Глаукома — одна из ведущих причин инвалидности по зрению в Российской Федерации [1]. Применение фиксированных комбинаций (ФК) у пациентов, страдающих глаукомой, позволило повысить приверженность лечению и улучшить его результаты как за счет уменьшения кратности закапывания, так и благодаря сокращению количества вспомогательных веществ, оказывающих негативное воздействие на орган зрения [2]. Наиболее известной ФК, изученной в большом количестве клинических исследований и чаще всего назначаемой при глаукоме, является ФК латанопрост 0,05%/тимолол 0,5% [3]. Подход к комбинированной терапии как средству второй ступени, используемому при недостаточной эффективности монотерапии, в настоящее время претерпел изменения [4, 5]. Так, в действующих клинических рекомендациях «Глаукома первичная открытоугольная — 2020» старт терапии глаукомы с ФК рекомендован пациентам с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы и/или при исходно очень высоком уровне давления [6]. Основанием для такого указания стали данные двух крупных систематических обзоров [7, 8], один из которых посвящен изучению именно ФК латанопрост/тимолол, а второй — оценке гипотензивного эффекта различных тимолол-содержащих ФК.
Действительно, данные реальной клинической практики демонстрируют позднее выявление глаукомы, когда уже на старте лечения многие пациенты имеют продвинутые стадии заболевания и высокий уровень внутриглазного давления (ВГД) [9]. Это связано в том числе с объективными сложностями организации скрининга глаукомы у больших групп населения [10, 11]. Кроме того, правильный выбор целевого давления часто диктует необходимость усиления гипотензивной терапии уже в самом начале лечения [1, 4]. Особенно сложными являются ситуации, когда достижение целевого давления при помощи монотерапии маловероятно вследствие особенностей самого патологического процесса. Так, согласно клиническим рекомендациям, медикаментозное лечение обладает меньшим гипотензивным эффектом у пациентов с глаукомой низкого (нормального) давления (ГНД) в сравнении с другими клинико-патогенетическими формами первичной открытоугольной глаукомы [6], вследствие чего у данной группы пациентов целесообразно раннее использование комбинированных препаратов [12—14]. Многоцентровыми клиническими исследованиями подтверждена клиническая эффективность снижения ВГД при ГНД, выражающаяся в значительном уменьшении риска прогрессирования заболевания [15—17].
Сегодня все чаще упоминают связь ГНД с нейродегенеративными заболеваниями [18, 19] на основании полученных новых данных об изменениях в центральной нервной системе [20—22]. Не вызывает сомнения тот факт, что ГНД является мультифакториальным заболеванием, требующим дальнейшего изучения в аспекте взаимосвязи с системной патологией нервной системы [23]. Таким образом, становится понятно, что гипотензивные лекарственные средства, применяемые у данных пациентов, должны обладать нейропротекторными свойствами. Нейропротекторное действие ФК латанопрост/тимолол может реализовываться за счет антиоксидантных свойств препарата [24]. Данная комбинация по своей антиоксидантной активности в 4 раза превосходит ФК травопроста с тимололом и в 2 раза — биматопроста с тимололом [25]. Также известно, что ФК латанопроста и тимолола способствует лучшей выживаемости ганглиозных клеток сетчатки в сравнении с применением ее отдельных компонентов, что объяснялось более высокой антиоксидантной активностью [26].
На сегодняшний день накоплено значительное количество данных о гипотензивной эффективности, безопасности и контроле суточных колебаний ВГД у пациентов с ГНД, получающих ФК латанопрост/тимолол [27—29]. У данной группы пациентов подтверждены описанный ранее выраженный гипотензивный эффект и контроль ВГД в течение суток [3, 7, 8, 30]. Кроме того, многолетние наблюдения показали, что пациентам, получавшим ФК латанопрост/тимолол, реже всего требовалась смена режима закапывания [31].
В настоящей работе проанализированы результаты 10-летнего использования ФК латанопрост/тимолол (Ксалаком, «Pfizer») у 7 пациентов с ГНД. Возраст пациентов на момент установления диагноза составлял от 37 до 56 лет. Диагноз установлен на основании результатов статической периметрии, гейдельбергской ретинальной томографии, оптической когерентной томографии, тонометрии. С момента установления диагноза до первого назначения препарата проходило от 1 до 24 мес. Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Данные о пациентах на момент установления диагноза
| Пол | Возраст, годы | Стадия глаукомы | ВГД истинное, мм рт.ст. | Сопутствующая патология |
| Ж | 37 | 2-я | 17 | Вертебробазилярная недостаточность |
| Ж | 39 | 1-я | 20 | — |
| М | 47 | 1-я | 16 | Головная боль напряжения |
| Ж | 48 | 2-я | 16 | Артериальная гипотензия |
| М | 53 | 3-я | 19 | — |
| М | 54 | 2-я | 18 | — |
| Ж | 56 | 2-я | 15 | — |
Помимо стандартного офтальмологического обследования, включавшего визо- и рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, статическую периметрию, оптическую когерентную томографию, пациентам выполняли оценку приверженности лечению при помощи опросника Мориски—Грина, исследование качества жизни по Опроснику зрительных функций Национального института глаза (National Eye Institute Visual Function Questionnaire, NEI-VFQ), оценку состояния глазной поверхности с использованием опросника «Индекс заболеваний глазной поверхности» (Ocular Surface Disease Index, OSDI), тест Ширмера, определение времени разрыва слезной пленки. Переносимость препаратов оценивали по шкале от 1 до 5 баллов.
В качестве преимуществ терапии ФК латанопрост/тимолол все пациенты, включенные в исследование, отмечали режим однократного применения, а также очень хорошую переносимость препарата. Оценка качества жизни при помощи опросника NEI-VFQ продемонстрировала не только отсутствие ухудшения, но и некоторое улучшение за 10 лет наблюдения (см. рисунок). Приверженность лечению по шкале Мориски—Грина расценивали как высокую у всех пациентов, при этом у 5 человек оценка составила 7 баллов, а у 2 — 8 баллов. Дополнительное лечение потребовалось в 4 случаях из 7. Двум пациентам была выполнена селективная лазерная трабекулопластика, еще 2 — назначен бримонидин. У оставшихся 3 пациентов терапию не меняли в течение всего периода наблюдения. Целевой уровень ВГД и хороший контроль суточных колебаний был достигнут в 6 случаях из 7, что подтверждалось стабильным течением глаукомного процесса (табл. 2).
Динамика показателей качества жизни (баллы) за 10 лет наблюдения.
Таблица 2. Данные пациентов спустя 10 лет применения ФК латанопрост/тимолол
| ВГД истинное, мм рт.ст. | Стадия глаукомы | Скорость прогрессирования на основании данных периметрии, dB/год | Индекс OSDI, баллы | Время разрыва слезной пленки, с |
| 12 | 2-я | 0,27 | 6,8 | 13 |
| 13 | 1-я | 0,09 | 11,4 | 10 |
| 12 | 1-я | 0,13 | 10,4 | 16 |
| 10 | 2-я | 0,54 | 20,8 | 8 |
| 14 | 3-я | 0,16 | 8,3 | 11 |
| 11 | 2-я | 0, 06 | 10,4 | 9 |
| 10 | 2-я | 0,31 | 16,6 | 10 |
У 1 пациента с системной гипотензией, получавшего ФК латанопрост/тимолол 1 раз в день и бримонидин 2 раза в день, отмечены суточные колебания ВГД в пределах 6—7 мм рт.ст., ставшие, по-видимому, причиной умеренного прогрессирования глаукомного процесса. Комплексная оценка состояния глазной поверхности при помощи опросника OSDI продемонстрировала признаки синдрома сухого глаза легкой степени лишь у 1 пациента, получавшего два вида капель. В остальных случаях значимых признаков патологии выявлено не было.
Обсуждение
Глаукома является хроническим неизлечимым заболеванием, требующим пожизненного лечения. Мониторинг глаукомы и оценка эффективности лечения, его безопасности и переносимости происходят на протяжении всей жизни пациента. Тем не менее лишь в единичных работах представлены данные о длительном (более 3—5 лет) наблюдении за пациентами с глаукомой. Так, A. Alm и соавторы представили данные о 5-летнем наблюдении за пациентами с различными формами глаукомы, получавшими латанопрост 0,005% (Ксалатан) и ФК латанопрост/тимолол (Ксалаком) [32, 33]. Авторами отмечена хорошая переносимость препаратов, позволившая избежать смены терапии, связанной с возникновением побочных эффектов. Это качество является особенно ценным при невозможности регулярного посещения офтальмолога, что в условиях пандемии фактически случилось с каждым пациентом, страдающим глаукомой [34]. Уменьшение частоты нежелательных явлений (как местных, так и системных) описано именно для пациентов, получавших ФК латанопрост/тимолол [35], и может быть объяснено не только снижением кратности закапывания, но и уникальным механизмом действия комбинации латанопрост/тимолол [36]. Все перечисленное приобретает особое значение у пациентов с ГНД, которые в среднем моложе, чем большинство глаукомных пациентов, а снижение ВГД у них представляет собой более сложную задачу. Данные, полученные в настоящей работе, подтверждают возможность многолетнего применения ФК латанопрост/тимолол у пациентов с ГНД с сохранением высоких показателей качества жизни.
Заключение
ФК латанопрост/тимолол является высокоэффективным и безопасным средством для долгосрочного лечения ГНД. Высокая приверженность лечению, основанная на многолетнем опыте использования и доверии препарату и производителю, также способствует повышению эффективности терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.К., А.З.
Сбор и обработка материала: Е.К., А.З.
Статистическая обработка: Е.К.
Написание текста: Е.К.
Редактирование: Е.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.