Птеригиум (pterygium; от греч. pterygos — крыло) — дегенеративное изменение конъюнктивы глазного яблока [1]. Клинически птеригиум проявляется как васкуляризированная фиброваскулярная мембрана, распространяющаяся по поверхности роговицы со стороны конъюнктивы через лимбальную зону. Частота заболевания варьирует в разных популяциях от 0,7 до 31%. Чаще заболевание встречается у мужчин в возрасте 40 лет и старше.

По протяженности птеригиум принято подразделять на пять степеней: I степень — начальная, без распространения на роговицу; II степень — головка птеригиума находится на середине расстояния между лимбом и проекцией края умеренно расширенного зрачка; III степень — головка птеригиума находится на роговице у края проекции обычного диаметра зрачка; IV степень — фиброваскулярная ткань достигает центра роговицы; V степень — в патологический процесс вовлечена вся оптическая зона роговицы [1].

В этиопатогенезе птеригиума рассматривают иммунологические, генетические и вирусные механизмы заболевания [1—4]. Предположительно, наиболее важным провоцирующим фактором является ультрафиолетовое излучение, длительная экспозиция которого приводит к изменению лимбальных стволовых клеток. Нарушение корнеосклерального лимбального барьера приводит к «конъюнктивизации» роговицы и развитию птеригиума. Иммуногистохимические исследования показали, что именно лимбальные эпителиальные базальные клетки птеригиума продуцируют матриксные металлопротеиназы, которые разрушают боуменову мембрану, что приводит к стимуляции роста стромальных фибробластов, распространению и плотной фиксации нарастающей ткани к поверхности роговицы [3, 5, 6]. Кроме того, длительное воздействие раздражающих факторов (в том числе ультрафиолетового излучения) на конъюнктиву глаза приводит к экспрессии различных цитокинов, факторов роста и рецепторов факторов роста, что, в свою очередь, может провоцировать патологический ангиогенез и фиброваскулярную пролиферацию [5—9].

Консервативное лечение, заключающееся в использовании слезозаместительной терапии и очков с защитой от ультрафиолетового излучения, возможно лишь на начальных стадиях заболевания. Современные методы хирургического лечения включают резекцию птеригиума с конъюнктивальной аутотрансплантацией, трансплантацией конъюнктивально-лимбального лоскута, амниотической мембраны, а при значительном врастании в строму роговицы (III—V стадии) — с послойной периферической кератопластикой (ППКП). Основной проблемой хирургического лечения по-прежнему остается большой процент рецидивов заболевания. Частота рецидивов птеригиума при выполнении двух первых вышеперечисленных методик, по данным разных авторов, варьирует от 2,6 до 10,7% при первичном птеригиуме и составляет более 37,5% при рецидивирующих поражениях [4]. ППКП, особенно при рецидивирующем характере заболевания, по данным большинства исследователей, является наиболее эффективным и безопасным методом, обеспечивающим восстановление каркасных и оптических свойств роговицы, в том числе благодаря барьерным свойствам послойного трансплантата, обусловливающим высокий противорецидивный эффект [10—12]. В ряде случаев для предотвращения рецидивов заболевания интраоперационно и/или после хирургического вмешательства рекомендуют применение адъювантной терапии, включающей использование митомицина-C и 5-фторурацила, ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor, VEGF), бета-облучения [13—16]. Оценку эффективности хирургического лечения птеригиума, как правило, проводят в аспекте безопасности и, главным образом, безрецидивности достигнутых результатов. Анализу оптических нарушений, обусловленных иррегулярностью поверхности роговицы и индуцированных как непосредственно заболеванием, так и хирургическим вмешательством, посвящены единичные работы исследователей [17, 18]. В связи с этим считаем возможным представить клиническое наблюдение, касающееся лазерной коррекции рефракционных нарушений после хирургического лечения птеригиума.

Клиническое наблюдение

Пациент М. 39 лет, в 2017 г. обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на низкое зрение левого глаза, периодически появляющееся жжение, сухость в глазу. В анамнезе (1998) — хирургическое лечение птеригиума на обоих глазах (иссечение с пластикой конъюнктивы). Поставлен диагноз: «состояние после хирургического лечения птеригиума обоих глаз. Рецидивирующий птеригиум IV стадии, 3-й степени активности на левом глазу».

В связи с рецидивом и агрессивным ростом птеригиума было принято решение о выполнении периферической послойной кератопластики с до- и послеоперационной адъювантной терапией на левом глазу. Адъювантная терапия включала субконъюнктивальное введение афлиберцепта в дозе 2 мг за день до операции, а также через 1 и 3 мес после операции (протокол №42/2 заседания локального биомедицинского этического комитета ФГБНУ «НИИ глазных болезней» от 20.02.17). В течение последующих 5 лет рецидивов заболевания не отмечено.

Результаты диагностического обследования через 5 лет после ППКП (2022):

Острота зрения:

OD = 0,8 cyl –0,75 дптр ax 15° =1,0; OS = 0,1 sph +0,5 cyl –4,5 дптр ax25° =0,7—0,8.

Данные рефрактометрии:

OD 15° 0 дптр; OS 115° — 4,0 дптр;

105° — 0,75 дптр 25° + 0,5 дптр.

Данные кератометрии:

OD 45,25 дптр — 5° OS 44,25 дптр — 15°

46,50 дптр — 95° 48,00 дптр — 105°

При биомикроскопии: конъюнктива левого глаза спокойная, послойный трансплантат прозрачный (рис. 1, а), по периферии — участки помутнений в поверхностных и средних слоях роговицы (рис. 1, б). Глубжележащие среды — без патологических изменений.

Рис. 1. Биомикроскопическая картина роговицы левого глаза после ППКП по поводу птеригиума.

а — края трансплантата обозначены красными стрелками; б — участки помутнений роговицы обозначены синими стрелками.

Кератотопографическое исследование и аберрометрия были проведены с помощью сканирующего топографа Galilei G6 (Ziemer group, Швейцария). При кератотопографическом исследовании левого глаза выявлен неправильный астигматизм передней (ППР) и задней (ЗПР) поверхностей роговицы (рис. 2).

Рис. 2. Результаты топографического исследования рефракции роговицы левого глаза после ППКП.

Зоны иррегулярной рефракции обозначены стрелками.

Анализ аберрационной картины роговицы левого глаза выявил увеличение абсолютных значений аберраций низшего (АНП; рис. 3, а) и высшего порядков (АВП; рис. 3, б), а также значений среднеквадратичного отклонения волнового фронта пациента за счет АНП (1-го и 2-го порядков) и АВП (с 3-го по 6-й порядок) (RMS Total (root-mean-square of LOA and HOA)), по сравнению со среднестатистическими значениями анализируемых параметров в популяции (обозначено красной рамкой на рис. 3).

Рис. 3. Результаты аберрометрии после ППКП.

а — АНП; б — АВП (пояснения в тексте).

Таким образом, иррегулярность роговицы в данном случае отражают как числовые значения основных индексов роговицы: KPI (keratoconus prediction index), Kprob (keratoconus prediction index), величины которых значительно превышают среднестатистические значения в популяции (обозначено красной рамкой на рис. 2), так и высокий уровень АНП и АВП (обозначено красной рамкой на рис. 3, а и 3, б соответственно).

При оптической когерентной томографии роговицы (ОКТ; прибор RTVue-100, Optovue Inc. США, с роговичным модулем) детализирована биомикроскопическая картина роговицы: выявлен участок грубых среднестромальных, а также поверхностных стромальных помутнений роговицы, распространяющийся в центральную оптическую зону роговицы, вероятно, являющихся основной причиной неправильного астигматизма (рис. 4).

Рис. 4. Данные ОКТ роговицы после ППКП.

Проксимальный край послойного трансплантата обозначен синей стрелкой, зоны среднестромальных и поверхностных стромальных помутнений роговицы — красными стрелками.

Конфокальная микроскопия роговицы левого глаза (рис. 5) выполнена на приборе HRT III с роговичным модулем Cornea Rostock (Heidelberg, Германия).

Рис. 5. Данные лазерной конфокальной микроскопии после ППКП.

а — поверхностный слой роговицы. Овалом обведен просвет кровеносного сосуда; б — субэпителиальный слой роговицы. Кровеносные сосуды обозначены стрелками; в — слой нервных волокон роговицы, нервы вытянуты, однонаправленны; микроневромы обведены овалом; г — слой стромы роговицы, повышенная активность ядер кератоцитов, «стушеванность» их границ; д — задняя строма роговицы, «стрии» и множественные отложения микродепозитов; е — интактный эндотелий.

В связи с наличием анизометропии и иррегулярной рефракции, а также учитывая длительный безрецидивный период заболевания, было принято решение о коррекции рефракционных нарушений с помощью эксимерлазерной хирургии. На левом глазу был выполнен FemtoLASIK. Роговичный лоскут сформирован с помощью фемтосекундного лазера 80 кГц (Technolas VICTUS, Германия) на заданной глубине 110 мкм. Абляция стромы роговицы выполнена на эксимерной лазерной системе Teneo II Technolas 317P по заданному алгоритму с диаметром оптической зоны 6,0 мм (рис. 6).

Рис. 6. Параметры и профиль абляции эксимерлазерной коррекции.

Не выявлено интраоперационных осложнений, связанных с формированием роговичного лоскута фемтосекундным лазером; эксимерлазерная коррекция выполнена в рабочем порядке, без осложнений.

Данные биомикроскопии (рис. 7) и ОКТ (рис. 8) свидетельствуют об отсутствии послеоперационных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В течение всего периода наблюдения (10 мес) послойный трансплантат оставался прозрачным, рецидива птеригиума не выявлено.

Рис. 7. Биомикроскопическая картина роговицы после эксимерлазерной коррекции.

Край роговичного лоскута, пересекающий послойный трансплантат, обозначен стрелками.

Рис. 8. Данные ОКТ роговицы после эксимерлазерной коррекции (а, б).

Стрелкой обозначен край роговичного лоскута, подлежащая строма роговицы интактна.

Непосредственно после вмешательства острота зрения левого глаза без коррекции составила 0,8.

Данные рефракто- и кератометрии левого глаза:

145° + 0,75 дптр; 43,75 дптр — 145°;

55° — 0,5 дптр. 45,00 дптр — 55°.

Результаты кератотопографического исследования свидетельствуют об улучшении оптического профиля роговицы. Снижение иррегулярности ППР, ЗПР подтверждено значительным уменьшением числовых значений показателей KPI, Kprob (обозначено красной рамкой на рис. 9), а также существенным сокращением значений АВП, АНП (обозначено красной рамкой на рис. 10).

Рис. 9. Результаты топографического исследования рефракции роговицы после эксимерлазерной коррекции (пояснения в тексте).

Рис. 10. Результаты аберрометрии после эксимерлазерной коррекции.

а — АНП; б — АВП (пояснения в тексте).

При конфокальной микроскопии выявлена локальная эпителиопатия (часть клеток эпителия изменены по форме и размеру), субэпителиально — значительное увеличение количества воспалительных макрофагов (клеток Лангерганса), что свидетельствует о наличии незначительной воспалительной реакции. Отмечено появление единичных микроневром, нервные волокна роговицы при этом извиты, стромальные нервы также значительно извиты, при этом часть ядер кератоцитов активированы; отмечаем также наличие «стрий» и отложение микродепозитов в средних слоях стромы роговицы. Эндотелий интактен (рис. 11).

Рис. 11. Данные лазерной конфокальной микроскопии роговицы после эксимерлазерной коррекции.

а — эпителий, полиморфизм и полимегатизм клеток; б — субэпителиальные нервные волокна, в центре овала отмечена микроневрома; в —субэпителиальные нервные волокна, увеличенное количество макрофагов (в центре овала); г — передняя строма роговицы, повышенная извитость нервных волокон; д — средняя строма роговицы, повышенная активность ядер кератоцитов, «стушеванность» их границ; е — задняя строма роговицы, «стрии» и отложение микродепозитов (обведены кругами); ж — интактный эндотелий.

Результаты конфокальной микроскопии свидетельствуют о сохранении анатомо-морфологической целостности роговицы и адекватном заживлении роговицы после перенесенных хирургических вмешательств, что подтверждает безопасность применения лазерной коррекции в зрительной реабилитации пациентов после хирургического лечения птеригиума с использованием методики ППКП.

Заключение

Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума является сложной проблемой ввиду более агрессивного распространения фиброваскулярной ткани при рецидивах заболевания и, как следствие, выраженных дегенеративных изменениях боуменовой оболочки и стромы роговицы [9—14, 16]. Большинство методов, направленных на иссечение ткани птеригиума и замещение лишь конъюнктивального дефекта с целью профилактики рецидива, могут приводить к усугублению фиброзно-дегенеративных изменений роговицы [12, 15]. Применение ППКП обеспечивает как высокий противорецидивный эффект благодаря барьерным свойствам кератотрансплантата, так и восстановление каркасных и оптических свойств роговицы [10, 11]. Однако выраженная иррегулярность передней и задней поверхности роговицы после хирургического лечения птеригиума в далекозашедших стадиях патологического процесса (III—IV стадии) снижает функциональные результаты проведенного лечения.

Данные литературы в основном акцентированы на безопасности и безрецидивности методик лечения птеригиума; процессу зрительной реабилитации уделено существенно меньше внимания, что делает актуальным продолжение исследований в данном направлении. Логично предположить использование контактной коррекции в процессе зрительной реабилитации после хирургии птеригиума. Однако в литературе рассматривается применение контактной коррекции лишь с лечебной целью: бандажное действие линзы купирует роговичный синдром, ускоряет процесс регенерации, опосредованно снижая вероятность рецидива птеригиума [19, 20].

Сообщения, касающиеся хирургической коррекции рефракционных нарушений после лечения птеригиума, носят единичный характер, что подтверждает актуальность продолжения исследований в этом направлении [17, 18].

Полученные при анализе данного клинического наблюдения результаты, с одной стороны, свидетельствуют о необходимости тщательного исследования рефракционных свойств роговицы после хирургического лечения птеригиума, а с другой — о принципиальной возможности применения эксимерлазерных вмешательств для коррекции оптических нарушений после такого лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.