Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, имеет беспрецедентные по масштабам последствия для здоровья населения всего мира. По данным Y. Xie и соавторов, на июль 2020 г. насчитывалось более 14 млн инфицированных и около 600 тыс. умерших от COVID-19 [1].
При этом клиническая картина COVID-19 может варьировать от бессимптомной или легкой до опасной для жизни респираторной недостаточности и иметь широкий спектр проявлений. Наиболее распространенными симптомами у пациентов с COVID-19, по данным метаанализа, проведенного с использованием данных 3420 пациентов, являлись лихорадка (84,2%), кашель (62%) и утомляемость (39,4%) [2—5].
О наличии глазных симптомов, наиболее частым из которых являлся конъюнктивит, сообщили 11,2% пациентов с COVID-19, при этом продромальные глазные симптомы наблюдались у 12,5% пациентов. Имеющиеся в научной литературе данные указывают на то, что офтальмологические проявления могут быть признаком инфекции COVID-19 или развиваться через несколько недель после выздоровления [4, 6—11].
В то же время характерные черты COVID-19 — высокий риск развития тромбоза и увеличение риска возникновения системных тромбоэмболических проявлений. Гиперкоагуляция, тромбоз и гипервоспаление, возникающие при COVID-19, могут способствовать развитию серьезных сосудистых осложнений [3, 8, 12—14].
Кроме того, COVID-19 ассоциируется с изменениями гемостаза, ведущими к эндотелиальной дисфункции и прокоагулянтному состоянию, в связи с чем пациенты с COVID-19 могут подвергаться риску развития окклюзии как ответ на повреждение эндотелия, что приводит к тромбообразованию.
В настоящее время в современной научной литературе имеются данные о развитии изолированной окклюзии центральной артерии сетчатки (ЦАС), вызванной SARS-CoV-2 [9—11, 15—17]. M. Bapaye и соавт. (2021) описан случай одновременной двусторонней окклюзии ЦАС после заражения COVID-19. A. Murchison и соавт. (2021) сообщили о первом случае окклюзии ЦАС, послужившей начальным проявлением инфекции COVID-19 [11, 16, 18].
Таким образом, COVID-19 может иметь широкий спектр клинических проявлений, однако наиболее серьезную проблему при данном заболевании представляет сопутствующее протромботическое состояние, что требует применения адекватных процедур скрининга и антитромботической терапии [5].
Необходимо подчеркнуть, что развитие осложнений, в том числе офтальмологических, у пациентов с COVID-19 зависит от уровня иммуноопосредованного повреждения тканей, активации каскада свертывания и протромботического состояния, вызванного вирусной инфекцией, наличия сопутствующих заболеваний и рациональной фармакотерапии [4].
На сегодняшний день имеются данные об эффективности применения антикоагулянтов, позволяющих улучшить клинические результаты лечения у пациентов с COVID-19 за счет антитромботических и противовоспалительных механизмов [13, 19, 20].
Однако до настоящего времени отсутствуют какие-либо систематизированные данные о гемодинамических показателях регионарного кровотока в сосудах глаза у пациентов с COVID-19 и влиянии на него антикоагуляционной терапии.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, целью которого являлась оценка выраженности гемодинамических изменений в сосудах глаза у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 44 пациента (88 глаз) в возрасте 28—60 лет (средний возраст 49,6±3,3 года), из них 24 (54,5%) женщины и 20 (45,5%) мужчин, с инфекцией SARS-CoV-2, подтвержденной методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) к РНК коронавируса SARS-CoV-2, не более 2 мес назад, поражением легких 1—2-й степени по данным компьютерной томографии грудной клетки и отсутствием офтальмологических жалоб в течение 2 мес до начала заболевания, а также 20 здоровых добровольцев (40 глаз) в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 50,4±2,8 года), показатели которых принимали за возрастную норму. На момент исследования пациенты имели отрицательный ПЦР к РНК коронавируса SARS-CoV-2.
Критериями невключения в исследование являлись наличие соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы и шеи, тромбозы сосудов в анамнезе, онкопатология), а также прием тромболитических и антиагрегантных препаратов. Все пациенты, перенесшие COVID-19, были разделены на две группы: 1-ю группу составили 24 пациента, не получающие в процессе лечения антикоагулянты, 2-ю группу — 20 пациентов, которым был назначен прием антикоагулянта ривароксабана (Ксарелто; Xarelto) в дозе 10 мг/сут в течение 1—1,5 мес. Антикоагулянт ривароксабан — это прямой ингибитор фактора Xa, который является компонентом формирующегося протромбиназного комплекса, приводящего к формированию фибринового тромба и активации тромбоцитов тромбином, играя центральную роль в коагуляционном каскаде.
Методы исследования включали в себя сбор анамнеза, клинические офтальмологические методы: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, серошкальное B-сканирование заднего отрезка глаза, цветовое допплеровское картирование (ЦДК) сосудов глаза, измерение объемного глазного кровотока (ОГК).
Изучение состояния гемодинамики глазной артерии (ГА), ЦАС и задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) осуществлялось с использованием ЦДК и импульсной допплерографии. Исследование проводили при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON Е8 Expert («Kretz», США) с применением линейного датчика частотой 11 МГц, учитывая режим безопасного проведения ЦДК при снижении акустической мощности и соответственно механического и теплового индексов согласно рекомендациям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) и Американского института ультразвука в медицине (American Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM) [21]. В качестве контактной среды использовали контактный гель для ультразвуковых исследований Aquasonic («Parker», США). По результатам проведенных исследований оценивали показатели максимальной систолической (Vs) и конечной диастолической (Vd) скорости кровотока, а также индекс резистентности (RI).
Исследование ОГК — объема крови, протекающего через сосудистую систему глаза за единицу времени, — методом флоуметрии проводили с помощью анализатора глазного кровотока Dicon Diagnostics Paradigm Blood Flow Analyzed («Medical Industries Inc.», США).
Анализ полученных данных проводился с применением параметрических и непараметрических методов статистического анализа в пакете программ Statistica 12.0 («StatSoft Inc.», США).
Результаты
У всех пациентов, перенесших COVID-19, максимальная корригированная острота зрения варьировала от 0,7 до 1,0, и в среднем составила 0,94±0,09, рефракция находилась в диапазоне от –1,0 до +1,0 дптр.
Анализ гемодинамических показателей в ГА выявил незначительное снижение показателей Vs и Vd у пациентов, перенесших COVID-19, относительно значений возрастной нормы (p>0,05), на фоне существенного повышения RI (p<0,05; см. таблицу).
Показатели регионарной гемодинамики глаза, Me [25-й; 75-й перцентили]
| Параметр | Возрастная норма (n=20) | 1-я группа (n=24) | 2-я группа (n=20) |
| ГА | |||
| Vs, см/с | 37,3 [32,58; 38,40] | 35,9 [31,27; 45,62] | 33,63 [29,08; 40,54] |
| Vd, см/с | 9,2 [8,20; 9,70] | 6,08 [5,28; 9,88] | 7,62 [6,02; 9,46] |
| RI | 0,65 [0,65; 0,69] | 0,79 [0,73; 0,82]ʹ | 0,78 [0,77; 0,78]ʹ * |
| ЦАС | |||
| Vs, см/с | 13,1 [11,9; 14,7] | 8,43 [8,3; 11,3]ʹʹ | 8,51 [8,22; 9,74]ʹʹ |
| Vd, см/с | 4,19 [3,80; 5,60] | 0,23 [0,0; 2,54]ʹʹ | 1,26 [0,26; 3,23]ʹʹ |
| RI | 0,67 [0,61; 0,72] | 0,94 [0,7; 1,0]ʹʹ | 0,73 [0,61; 0,83]ʹ * |
| ЗКЦА | |||
| Vs, см/с | 13,85 [12,85; 14,60] | 10,10 [9,19; 11,03]ʹʹ | 11,46 [10,11; 12,39]ʹʹ |
| Vd, см/с | 4,1 [3,70; 5,25] | 3,36 [1,36; 4,43]ʹ | 4,16 [3,33; 4,92] |
| RI | 0,64 [0,63; 0,65] | 0,74 [0,60; 0,92]ʹ | 0,64 [0,56; 0,70]* |
Примечание. * — p<0,05 по отношению к показателям в 1-й группе; ʹ — p<0,05 по отношению к показателям возрастной нормы; ʹʹ — p<0,001 по отношению к показателям возрастной нормы (U-критерий Манна—Уитни).
В то же время при анализе показателей скорости кровотока в ЦАС в группах пациентов, перенесших COVID-19, отмечалось существенное снижение Vs и Vd (p<0,001) по сравнению с показателями возрастной нормы на фоне увеличения индекса периферического сопротивления (p<0,001 в 1-й группе, p<0,05 во 2-й группе).
Анализ показателей гемодинамики в ЗКЦА показал, что в обеих группах пациентов, перенесших COVID-19, отмечалось существенное снижение показателя Vs (p<0,001) по сравнению с возрастной нормой. При этом в 1-й группе регистрировали также существенное снижение Vd и RI в ЗКЦА по сравнению с возрастной нормой (p<0,05).
Анализ показателей скорости кровотока в артериях глаза у пациентов, перенесших COVID-19, выявил существенное увеличение RI в 1-й группе по сравнению с аналогичным показателем во 2-й группе (p<0,05).
Показатели ОГК у пациентов 1-й группы были существенно ниже показателей во 2-й группе и группе контроля, в то время как прием антикоагулянтов позволил поддерживать показатели ОГК у пациентов 2-й группы, перенесших COVID-19, на уровне значений возрастной нормы.
Обсуждение
Изучение кровотока в сосудах глаз у пациентов с COVID-19 является актуальным в связи с тем, что одной из особенностей клинического течения данного заболевания является повышенный риск тромбообразования. Полученные результаты указывают на значимое ухудшение гемодинамических показателей в сосудах глаза и ОГК у пациентов, перенесших COVID-19, по сравнению с возрастной нормой, что указывает на нарушения кровообращения глазного яблока у данной категории пациентов. У пациентов с COVID-19 на фоне приема антикоагулянтов отмечалось существенное снижение индекса периферического сопротивления по сравнению с пациентами, не принимавшими в процессе лечения антикоагулянтные препараты, что указывает на относительное улучшение кровоснабжения тканей глаза.
Также нарушение кровообращения в сосудах глазного яблока может быть вызвано изменением поверхности сосудистой стенки, замедлением кровотока, увеличением содержания коагулирующих факторов крови и снижением активности противосвертывающей системы. Возможно, при изменении просвета мелких сосудов происходит их рефлекторный спазм с острым нарушением кровообращения.
Сосуды сетчатки, измененные атеросклерозом, подвержены спазму под влиянием серотонина, высвобождающегося при агрегации тромбоцитов, что и приводит к выраженному ангиоспазму. Ухудшение кровотока в глазу способствует изменениям мелких внутриглазных сосудов, что может создавать условия для тромбообразования, при этом теряется способность регулировать приток крови к тканям глаза.
Нарушение микроциркуляции характеризуется замедлением потока крови в капиллярах с изменением реологических свойств крови, которые приводят к снижению процессов тканевого обмена и впоследствии к развитию ишемии.
Известно, что при нормальной вязкости крови в артериях центральный поток крови не изменен. При повышенной вязкости крови в артериоле центральный поток крови течет медленно. Увеличение вязкости крови инициирует тромбообразование, запуская плазменные коагуляционные механизмы.
Заключение
Таким образом, можно сделать вывод, что расстройства микроциркуляции сетчатки напрямую связаны не только с воздействием вируса SARS-COV-2 на эндотелий сосудов, но и с гиперкоагуляционным сдвигом, возникающим у пациентов на фоне коронавирусной инфекции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю.
Сбор и обработка материала: Э.К., Д.А.
Написание текста: М.В., Э.К.
Редактирование: Э.К., Д.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.