Цель работы — оценка различных методов диагностики слуховой функции у детей.

Последние годы характеризуются быстрыми темпами развития сурдологии. Внедрение в практику современной диагностической аппаратуры, развитие и усовершенствование новейших технологий электроакустической коррекции слуха и кохлеарной имплантации позволяют обосновать современную методическую базу для пациентов с нарушением слуха, открывая новые возможности в диагностике и лечении заболеваний органа слуха.

Несмотря на достижения современной сурдологии, возникает много сложных задач при реабилитации слуха детей. У детей, особенно до 3 лет, возникают трудности диагностики точных порогов слуха, выбора параметров электроакустической коррекции слуха, а при решении вопроса о необходимости кохлеарной имплантации у маленьких детей до 2—3 лет достаточно трудно объективно оценить эффективность электроакустической коррекции слуха.

Кроме того, среди новорожденных России рост недоношенности отмечается многочисленными исследованиями и статистическими показателями [2]. Частота заболеваний и осложнений у недоношенных детей выше, чем у доношенных. Роль перинатальной патологии как причины детской инвалидности определяется разными авторами в 60—80% [1]. Среди причин, способствующих инвалидизации детей, значительный удельный вес занимает врожденная и наследственная патология, недоношенность, экстремально низкая масса тела при рождении, внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, герпетическая инфекция, токсоплазмоз, краснуха, бактериальные инфекции, менингит, септические состояния). Это обусловливает рост числа детей с сочетанной патологией и сложной структурой дефекта, что требует комплексного подхода и ранних реабилитационных мероприятий.

Таким образом, диагностика и реабилитация слуха детей является одной из наиболее сложных и актуальных задач современной сурдологии.

При определении порогов слышимости у детей широко применяются субъективные методы (исследование с применением звукореактотеста, игровая аудиометрия, аудиометрия с визуальным подкреплением, ориентировочная поведенческая аудиометрия), а также объективные методы (тимпанометрия для оценки состояния среднего уха, акустическая рефлексометрия, регистрация различных классов отоакустической эмиссии (ОАЭ), регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и стационарных потенциалов (ASSR)).

Несмотря на большое количество методов исследования слуха, диагностика порогов слуха у детей сложна и трудоемка. У маленьких детей возникают трудности диагностики точных порогов слуха, так как невозможно проведение тональной пороговой аудиометрии. У большинства детей старше 3—4 лет возможно проведение игровой аудиометрии, однако пороги аудиограммы могут быть завышены, так как у детей с нарушением слуха отсутствуют навыки прислушивания к звуку и они реагируют лишь на стимулы, интенсивность которых значительно превышает пороговую. Считается, что наиболее надежными методами исследования слуха у детей является использование объективных методик исследования.

Кроме того, у маленьких детей возникают трудности оценки результата слухопротезирования и определения показаний к кохлеарной имплантации.

Цель исследования — оценка различных методов диагностики слуховой функции детей, страдающих сенсоневральной тугоухостью, а также изучение факторов, влияющих на эффективность и качество электроакустической коррекции слуха, в том числе после кохлеарной имплантации.

Задачи исследования:

1. Сравнить различные методы диагностики нарушенной слуховой функции детей, страдающих сенсоневральной тугоухостью или глухотой.

2. Изучить факторы, влияющие на эффективность и качество электроакустической коррекции слуха детей, в том числе после кохлеарной имплантации.

Проведено углубленное клиническое обследование слуха 132 детей в возрасте от 1 мес до 7 лет, страдающих сенсоневральной тугоухостью или глухотой. Дети с кондуктивным или смешанным типом тугоухости в группу исследования не включались. Исследование проводилось в период с 2008 по 2010 г.

Исследование включало сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр ЛОР-органов, проведение тимпанометрии и рефлексометрии, исследование задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ) и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и слуховых потенциалов на постоянно модулированный тон — ASSR. Кроме того, детям до 3 лет проводилась поведенческая аудиометрия, а старше 3 лет — игровая аудиометрия. Все дети консультированы сурдопедагогом, неврологом, психологом. Всем детям проведена электроакустическая коррекция слуха, при ее неэффективности в дальнейшем у 56 детей проведена кохлеарная имплантация.

Врожденный характер тугоухости или глухоты преобладал в группе исследования и наблюдался у 104 (79%) детей.

На основании проведенных исследований были отмечены преимущества и недостатки различных объективных методов исследования органа слуха.

1. Регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (DP-грамма) применяется в качестве скринингового метода. Оба метода являются объективными, легко выполнимы, занимают не более 10—15 мин. Недостатком этих методов является их зависимость от состояния среднего уха, в связи с чем они требуют очистки слухового прохода от серы, эпидермиса, а также малоинформативны при наличии патологии среднего уха. Кроме того, методы регистрации ОАЭ не выявляют ретрокохлеарную патологию.

2. Тимпанометрия используется с целью исключения патологии среднего уха.

3. Акустическая рефлексометрия позволяет косвенно судить о порогах слуха маленьких детей, так как при наличии выраженной степени снижения слуха пороги рефлекса увеличиваются с последующим исчезновением.

4. Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов ствола мозга (КСВП) используется как для углубленного аудиологического обследования, так и в качестве скрининга (если применяется один уровень стимуляции — 40 дБ нПС). Регистрация КСВП отражает активность всего слухового проводящего пути и в меньшей степени зависит от состояния звукопроводящей системы. Метод регистрации КСВП является достаточно чувствительным и специфическим, косвенно позволяет судить о порогах слуха в диапазоне 2—4 кГц. Недостатками метода являются его длительность и необходимость неподвижной позы ребенка при проведении исследования.

5. Стационарные слуховые потенциалы на модулированные тоны (ASSR-Auditory Steady-State Response). Методика позволяет получать частотно-специфичную информацию отдельно на каждое ухо. Преимуществом методики является возможность предъявления интенсивностей стимулов и оценки порогов слуха до 120 дБ. Однако возможны колебания порогов слуха, что требует сравнения полученных данных с результатами других методов.

Таким образом, определение порогов слуха у маленьких детей по данным ASSR и КСВП требует сопоставления с данными ориентировочной поведенческой аудиометрии и тестирования ребенка сурдопедагогом.

Электроакустическую коррекцию слуха проводили с помощью бинаурального протезирования современными цифровыми программируемыми заушными слуховыми аппаратами с вкладышами индивидуального изготовления. Качество электроакустической коррекции слуха оценивалось на основании слухового и речевого развития ребенка и динамического тестирования ребенка сурдопедагогом. Наиболее значимыми факторами, влияющими на качество слухопротезирования и слухоречевое развитие детей, являлись правильность выбора параметров слухового аппарата, адекватность настройки слухового аппарата, качество индивидуального ушного вкладыша.

Кроме того, наиболее значимыми факторами, которые влияли на речевое развитие ребенка, были степень тугоухости, своевременность электроакустической коррекции слуха и регулярный постоянный сурдопедагогический контроль.

Наилучшие результаты слухоречевого развития ребенка наблюдались при раннем выявлении тугоухости (до 3—6 мес), раннем слухопротезировании (до 6—12 мес), отсутствии сопутствующей патологии, адекватном выборе параметров стимуляции и индивидуального вкладыша, а также при регулярных занятиях ребенка с сурдопедагогом и наличии мотивации родителей.

Детям с глубокими нарушениями слуха при неэффективности слухопротезирования и наличии показаний проводилась кохлеарная имплантация (КИ). Послеоперационная реабилитация детей включала настройку речевого процессора, развитие слухового восприятия и речи детей (индивидуальные и групповые занятия с сурдопедагогом и логопедом), общее развитие ребенка (улучшение моторики, памяти, мышления), психолого-педагогическую помощь ребенку и его родителям. При условии интенсивной помощи родителей к концу первого курса обучения ребенок начинал активно имитировать характеристики речи окружающих людей. У большинства детей удалось сформировать через 8—15 мес после проведения операции умение строить высказывание из нескольких слов, экспрессивный словарь ребенка при этом составлял не менее 50 слов. Приблизительно через 1,5—2 года после операции у ребенка формировалась связная речь. По мере развития слухового восприятия и речи многие дети нуждались в переводе из школ глухих в школы для слабослышащих, а некоторые дети были готовы к переходу в речевые или общеобразовательные учебные заведения.

Особое значение имела оценка динамики развития слухоречевого восприятия у ребенка с КИ. Она позволяла понять, правильно ли происходит развитие слухоречевых процессов, своевременно откорректировать программу реабилитации. Динамика слухоречевого развития детей с кохлеарными имплантами отслеживалась нами при помощи тестов MAIS (шкала значимой слуховой интеграции для оценки эффективности использования ребенком КИ при общении в реальной жизни) и MUSS (шкала значимого использования речи для оценки эффективности использования ребенком устной речи) [3]. Оба теста заполнялись на основании наблюдений родителей и педагогов, занимающихся с ребенком. Данные тесты использовались нами в исследовании слухоречевого восприятия детей после КИ. Оценку уровня разборчивости речи проводил сурдопедагог, который занимался с детьми, и родители детей. В результате реабилитации у всех детей отмечалась положительная динамика. По данным тестам можно сделать вывод, что наилучшие результаты показывают дети, прооперированные в младшем дошкольном возрасте, с достаточными показателями интеллектуального развития, хорошей мотивацией родителей, регулярно занимающиеся со специалистами (сурдопедагог, логопед, психолог).

1. Несмотря на достаточно большой арсенал объективных методов исследования слуха, наиболее целесообразно комплексное аудиологическое обследование, сочетающее объективные методы исследования слуха с субъективными психоакустическими методами.

2. Слухоречевое развитие ребенка зависит от своевременности и адекватности выбора технического средства реабилитации (слуховой аппарат, кохлеарный имплант), достаточности сурдопедагогической помощи и наличия у ребенка сопутствующей патологии.