Острый риносинусит — одна из наиболее часто встречающихся патологий в оториноларингологии. В последние десятилетия заболеваемость синуситом увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5—2%. В среднем около 5—15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [1]. В последние годы выявлена тенденция к увеличению заболеваемости рецидивирующими и хроническими формами синусита, чему способствуют нерациональная антибиотикотерапия, неблагоприятная экологическая обстановка, курение и другие факторы, которые снижают защитные силы организма, губительно сказываются на состоянии дыхательных путей, отражаются на возможностях специфической и неспецифической защиты слизистых оболочек, в том числе слизистой оболочки полости носа.
В большинстве случаев острый бактериальный риносинусит (ОБРС) является осложнением острой респираторной вирусной инфекции. Бактериальные инфекции присоединяются позднее и вызываются грамположительными бактериями (Streptococcus pneumoniae — 20—43% и др.), грамотрицательными (Haemophilus influenzae — 22—35%, Moraxella catarrhalis — 2—10% и др.) и реже внутриклеточными патогенами (хламидии, микоплазмы и др.). При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. — 31%, анаэробные стрептококки — 22%, Fusobacterium sрр. — 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки — 21%, H. influenzae — 16%, Pseudomonas aeruginosa — 15%, S. aureus, M. catarrhalis по 10% соответственно) [2].
Основу лечения ОБРС составляет антибактериальная терапия, целями которой являются восстановление стерильности пазухи и нормализация состояния слизистой оболочки, предотвращение развития осложнений заболевания и перехода заболевания в хроническую форму.
В настоящее время существует ряд проблем, связанных с антибактериальной терапией ОБРС: избыточное назначение антибиотиков вследствие гипердиагностики ОБРС, назначение антибиотиков без учета их активности против основных возбудителей ОБРС, а также проблема растущей резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам.
Важно понимать и учитывать причины не только самого ОБРС, но и его рецидивов, а также факторы, способствующие хронизации процесса. Агрессивные свойства возбудителя могут реализоваться лишь при условии нарушения физиологических барьеров, поэтому болезнь и ее рецидивы служат индикатором различных иммунопатологических состояний. Это объясняет необходимость обоснования рациональной фармакотерапии, направленной не только на микроорганизм-патоген, но и на восстановление исходного состояния компрометированной иммунной системы больного.
Современные взгляды на причины возникновения острого воспаления, его рецидивы и хронизацию обращены на изучение состояния иммунитета. Первым барьером на пути проникновения возбудителя болезни являются кожа и слизистая оболочка, кроме того имеются и другие факторы: мукоцилиарная транспортная система, колонизационный иммунитет (наличие колоний условно-патогенных микробов, присущих конкретному индивидууму, предполагающие конкуренцию с патогенными микроорганизмами за соответствующие рецепторы на эпителиальных клетках), различные антимикробные факторы, вырабатываемые клетками слизистой оболочки (лизоцим, интерферон, альтернативный путь активации комплемента, лактоферрин, секреторные антитела и др.), фагоцитарная система (мононуклеарные фагоциты и полиморфоядерные лейкоциты). Недостаточное присутствие и активность неспецифических факторов на поверхности слизистых оболочек создают условия для инвазии патогена в слизистую оболочку и возникновения воспаления с сопутствующей ему индукцией неспецифических и специфических реакций иммунной защиты [3]. Клеточные механизмы невосприимчивости (фагоцитоз) сочетаются с гуморальными факторами. Поскольку микроорганизмы обладают разнообразными антигенными детерминантами, в организме спустя определенный период времени развивается поликлональный иммунный ответ. При этом входные ворота инфекции и особенности возбудителя определяют, какая форма иммунной реактивности (клеточная или гуморальная) будет реализована. Внедрение в организм возбудителей, размножающихся внеклеточно, как правило, индуцирует гуморальный иммунитет. Большинство возбудителей бактериальных инфекций, размножающихся внеклеточно, обусловливают образование специфических антител, которые связываются с поверхностью бактерии и в присутствии комплемента вызывают бактериолиз. Кроме того, нагруженные антителами или комплементом бактерии легко подвержены фагоцитозу [4].
В случаях внутриклеточного персистирования микроорганизмов индукция антителогенеза играет вспомогательную роль и больные нуждаются больше в активации Т-клеточного звена иммунной системы. При вирусных инфекциях накопление вирусных частиц происходит внутри клетки организма-хозяина с использованием ее ресурсов, что может инициировать вирус-индуцированные вторичные иммунодефициты. В связи с этим лечение вирусных инфекций предполагает применение интерферонов и их индукторов. Следует отметить также, что нерациональная медикаментозная терапия инфекционного процесса может усугублять иммунодефицитное состояние и стать причиной хронического течения болезни. Более того, при инфекциях, вызванных микробами с внеклеточным типом паразитирования, гиперактивация Т-клеточных механизмов иммунитета на фоне угнетения антителогенеза может явиться причиной формирования «гиперчувствительности замедленного типа». Клинической идентификацией вариантов нарушений функции различных звеньев иммунной системы могут служить маркеры иммунодефицитных состояний. Изменения в В-звене иммунной системы можно ожидать при рецидивах бактериальных пиококковых инфекций и при возбудителях из числа условно-патогенной флоры. Иммунологическая недостаточность, особенно по Т-звену, практически всегда сопровождает бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные заболевания. При острых, особенно вирусных, инфекциях возможно выраженное ослабление иммунной реактивности [4].
При исследовании клеточных и гуморальных параметров иммунитета у лиц, часто болеющих респираторными инфекциями, выявлены следующие отклонения от нормальных значений: снижение содержания Т-клеток, активных Т-лимфоцитов, Т-хелперов, уменьшение концентрации секреторного IgA, низкая активность лизоцима в носовом секрете, снижение способности лейкоцитов продуцировать интерферон, имеется также функциональная неполноценность В-клеток. При изучении факторов местного иммунитета у больных хроническим риносинуситом (ХРС) многими авторами выявлено снижение содержания в ротоглоточном секрете sІgA, достоверное повышение концентраций IgG и мономерного IgA, что рассматривается как фактор пролонгации воспаления иммунными механизмами, а также более и менее выраженные изменения во всех звеньях иммунитета: уменьшение числа Т- и В-лимфоцитов в крови, абсолютного и относительного числа фагоцитирующих нейтрофилов по сравнению со здоровыми лицами, имеется также снижение бактерицидной активности нейтрофилов [5—7]. Для ХРС характерно уменьшение лейкоцитарного В-лимфоцитарного индекса за счет увеличения пула В-лимфоцитов, уменьшение способности В-лимфоцитов продуцировать IgM, увеличение концентрации лейкоцитов и процентного содержания СD22+-лимфоцитов в крови, снижение процентного и абсолютного содержания СD4+-лимфоцитов [8].
При поражении верхнечелюстных пазух грамположительной кокковой флорой (S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes) значительные изменения происходят в клеточном звене иммунитета. При этом отмечается снижение количества Т-хелперов, а лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс увеличивается за счет дефицита Т-лимфоцитов. Наибольшие отклонения иммунитета выявлены у больных ХРС, у которых возбудителями являлись ассоциации грамположительных и грамотрицательных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов: у них выявлены снижение клеточного и гуморального иммунитета, тяжелые нарушения механизмов неспецифической защиты организма. В случаях, когда риносинусит вызывается энтеробактериями и псевдомонадами, среди показателей иммунологической реактивности организма наибольшие изменения претерпевает гуморальное звено иммунитета, тогда как изменения в клеточном звене минимальны, выявлено снижение активности факторов и механизмов неспецифической резистентности организма [7].
В настоящее время в связи с изменением характера течения инфекционных заболеваний, широким применением в клинике средств, подавляющих иммунные реакции (кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия), увеличением аллергизации необходимо предельно быстрое освобождение организма от инфекционного агента и восстановление его нарушенного гомеостаза. Иммунотерапию назначают в комплексе с другими лекарственными средствами. Ее эффективность зависит от правильной оценки исходного состояния иммунореактивности больного, характера и выраженности патологических изменений, выбора оптимального препарата и схемы его применения. Среди иммунотропных препаратов трудно выделить лекарственные средства с четко выраженными только иммуносупрессивным или только иммуностимулирующим свойствами. Наблюдаемый эффект (иммуностимулирующий или иммуносупрессивный) при использовании препаратов этой группы главным образом определяется исходным статусом иммунной системы больного и выбранной схемой терапии. Нерациональное вмешательство в деятельность иммунной системы с целью стимуляции или супрессии ее звеньев может расстроить ее баланс и привести к иммунопатологии. Для выбора метода лечения, контроля за его эффективностью необходим тщательный анализ анамнеза, результатов клинико-лабораторного и иммунологического обследования.
Под модуляцией (коррекцией) понимают стимуляцию заниженных и снижение завышенных значений показателей иммунного статуса. В иммунокоррекции выделяют следующие направления: коррекция гормонами и медиаторами иммунной системы (тимические факторы, цитокины, интерлейкины и др.), иммунная инженерия (введение g-глобулинов, иммуноглобулинов отдельных классов, плазмы крови), использование лазерного и ультразвукового облучения, сорбционные методы, плазмаферез и коррекция иммуностимуляторами естественного происхождении (вакцины, бактериальные смеси) и синтетического (левамизол) [4].
В арсенале иммунопрофилактики имеются вакцины против ряда бактериальных (гемофильная палочка типа B, пневмококки, коклюшная, дифтерийная палочка) и вирусных (грипп) возбудителей; ведутся работы над вакцинами против ряда других возбудителей (РС-вирус, парагриппозные вирусы, коронавирус). Несомненно, актуальным представляется применение «бактериальных вакцин», являющихся либо лиофилизированными экстрактами одного или нескольких возбудителей наиболее часто встречающихся инфекций дыхательных путей (например, ИРС19, бронхомунал), либо мембранными фракциями, либо препаратами, состоящими из бактериальных рибосом, стимулированных мембранными фракциями (рибомунил). Бактериальные топические лизаты не обладают системным действием, т.е. не влияют на системный иммунитет, что является положительным моментом. На этом фоне существенно усиливается местный иммунитет. За счет суммирования продукции иммуномедиаторов иммунный ответ на несколько антигенов носит гораздо более мощный характер, чем на любой из антигенов в отдельности.
ИРС19 — лизат 18 штамов инактивированных бактерий, которые наиболее часто встречаются при заболевания дыхательных путей. ИРС 19 представляет собой иммуномодулятор для интраназального применения, и его действие ограничивается главным образом поверхностью эпителия и lamina propria слизистой оболочки. ИРС19 повышает специфический и неспецифический иммунитет. При распылении ИРС19 покрывает слизистую оболочку носа, что приводит к быстрому развитию местного иммунного ответа, что сопровождается повышением продукции IL-4 и формированием множества плазматических клеток, секретирующих антитела: секреторные иммуноглобулины типа А(sIgA), препятствующие фиксации и размножению возбудителей инфекции на слизистой оболочке. Усиление синтеза и секреции IgA, который после перехода через клетки эпителия слизистой оболочки становится sIgA, имеет еще одно важное следствие. Оно состоит в ослаблении синтеза IgE, с которым связаны формирование состояния гиперчувствительности и аллергизация. Следовательно, усиленный синтез IgA и продуктивный иммунный ответ, которые являются следствием применения ИPC19, снижают риск сенсибилизации организма микробными и вирусными антигенами. Неспецифическая иммунозащита проявляется в повышении фагоцитарной активности макрофагов и увеличении содержания лизоцима.
Применение ИРС19 хорошо сочетается с антибиотикотерапией. Антибиотики и ИРС19 эффективно дополняют друг друга: если даже антибиотики и способны уничтожить возбудителей заболевания, задачу их элиминации всегда выполняет иммунная система. При слишком раннем или слишком частом применении антибиотиков организм лишают возможности формировать свои собственные механизмы иммунной защиты. Следствием этого являются частые рецидивы. Одновременное назначение ИРС19 стимулирует местные защитные реакции и тем самым препятствует развитию этого отрицательного эффекта антибиотикотерапии. Если при слишком выраженном отеке слизистой оболочки носа имеются показания к назначению противоотечных средств, применение ИРС19 следует отложить до достижения противоотечного эффекта (на 15—30 мин). Тем самым будет обеспечено оптимальное покрытие слизистой оболочки препаратом ИРС19.
Иммунизацию посредством ИРС19 и введение противогриппозной вакцины можно проводить в дополнение друг другу. Вакцинация дает хороший результат на фоне профилактики ОРВИ, особенно у детей с нарушением состояния здоровья (аллергические заболевания, вторичный иммунодефицит, эндокринные нарушения и др.).
Развитие продуктивного ответа сопровождается формированием иммунологической памяти. К сожалению, применительно к слизистым оболочкам срок памяти оказывается не очень большим, он составляет не более 6 мес. Это связано как с небольшой продолжительностью жизни готовых иммуноглобулиновых молекул, существующих в агрессивной среде на поверхности слизистой оболочки, содержащей множество ферментов микрофлоры и защитных факторов хозяина, так и с большой интенсивностью иммунных реакций на слизистых оболочках, которые постоянно подвергаются атаке со стороны патогенов. Все это приводит к необходимости повторного применения как всех топических иммуномодуляторов, так и ревакцинации (например, против гриппа). По изучению клинико-иммунологической эффективности терапии ИРС19 при острых и рецидивирующих респираторных заболеваниях, риносинусите проведено много исследований, наглядно показывающих более быстрый регресс симптомов, снижение частоты и длительности обострений инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов [9—13]. Все это позволяет рекомендовать его для включения в комплекс лечебных мероприятий при остром и хроническом риносинусите для достижения более выраженных и стойких результатов.