Хронический блефарит (ХБ) в условиях дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) и сопутствующего синдрома сухого глаза (ССГ) является довольно распространенной офтальмопатологией, особенно у лиц пожилого возраста [1—3]. Указанные изменения глазной поверхности требуют максимально полной коррекции перед проведением офтальмохирургических вмешательств, в том числе перед выполнением факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы, для минимизации рисков развития послеоперационных инфекционных осложнений и оптимизации «профиля безопасности» хирургии [4, 5]. Помимо указанного фоновые предоперационные изменения глазной поверхности являются ведущей причиной развития так называемого ятрогенного ССГ после ФЭК (что проявляется тягостным субъективным дискомфортом, снижающим качество жизни, зрительными флуктуациями, снижением скорости чтения за счет увеличения времени распознавания текстовых фрагментов, невозможностью длительной работы с монитором), а также могут приводить к клинически значимым ошибкам в достижении целевой рефракции [1, 2, 6—9].

Нередко в качестве этиологической предпосылки ХБ выступает инфицированность глазной поверхности клещом рода Demodex folliculorum и Demodex brevis [10—12]. В настоящее время проблема эффективного и безопасного устранения клинических проявлений ХБ демодекозной этиологии решена не в полной мере. С нашей точки зрения, это может быть связано с негативным влиянием акарицидных лечебных мероприятий (очищение век бактерицидным мылом с обработкой краев век спиртосодержащими жидкостями) на функционирование мейбомиевых желез (МЖ) и состояние краев век [13]. Вместе с тем у значительной части пациентов с ХБ выявляется ДМЖ, приводящая к выраженному липидодефициту и развитию ССГ, связанного с повышенной эвапорацией [2, 3, 11—13]. С другой стороны, известно, что восстановить функциональную активность МЖ позволяет так называемая терапевтическая гигиена век (ТГВ) [4, 11, 14—17]. Приведенные факты определяют актуальность дальнейшего совершенствования лечебных подходов при ХБ демодекозной этиологии в условиях ДМЖ и ССГ.

По нашему мнению, возможности оптимизации терапии ХБ демодекозной этиологии в условиях ДМЖ и ССГ могут быть связаны с проведением акарицидного лечебного воздействия в составе ТГВ. Планируя наше исследование, мы исходили из предположения, что такой лечебный подход потенциально может не только обеспечить сокращение популяции клеща и устранение проявлений ХБ, но и дать возможность восстановить функциональную активность МЖ, купировать явления эпителиопатии краев век, а также снизить выраженность симптомов и признаков сопутствующего ССГ. Проверке этой гипотезы и было посвящено настоящее исследование.

Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности различных подходов к акарицидному лечению у пациентов с хроническим демодекозным блефаритом и ДМЖ.

Материал и методы

Были обследованы 40 пациентов с ХБ демодекозной этиологии, ДМЖ и ССГ (18 мужчин и 22 женщины; средний возраст — 61,2±2,9 года), у которых планировалось оперативное лечение сенильной катаракты (ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы).

Критерии включения: смешанный (передний и задний) ХБ демодекозной этиологии (клинические и микробиологические признаки инфицированности клещом рода Demodex); ДМЖ; ССГ легкой степени (классификация В.В. Бржеского и соавт., 2016); незрелая, почти зрелая и зрелая сенильная катаракта [18]. Несмотря на двусторонний характер ХБ, для исключения завышения статистической значимости оцениваемых показателей (в соответствии с принципом «один пациент — один глаз») в исследование включали один глаз пациента, на котором планировалось проведение ФЭК [19].

Критерии исключения: аллергия на сложноцветные; аллергия на метронидазол; аллергия на препараты серы; величина суммарной слезопродукции по результатам теста Ширмера-1 <15 мм; ССГ средней, тяжелой и особо тяжелой степени; начальная и перезрелая сенильная катаракта; осложненная катаракта.

Дизайн: проспективное открытое рандомизированное исследование (блоковая рандомизация). После процедуры рандомизации пациенты были распределены в две группы по 20 человек в зависимости от планируемой терапии.

Пациенты 1-й группы получали противодемодекозное лечение в составе ТГВ (2 раза в сутки, 45 дней).

В ходе первого этапа ТГВ пациенты применяли изделие «Блефарогель-очищение», включающее полиглицерил-4-капрат (эмульгатор растительного происхождения), полоксамер 184 (поверхностно-активное вещество с хорошим профилем безопасности), сок алоэ вера и декспантенол (характеризующиеся репаративными, дерматопротективными и противовоспалительными эффектами) [20]. Цели первого этапа включали: очищение век (в том числе их ресничного края, межреберного пространства краев век, ресниц) от «корочек», «чешуек», ороговевшего эпителия и «муфт»; противовоспалительное и репаративное воздействие на веки; попытку нормализации консистенции патологически измененного мейбума [15, 20].

В ходе второго этапа ТГВ больные проводили теплые компрессы на область век (t ≈ 30—35 °C; 5 мин) при помощи изделия «Блефаролосьон», содержащего поливинилпирролидон (обладающий свойствами сорбента и слезозаместителя), экстракты ромашки, зеленого чая и гамелиса (оказывающие противовоспалительное, противоотечное и асептическое воздействие на веки) [11, 15]. Целями второго этапа были: противовоспалительное воздействие на веки; «открытие» устьев выводных протоков МЖ; попытка «расплавления» пробок (сформированных густым мейбумом и тканевым дебрисом), обтурирующих выводные протоки МЖ; нормализация консистенции мейбума [4, 15—17].

Третий этап ТГВ включал круговой точечный самомассаж краев век. Цель этапа — эвакуация «пробок» (образованных патологически измененным мейбумом) из устьев выводных протоков МЖ [4, 15, 16]. При необходимости в завершении данного этапа ТГВ проводили дополнительное очищение (с использованием средства «Блефарогель-очищение»).

В процессе четвертого этапа ТГВ пациенты проводили аппликации на края век (включая межреберное пространство краев век и ресницы) средства «Блефарогель-форте», включающего два акарицидных компонента (экстракт серы и метронидазол), а также гиалуроновую кислоту, экстракт алоэ и карбомер (характеризующиеся репаративными и регидратирующими свойствами). Цели четвертого этапа ТГВ помимо акарицидного воздействия включали снижение выраженности эпителиопатии краев век и восстановление функциональной активности МЖ [20].

У больных 2-й группы (контроль) противодемодекозное лечение проводили по «классической» схеме, т.е. без проведения ТГВ (только акарицидное воздействие; 2 раза в сутки, 45 дней). Первый этап процедуры включал очищение век при помощи бактерицидного мыла, второй — обработку краев век спиртосодержащим раствором (календулы, эвкалипта или аралии), третий — нанесение на края век средства, содержащего в качестве акарицидного компонента метронидазол. Дополнительные компоненты использованного изделия включали экстракт ромашки (обладающий противовоспалительным эффектом), оливковое масло и гликаны.

Пациенты обеих групп получали инстилляции 0,5% левофлоксацина (5 раз в сутки, 7 дней) и катионной эмульсии типа «жир-вода» (3 раза в сутки, 45 дней).

Помимо стандартного офтальмологического обследования у всех включенных в исследование проводили оценку объективных проявлений ХБ (гиперемия краев век, отек краев век, наличие «чешуек» и «корочек» на краях век, наличие «муфт» на ресницах) и субъективных симптомов заболевания (ощущение «зуда», ощущение «жжения» век) с расчетом интегрального показателя объективных проявлений ХБ (ИП-О) и интегрального показателя субъективных симптомов ХБ (ИП-С). С этой целью выраженность каждого признака или симптома оценивали в баллах 5-балльной шкалы (где балльной оценке «0» соответствует отсутствие симптома или признака, а оценке «5» — максимальная выраженность симптома или признака) [13]. Полученные результаты суммировали и усредняли. Для верификации диагноза выполняли микроскопию эпилированных ресниц на D. folliculorum.

Оценка состояния глазной поверхности включала: расчет показателя, характеризующего выраженность субъективных симптомов ССГ, — индекса заболевания глазной поверхности (Ocular Surface Disease Index, OSDI) по 100-балльной шкале; оценку времени разрыва слезной пленки (ВРСП, с; тест Норна); определение величины суммарной слезопродукции на этапе включения в исследование (тест Ширмера-1, мм); определение выраженности симптома «дворников» (СДВ; англ. lid viper epitheliopathy) в баллах 3-балльной шкалы («0» — отсутствие признака; «3» — максимальная выраженность признака) при окрашивании лиссаминовым зеленым [1, 18, 20—22].

Оценку тяжести ДМЖ (Т-ДМЖ) проводили при помощи компрессионного теста по Norn в модификации Korb (2002): ДМЖ легкой степени выявляли в том случае, если «молочный» секрет при компрессии края века выделялся примерно из 50% выводных протоков МЖ; ДМЖ средней тяжести диагностировали, если густой секрет выделялся менее чем из 50% выводных протоков, а тяжелую ДМЖ определяли, если густой или гнойный секрет выделялся менее чем из 25% протоков [21]. Результаты оценки Т-ДМЖ выражали в баллах: оценка «1» соответствовала ДМЖ легкой степени, «2» — ДМЖ средней тяжести, а «3» — тяжелой ДМЖ.

Контрольные точки: 1) при включении в исследование; 2) после проведения курса терапии (45 дней).

Основные критерии эффективности терапии ХБ демодекозной этиологии включали: сокращение популяции клеща (число взрослых особей клеща — имаго — по данным акарограммы); динамику интегральных показателей объективных проявлений и субъективных симптомов ХБ (баллы).

В качестве дополнительных критериев эффективности терапии и для оценки ее влияния на состояние глазной поверхности оценивали динамику следующих показателей: Т-ДМЖ (баллы); СДВ (баллы); OSDI (баллы); ВРСП (с).

Статистическая обработка данных: расчет среднего и его среднеквадратичного отклонения (М±SD) в группах наблюдения; оценка эффективности терапии в пределах каждой группы (t-критерий Уилкоксона); сравнительная оценка эффективности терапии в группах сравнения (U-критерий Манна—Уитни) [19]. Проводили расчет эмпирических значений указанных критериев и сравнение их с критическими значениями, определенными, исходя из числа пациентов в подгруппах наблюдения; значение p определяли по таблице; различия считали значимыми при p<0,05 [19].

Результаты и обсуждение

Основные результаты исследования представлены в аналитических таблицах (табл. 1, 2).

Таблица 1. Динамика данных акарограммы, ИП-О и ИП-С ХБ в результате терапии, M±SD

Примечания. Здесь и в табл. 2: * — значимость различия между группами при включении в исследование (U-критерий Манна—Уитни, p>0,05); ^≈ — значимость различия с состоянием до терапии (t-критерий Уилкоксона, p<0,05); ^# — значимость различия между группами после терапии (U-критерий Манна—Уитни, p<0,05).

Таблица 2. Динамика показателей, характеризующих состояние глазной поверхности у пациентов с ХБ в результате терапии, M±SD

Как следует из приведенных данных, значимых различий между пациентами обеих групп по результатам акарограмм (число взрослых особей — имаго), выраженности объективных и субъективных признаков ХБ на этапе включения в исследование не было (см. табл. 1). У всех больных были выявлены следующие признаки смешанной формы ХБ: утолщение и гиперемия краев век, «корочки», ухудшение функции МЖ и изменение качества их секрета (цвета, прозрачности и консистенции). Клиническим признаком демодекозной этиологии ХБ было присутствие характерных «муфт» на корнях ресниц. Вместе с тем у всех наблюдавшихся диагноз был подтвержден микробиологическими исследованиями (см. табл. 1) [10, 12, 15].

Акарицидное лечебное воздействие оказалось эффективным в обеих группах наблюдения: сокращение популяции клеща D. folliculorum во 2-й контрольной точке по данным акарограмм (см. табл. 1). Также у пациентов обеих групп было зафиксировано статистически значимое снижение выраженности как интегрального показателя объективных признаков ХБ, так и интегрального показателя субъективных симптомов ХБ (см. табл. 1). У всех наблюдавшихся во 2-й контрольной точке отмечали уменьшение явлений отека и гиперемии краев век, практически полное очищение их от «корочек», полное очищение корней ресниц от «муфт».

Тем не менее у пациентов 1-й группы, получавших акарицидное лечебное воздействие в составе ТГВ, было зафиксировано статистически более выраженное сокращение популяции клеща, а также снижение интегрального признака объективных проявлений ХБ и интегрального показателя субъективных симптомов ХБ, чем у больных 2-й группы (контроль), получавших акарицидное лечение без процедуры ТГВ. Указанные различия оказались статистически значимыми (см. табл. 1). С нашей точки зрения, более выраженное сокращение числа взрослых особей клеща (имаго), по данным акарограмм, и устранение симптомов и признаков ХБ у пациентов 1-й группы может быть связано с наличием в составе средства «Блефарогель-форте» двух акарицидных компонентов (экстракт серы и метронидазол). Также вероятно, что более выраженное купирование ИП-О и ИП-С ХБ у больных 1-й группы могло быть связано с положительным влиянием ТГВ на функциональное состояние МЖ и объективное состояние краев век (см. табл. 2), что соотносится с результатами ранее проведенных нами исследований [20, 23].

Динамика показателей, характеризующих состояние глазной поверхности у пациентов обеих групп на фоне терапии, приведена в табл. 2.

Как видно из представленных в табл. 2 данных, на момент включения в исследование между пациентами обеих групп не было статистически значимых различий по величине показателей, характеризующих состояние глазной поверхности (Т-ДМЖ, СДВ, OSDI, ВРСП). У всех лиц, включенных в исследование, нами были диагностированы гиперсекреторный ССГ легкой степени и гипосекреторная ДМЖ (у большинства пациентов — средней степени тяжести). При этом не менее половины устьев выводных протоков МЖ были обтурированы «пробками» из загустевшего патологически измененного мейбума. По-видимому, ССГ и ДМЖ были причиной развития эпителиопатии краев век (СДВ), что соотносится с данными исследований, в которых отмечалась высокая корреляция между присутствием и степенью выраженности СДВ и наличием ССГ и ДМЖ [1, 3, 21].

У пациентов 1-й группы, получавших противодемодекозное лечение в составе ТГВ (плюс инстилляции антибактериального препарата и слезозамещение), лечебное воздействие привело к статистически значимому снижению тяжести ДМЖ (см. табл. 2). Компрессионный тест в сочетании с биомикроскопией позволил визуализировать уменьшение количества обтурированных протоков МЖ, повышение прозрачности и гомогенности их секрета и снижение его вязкости. По нашему мнению, улучшение функциональной активности МЖ способствовало значимому снижению тяжести эпителиопатии краев век, что совпадает с результатами ранее проведенных нами исследований [20, 23].

У больных контрольной группы в результате акарицидного лечения без проведения ТГВ (плюс инстилляции антибактериального препарата и слезозаместителя) положительная тенденция к снижению ДМЖ и выраженности СДВ оказалась статистически не значимой (см. табл. 2). По-видимому, положительная тенденция к снижению Т-ДМЖ и СДВ у пациентов контрольной группы может быть объяснена как купированием проявлений ХБ, так и положительным влиянием слезозаместительной терапии, направленной на «протезирование» липидного слоя слезной пленки [13, 20, 23].

Что же касается проявлений ССГ, то в результате терапии было отмечено статистически значимое снижение показателя OSDI и статистически значимое увеличение ВРСП у пациентов обеих групп. Вместе с тем указанная положительная динамика была статистически более выраженной у пациентов 1-й группы, получавших акарицидное лечебное воздействие в составе ТГВ (см. табл. 2). С нашей точки зрения, это может быть связано со снижением выраженности липидодефицита, ассоциированного с ДМЖ, в результате восстановления функциональной активности МЖ у больных 1-й группы после курса ТГВ, что соотносится с результатами ряда исследований [15, 16, 20, 23]. По-видимому, увеличение ВРСП у пациентов 1-й группы было связано как с воздействием слезозаместительной терапии («протезирование» липидного слоя слезной пленки), так и со снижением выраженности липидодефицита, ассоциированного с ДМЖ. В результате статистически более выраженное увеличение ВРСП у больных 1-й группы приводило к статистически более выраженному снижению субъективных проявлений ССГ (показатель OSDI), в то время как у пациентов 2-й группы увеличение ВРСП и снижение показателя OSDI, вероятно, были связаны с воздействием слезозаместительной терапии.

Резюмируя полученные нами результаты, можно прийти к выводу, что оба оцениваемых подхода к терапии ХБ демодекозной этиологии продемонстрировали хорошую клиническую эффективность в сокращении популяции клеща и купировании симптомов и признаков хронического блефарита. Вместе с тем акарицидное лечение (на основе использования препарата комбинированного действия, содержащего препарат серы и метронидазол, — «Блефарогель-форте»), осуществлявшееся в составе ТГВ, показало статистически значимо более выраженную положительную динамику в сокращении популяции клеща, снижении интенсивности симптомов и признаков ХБ, а также в нормализации показателей, характеризующих состояние глазной поверхности (OSDI, ВРСП), чем акарицидное лечение (путем применения препарата, содержащего метронидазол) без процедуры ТГВ. Помимо этого акарицидное лечение в составе ТГВ привело к значимому снижению выраженности Т-ДМЖ и СДВ, в то время как в результате акарицидного лечения без процедуры ТГВ динамика указанных показателей оказалась не значимой. Таким образом, наша гипотеза, вынесенная в основу настоящего исследования (о том, что акарицидное лечение, проводящееся в составе ТГВ, не только позволяет обеспечить эрадикацию клеща и купирование проявлений ХБ, но и дает возможность восстановить функциональную активность МЖ, купировать явления эпителиопатии краев век и снизить выраженность симптомов и признаков сопутствующего ССГ), подтвердилась.

С нашей точки зрения, у рассматриваемой в настоящем исследовании категории пациентов в плане предоперационной подготовки к ФЭК следует стремиться не только к эрадикации клеща, но и к максимально возможному устранению клинических проявлений ССГ, ДМЖ и купированию СДВ, поскольку эти лечебные мероприятия, как показала серия ранее проведенных нами исследований, дают возможность минимизировать риски развития «ятрогенного» сухого глаза в послеоперационном периоде и обеспечить высокую субъективную удовлетворенность пациентов результатами хирургии [20].

Заключение

В соответствии с выбранными критериями, подход к акарицидному лечению, проводившемуся в составе ТГВ и включавшему применение средства, содержащего препарат серы и метронидазол («Блефарогель-форте»), оказался более эффективным у пациентов с хроническим демодекозным блефаритом и дисфункцией МЖ, чем подход, основанный на проведении противодемодекозного лечения без ТГВ на основе использования акарицидного средства, включающего метронидазол, поскольку он продемонстрировал значимо более выраженное сокращение популяции клеща, купирование симптомов и признаков хронического блефарита, а также значимо более выраженное снижение OSDI и увеличение ВРСП. По-видимому, это было связано с комбинированным характером акарицидного воздействия у пациентов 1-й группы и значимым снижением тяжести ДМЖ в результате проведения ТГВ.

По нашему мнению, для подготовки пациентов с ХБ демодекозной этиологии в условиях ДМЖ и ССГ к оперативному лечению катаракты более предпочтительным является проведение акарицидного лечения в составе процедуры ТГВ. Указанный подход дает возможность помимо сокращения популяции клеща и устранения явлений хронического блефарита добиться улучшения показателей, характеризующих состояние глазной поверхности, что позволяет, как показали ранее проведенные нами исследования, минимизировать риски развития «ятрогенного» сухого глаза в послеоперационном периоде и обеспечить высокую субъективную удовлетворенность пациентов результатами хирургии.

Исследование выполнялось в рамках гранта Российского фонда фундаментальных исследований и Министерства образования, науки и молодежной политики Краснодарского края №19-415-230007 р_а

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Я., А.М., Ш.Ж.

Сбор и обработка материала: С.Я., Л.М., Ж.О., Г.Р., Ш.Ш.

Статистическая обработка данных: С.Я., Ш.Ж.

Написание текста: С.Я., Г.Р., Ш.Ш.

Редактирование: А.М., Ш.Ж., Ж.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.