Развитие и внедрение в клиническую практику технологии оптической когерентной томографии в ангиорежиме (ОКТ-А) не только способствовало накоплению большого массива клинических данных, но и обусловило необходимость уточнения терминологии, применяемой при анализе результатов. В публикуемой ниже статье авторы предлагают уточненные варианты терминологии на основе анализа данных, используемых в русскоязычной и зарубежной литературе. Несмотря на обоснованные замечания рецензента, редколлегия сочла возможным опубликовать статью в разделе «Есть мнение». В перспективе предложения авторов могут быть учтены в процессе совершенствования единой номенклатуры ОКТ-А.

Редколлегия журнала

Регистрация в 2014 г. первого коммерческого томографа с функцией оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А) позволила значительно расширить диагностический арсенал врачей-офтальмологов [1]. Одним из важных достоинств метода стала возможность воспроизводимой количественной оценки показателей интраретинального, хориокапиллярного кровотока и параметров фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) [2].

С ростом числа исследований встал вопрос о многообразии номенклатуры ОКТ-А: авторы публикаций нередко применяют разные термины для описания одинаковых показателей, а также могут использовать разные подходы к вычислению одного и того же параметра ОКТ-А [3]. Первая работа, обращающая внимание исследователей на необходимость стандартизации номенклатуры ОКТ-А, была опубликована в 2017 г. [4]. С тех пор, ввиду увеличения числа производителей оптических когерентных томографов и популяризации метода ОКТ-А, значимость описанной проблемы только возросла, что дало толчок активному обсуждению терминологии на ведущих отечественных и международных офтальмологических конгрессах.

Целью данного обзора стал анализ русскоязычной терминологии ОКТ-А, относящейся к количественной оценке. Наряду с оценкой частоты использования отдельных показателей ОКТ-А отечественными авторами мы постарались определить основные факторы, обусловливающие многообразие номенклатуры, и обсудить возможные пути решения проблемы. При подготовке обзора были изучены 98 отечественных статей, содержащихся в базах PubMed, eLibrary.ru, cyberleninka.ru. Для поиска использованы словосочетания «оптическая когерентная томография-ангиография», «ОКТ-ангиография», «ОКТА», «ОКТ-А», «плотность сосудов», «плотность перфузии», «фовеальная аваскулярная зона». При анализе базы PubMed — «OCT-angiography», «optical coherence tomography angiography», «ОСТА», «ОСТ-А», «vessel density», «perfusion density», «foveal avascular zone», в том числе с выбором «Russian language» в качестве фильтра.

Показатели, оценивающие плотность сосудистого рисунка

Для количественного анализа плотности сосудистой сети, как правило, используются два принципиальных подхода — бинаризация ОКТ-А-изображения (перевод в черно-белый формат) и скелетизация (редуцирование толщины васкулярной сети до одного пикселя после проведения предварительной бинаризации) [5]. На основании первого подхода оценивают отношение числа пикселей сосудистого рисунка к общему числу пикселей, получая безразмерную величину, чаще выраженную в процентах. Скелетизация (skeletonization) позволяет рассчитывать отношение длины васкулярной сети (мм) к общей площади изображения (мм²). В результате вычисляемый количественный параметр измеряется в миллиметрах в минус первой степени (мм^–1).

В представленном выше абзаце мы намеренно избегаем четких терминов, которые характеризуют показатели, вычисляемые описанными способами. Ввиду их выраженного многообразия мы решили отдельно обсудить каждую группу.

Параметры, измеряемые в процентах

На основании анализа англоязычной литературы можно выделить три синонимичных термина: Vessel Density (VD), Perfusion Density (PD), Vessel Area Density (VAD). Последний из перечисленных (VAD) стал использоваться позже, чем VD и PD, однако авторы наиболее актуального обзора, посвященного номенклатуре ОКТ-А, рекомендуют к использованию именно его [3].

В отношении единиц измерения PD и VAD не возникает вопросов, поскольку и авторы, оценивающие их вручную, и программное обеспечение томографов выражают их в процентах на основе анализа бинарных изображений. Особые сложности связаны с VD, поскольку часть авторов рассчитывают ее в процентах, а другая часть — в миллиметрах в минус первой степени (мм^–1) [6—10]. Можно предположить, что не последнюю роль в этом играет несогласованность терминов, используемых разными производителями оптических когерентных томографов. Описанные трудности характерны и для англоязычной, и для русскоязычной литературы. По данным проведенного нами анализа статей отечественных авторов, использующих понятие «сосудистая плотность», в 65,4% из них (34 из 52) VD выражена в процентах, в 23,1% (12 из 52 статей) — в миллиметрах в минус первой степени (мм^-1), в 11,5% (6 из 52 статей) единицы измерения не указаны [11—15].

Перевод параметров ОКТ-А на русский язык привел к расширению спектра упоминаемых в литературе терминов. Проведя анализ, мы зарегистрировали 16 вариантов синонимичных показателей, оцениваемых в процентах и характеризующих плотность васкулярного рисунка (рис. 1). Наиболее популярным вариантом остается сосудистая плотность (плотность сосудов) [16, 17]. Второй по частоте использования стала плотность перфузии [18, 19].

Рис. 1. Частота использования синонимичных русскоязычных терминов, характеризующих плотность васкулярного рисунка и измеряемых в процентах.

В правом столбце указано количество статей, в которых упоминается каждый вариант.

Параметры, измеряемые в миллиметрах в минус первой степени (мм^–1)

Термин «скелетизация» широко применяется в ходе морфологической обработки изображений и обозначает функцию преобразования однородной области, соответствующей объекту, в множество точек, равноудаленных от границ области [20]. Использование скелетизации при анализе ОКТ-А-изображений направлено на снижение влияния сосудов крупного диаметра, наличие которых в анализируемой зоне может искусственно завышать значение параметра, рассчитываемого в процентах. Для показателей, оцениваемых в миллиметрах в минус первой степени (мм^–1), характерно большее разнообразие англоязычных вариантов: VD, Skeletonized Density, Skeleton Density, Skeletal Density, Vessel Length Density, Vessel Length Fraction. Русскоязычные термины зачастую являются их дословным переводом — сосудистая плотность (плотность сосудов), скелетонизированная (скелетизированная) плотность, плотность длины сосудов, протяженность сосудистого русла [21—23]. Частота использования этих терминов отражена на рис. 2.

Рис. 2. Частота использования синонимичных русскоязычных терминов, характеризующих плотность васкулярного рисунка и измеряемых в миллиметрах в минус первой степени (мм^–1).

В правом столбце указано количество статей, в которых упоминается каждый вариант.

Площадь фовеальной аваскулярной зоны

Площадь ФАЗ представляет собой один из наиболее часто оцениваемых параметров в работах, посвященных заболеваниям сетчатки и зрительного нерва [24—27]. Несмотря однозначность англоязычного термина (foveal avascular zone area), для русскоязычной литературы характерно использование двух вариантов перевода — «площадь фовеальной аваскулярной зоны» и «площадь фовеолярной аваскулярной зоны». Первый вариант встречается в работах отечественных авторов чаще: 59,5% (25 из 42 статей) против 40,5% (17 из 42 статей) соответственно — и основан на понятии «фовеа», в то время как второй термин берет за основу «фовеолу» [28—32].

При этом фовеола включает только часть ФАЗ и имеет меньшую площадь в сравнении с ФАЗ, что не позволяет описывать ФАЗ как структуру, связанную с этим анатомическим образованием.

Другим аргументом в пользу трактовки ФАЗ как фовеальной аваскулярной зоны служат результаты гистологических исследований. Бессосудистая зона формируется в ходе эмбриогенеза раньше фовеолярной ямки, и ее наличие является необходимым условием развития физиологического углубления в зоне фовеолы [33]. В свете описанного термин «фовеолярная аваскулярная зона» звучит не совсем логично, так как на момент оформления границ бессосудистой области фовеола еще не развита. Кроме того, использование варианта перевода, наиболее близкого к первоисточнику, способствует большей стандартизации номенклатуры.

При сравнении результатов разных исследований, оценивающих площадь ФАЗ, необходимо понимать, на уровне какого сплетения было проведено измерение. В ряде работ авторы рассчитывают площадь ФАЗ отдельно в поверхностном сосудистом, промежуточном капиллярном и глубоком капиллярном сплетениях [34]. Другие исследователи не признают целесообразность подобного подхода ввиду наличия вертикальных анастомозов и используют комбинированные ОКТ-А-изображения трех ретинальных сплетений [35].

Показатели, характеризующие форму фовеальной аваскулярной зоны

Изменения формы ФАЗ описаны у пациентов с диабетической ретинопатией, окклюзией вен сетчатки, перенесенными витреоретинальными вмешательствами [36—37]. Большинство отечественных и зарубежных авторов для характеристики формы ФАЗ используют индекс циркулярности (ИЦ; circularity index, circularity) и обратный ему показатель — индекс ациркулярности (ИА; acircularity index). Оба параметра отражают отклонение формы ФАЗ от идеального круга и в норме стремятся к единице. Чем больше отклонение формы ФАЗ, тем выше значение ИА и, наоборот, ниже значение ИЦ [38]. Особенностью русскоязычной терминологии стало появление двух дополнительных вариантов перевода — «индекс циркуляторности» и «индекс округлости». Необходимо отметить, что использование понятия «циркуляторность» в данном контексте некорректно, поскольку этимологически термин имеет отношение к кровообращению и не связан с характеристикой формы. «Индекс округлости» представляется менее удачным вариантом перевода ввиду смыслового оттенка неточности и приблизительности.

Показатели, характеризующие хориокапиллярный кровоток

Количественный анализ хориокапиллярного кровотока более затруднителен, чем исследование ретинальных сплетений, что обусловлено в первую очередь техническими особенностями визуализации. В 2020 г. были опубликованы рекомендации по анализу ОКТ-А-изображений хориокапиллярного русла [39]. Авторы публикации обращают внимание исследователей на ограниченное латеральное разрешение современных оптических когерентных томографов, не позволяющее в настоящее время отображать границы отдельных хориокапилляров в проекции макулярной зоны. В связи с этим в основе терминов, характеризующих хориокапиллярный кровоток, лежит понятие потери ОКТ-А-сигнала, а не дефицита истинного кровотока. В рекомендациях вводится понятие «корректных» (flow deficit density, flow deficit number, mean flow deficit size) и «некорректных» (vessel length density, vessel diameter index) параметров для анализа хориокапиллярного русла. Термин «flow deficit» (FD) характеризует зону отсутствия ОКТ-А-сигнала и имеет несколько англоязычных синонимов (flow void, flow attenuation, non-detectable flow signal). Отечественные авторы предлагают следующие варианты перевода: зоны дефицита кровотока, войды, зоны потери сигнала [40—42].

Стоит отметить, что в англоязычной литературе описанные термины постепенно приобретают разный смысл. Так, в работах, посвященных увеитам, предлагают использовать понятие «flow deficit» для характеристики ишемических изменений, «non-detectable flow signal» — для изменений сигнала, вызванных воспалительными клетками или новообразованиями, а «flow attenuation» — для снижения интенсивности хориокапиллярного кровотока по неустановленной причине [43]. Однако представленные различия на данный момент находятся еще на стадии обсуждения.

Факторы, определяющие многообразие терминов

При анализе причин многообразия существующей русскоязычной номенклатуры ОКТ-А сложно выделить ведущую. Безусловное влияние оказывает отсутствие стандартизации международной англоязычной терминологии. Кроме того, нельзя отрицать особенности русского языка и трудности перевода. Так, показатель VD имеет более 10 русскоязычных вариантов, а перевод емкого словосочетания «flow deficit» приводит к появлению перегруженного термина «зона дефицита хориокапиллярного кровотока».

Важный вклад вносит и несогласованность терминологии программного обеспечения оптических когерентных томографов разных производителей. В таблице продемонстрировано, что разработчики могут использовать и разные подходы к измерению одного и того же показателя, и разные термины для его характеристики. Более того, при переводе интерфейса программы на русский язык они не всегда ориентируются на популярность термина и его близость к англоязычному варианту (например, трактовка «circularity» как «кругообразность»).

Количественные параметры ОКТ-А, рассчитываемые программным обеспечением томографов, и единицы их измерения

Большую роль играет и отношение авторов публикаций к описанию методов исследования и оцениваемых параметров. Так, в ходе анализа статей, использующих понятие «сосудистая плотность», мы обнаружили описание принципа расчета VD только в 10 из 52 работ (19,2%). В шести работах (11,5%) отсутствовали единицы измерения. Кроме того, было выявлены случаи применения автором разных вариантов перевода термина внутри одной работы.

Пути к стандартизации номенклатуры ОКТ-А

Скорость развития технологии ОКТ-А и растущий интерес к ней всего офтальмологического сообщества едва ли поддаются сравнению с другими средствами визуализации кровотока. Параллельно с совершенствованием технологии происходит и формирование терминологической базы. Похожий процесс мы наблюдаем и в отношении спектральной ОКТ — потребовались годы для разработки номенклатуры отдельных заболеваний сетчатки и стандартизации описания количественных характеристик (Advised Protocol for OCT Study Terminology and Elements, APOSTEL) [44, 45].

В настоящее время ведется активное обсуждение терминологии ОКТ-А, относящейся к неоваскулярной форме возрастной макулярной дегенерации (рабочая группа UNICORN), сосудистых заболеваний сетчатки и увеитов [43, 46, 47]. Для достижения консенсуса чаще всего используется дельфийский метод, широко применяемый для разработки рекомендаций в разных сферах [48]. Данный подход предполагает формирование международной группы экспертов, которые независимо друг от друга проходят анкетирование. В результате оценивают согласованность их ответов и при отсутствии единого мнения проводят следующий раунд опроса, предварительно скорректировав вопросы с учетом замечаний и комментариев экспертов.

Заключение

В представленном обзоре мы постарались продемонстрировать, насколько актуальна для офтальмологического сообщества проблема отсутствия единой количественной номенклатуры ОКТ-А. Формирование терминологической базы — это длительный и многоступенчатый процесс, который неразрывно связан с разработкой международных рекомендаций и стандартизацией терминологии программного обеспечения оптических когерентных томографов. Однако существуют и факторы, напрямую зависящие от авторов публикаций и рецензируемых научных изданий. Подробное описание используемых параметров с указанием единиц измерения, принципов расчета, модели и производителя оптического когерентного томографа должно стать неотъемлемым элементом работ, посвященных ОКТ-А. Уточнение перечисленных характеристик позволит облегчить сравнение результатов разных исследований и ускорит наш путь к стандартизации терминологии ОКТ-А.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.С., А.Н., Н.С.

Сбор и обработка материала: А.Н.

Написание текста: А.Н.

Редактирование: Н.С., В.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.