации риска ЭОП, индуцированной РЙТ, необходим тщательный отбор пациентов. Пациентам с активной ЭОП среднетяжелого течения рекомендуется проводить лечение БГ тиреостатиками до уменьшения активности аутоиммунного воспаления в орбите. Пациентам с ЭОП тяжелой степени в активной фазе с угрозой потери зрения проведение РЙТ и тиреоидэктомии противопоказано.

Курение значительно снижает эффективность лечения и может усугубить течение ЭОП. Всем пациентам необходимо отказаться от курения, что должно быть настоятельно рекомендовано лечащими врачами.

У пациентов с БГ и ЭОП обсуждение показаний к лечению каждого конкретного больного должно основываться на принципах персонализации, с участием соответствующих профильных специалистов и только после совместного обсуждения результатов диагностики и показаний к лечению.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.