Увеличение в размерах и воспаление глоточной миндалины в детском возрасте — самая распространенная патология среди всех заболеваний верхних дыхательных путей. По данным С.В. Бобровой и соавт. [1], на ее долю приходится 45,2% в структуре ЛОР-заболеваний детского населения до 10-летнего возраста Красноярска.

Участие глоточной миндалины как организованной неинкапсулированной лимфоидной ткани слизистых оболочек в иммуногенезе доказано разными авторами [2, 3]. Однако развитие иммунного воспаления I или II типа на уровне тканевой, местной иммунной подсистемы слизистых оболочек предопределяется свойствами массивного потока антигенной нагрузки, в том числе патогенной. Будет ли окончательный этап взаимодействия макроорганизма и микроорганизма звеном адаптации или патогенеза, зависит не только от эффекторных реакций тканевых иммуноцитов и их клеток-партнеров (эндотелия, макрофагов) на стадии доиммунного воспаления, распознавания антигена лимфоцитом, деструкции, но и от выведения продуктов распада антигена общеорганизменными системами выделения. Поэтому оценка иммунного статуса, где в качестве биологического материала используется периферическая кровь, несущая в себе признаки тканевой патологии, сохраняет свою актуальность при хроническом аденоидите (ХА) и дополняет представления оториноларинголога о характере течения, тяжести, исходе процесса. Кровь, осуществляя транспорт веществ и выполняя защитную, регуляторную, терморегуляторную и другие функции, обеспечивает интеграцию иммунологических процессов в тканях, клетках и межклеточном пространстве в единую систему и поэтому может являться адекватной моделью для характеристики клеточного и гуморального звеньев иммунитета [4].

Иммунологическое обследование, как правило, рекомендуется при обострении процесса, что не позволяет верифицировать ответные компенсаторные реакции или дефекты иммунной системы организма [5]. Для объективной характеристики клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с ХА необходимо проводить иммунологическое тестирование в период ремиссии заболевания и на первом плане рассматривать клиническое состояние ребенка, принимая во внимание наличие или отсутствие инфекционного синдрома.

Цель исследования — изучение иммунного статуса у детей с ХА, проживающих на территории Красноярска, в период ремиссии.

В 2011 г. на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ при активном участии сотрудников кафедры ЛОР-болезней с курсом последипломного образования было проведено клинико-лабораторное исследование на валидной выборке (n=158) детей с ХА в возрасте от 2,5 до 10 лет. Средний возраст 5,0±1,7 года.

Отбор больных осуществлялся с использованием критериев включения и исключения. Критерии включения: дети обоего пола, с рождения проживающие на территории Красноярска, с диагнозом ХА, верифицированным оториноларингологом, аллергологом, педиатром. Обследование проводилось в фазе ремиссии ХА; обязательным требованием было отсутствие терапии в течение предшествующего месяца, наличие информированного согласия родителей на участие в клиническом исследовании, способность пациента выполнять процедуры Протокола исследования.

158 пациентов с ХА (основная группа) в соответствии с критическими периодами постнатального развития были объединены в группы по возрасту для детального изучения количественных и функциональных показателей иммунной системы: 1-я группа включала детей в возрасте от 2,5 до 5 лет (n=76), 2-я группа — в возрасте от 5 до 10 лет (n=82).

В настоящей работе проанализировано также 68 наблюдений за здоровыми детьми (контрольная группа). Распределение детей по полу и возрасту в исследуемых группах было сопоставимо (p>0,05).

В процессе исследования использованы анамнестические, клинико-лабораторные, бактериологические, инструментальные методы.

Иммунологические методы. Состояние иммунной системы обследованных детей оценивалось по данным иммунологических тестов, охватывающих изучение фагоцитарной системы, клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Определение в сыворотке крови регуляторных субпопуляций лимфоцитов в абсолютных количествах и процентном соотношении проводилось методом проточной цитофлюориметрии с помощью Epics XL («Beckman Coulter», США) с использованием панели сертифицированных моноклональных антител, меченных флуоресцеинизотиоцианатом (FITC — Fluorescein Isothyocyanate, англ.), фикоэритрином (PE — Phycoerythrin, англ.), фикоэритрином — Техасским красным (ECD — Energy Coupled Dye или PE-TxR, англ.) линии IOTest («Beckman Coulter», США). Данным методом определялись соответственно кластеры клеточной дифференцировки (CD — Cluster of Differentiation, англ.) клеток человека: Т-лимфоциты, несущие CD3⁺, — маркер всех зрелых Т-клеток крови; CD4⁺ — маркер Т-хелперных/индукторных клеток; CD8⁺ — супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов; CD3^-CD16⁺ CD56⁺ — нормальных киллерных лимфоцитов; CD3⁺ CD16⁺CD56⁺ — нормальных киллерных Т-лимфоцитов; CD19⁺ — зрелых В-лимфоцитов, HLA-DR⁺ — маркер хронической активации иммунной системы на Т-лимфоцитах.

Уровни иммуноглобулинов A, M, G определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа на Ридере EL_х-680 («Bio-Rad», США), концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — методом иммуноферментного анализа на Ридере EL_х-680 («Bio-Rad», США). Оценка макрофагальной системы проводилась с помощью изучения макрофагальной активности нейтрофилов как определение процента фагоцитирующих клеток — фагоцитарный показатель (ФП) интенсивности фагоцитоза, как подсчет среднего числа микробов, поглощенных одной клеткой, — фагоцитарное число (ФЧ). Указанные показатели определяли методом фагоцитоза пекарских дрожжей по Г. Фримель [6].

Статистический анализ. Статистические вычисления производились в прикладных компьютерных программах MS Excel 2000 и SPSS v.12.0 for Windows. Вариационные ряды для каждого признака подвергались изучению характера распределения с использованием тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. В работе использовались подходы описательной статистики. Рассчитывались средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (δ), ошибка средней арифметической (m), медиана (Me), а также 25-й и 75-й перцентили (Р₂₅ и Р₇₅). Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна—Уитни. Достоверными считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.

Клиническая характеристика обследуемой группы.

В результате исследования показано, что клиническими особенностями периода ремиссии ХА было наличие у 142 (89,9%) детей редкого, непостоянного кашля в утренние часы, у 122 (77,9%) — храпа во время сна, у 116 (73,4%) — назализации голоса, а также физикальных изменений в 100% случаев (n=158) в виде слизистого или слизисто-гнойного отделяемого в общих носовых ходах и постназально в разной степени проявления признака.

Тяжесть субъективных и объективных симптомов оценивалась по балльной шкале:

— 0 баллов — симптом отсутствует;

— 1 балл — симптом четко определяется, но причиняет минимальное беспокойство, легко переносится;

— 2 балла — симптом четко определяется и причиняет беспокойство, но переносится (умеренно выражен);

— 3 балла — симптом труднопереносимый, вызывает нарушение повседневной активности и/или сна.

Оценка субъективных и объективных симптомов в баллах показала, что максимальная выраженность затруднения носового дыхания и отделяемого из носа в 3 балла отмечена соответственно у 41 (25,9%) и 62 (39,2%) наблюдаемых больных, а в 2 балла — у 59 (46,2%) и 73 (56,3%) соответственно. Выраженность общих симптомов (утомляемость, снижение аппетита, беспокойный сон, головная боль) составила у 11 (7,0%) пациентов 3 балла, а у 47 (29,7%) — 2 балла.

Сочетание с гипертрофией глоточной миндалины I степени наблюдалось у 74 (46,9%) человек, II степени — — у 68 (43,0%), III степени — у 16 (10,1%) детей; с гипертрофией небных миндалин — 43 человека (27,2%).

Иммунологическая характеристика обследуемой группы в зависимости от периодов онтогенетического развития иммунной системы. Для оценки активности и количества различных субпопуляций клеток иммунной системы было превентивно проведено исследование развернутого анализа крови. Величина исследуемых параметров крови в зависимости от периода онтогенетического развития иммунной системы в общей выборке детей представлена в табл. 1.

Иммунологическое обследование здоровых детей Красноярска показало, что количество всех исследованных иммунологических показателей не превышало установленных границ нормы для этого параметра. Эти данные были согласованы с результатами исследования Л.М. Куртасовой [7], изучавшей взаимосвязи клинических типов нарушения иммунореактивности у детей региона Красноярского края. Среднестатистические значения параметров иммунного статуса клинически здоровых детей в Красноярске были сопоставимы с опубликованными среднестатистическими значениями параметров иммунного статуса детей различных регионов России.

У больных детей с ХА в возрасте от 2 до 5 лет (1-я группа) анализ общей популяции Т-лимфоцитов — Т-cells (CD3⁺) — показал достоверное увеличение относительного количества этих клеток на 12% по сравнению с показателями здоровых детей (p<0,05) (табл. 2).

При этом количество CD3⁺-клеток, экспрессирующих CD4⁺, у больных детей было достоверно выше по сравнению с показателями контрольной группы (p<0,05). Выявленное повышение относительного числа CD3⁺CD8⁺ в группе детей с ХА характеризовало период инфекционного процесса, когда происходит увеличение специфических цитотоксических клеток.

Известно, что достоверное снижение относительного числа нормальных киллеров — T-NK(CD3⁺CD16⁺CD56⁺) — выявляется при длительно текущей хронической инфекции [8]. Этот факт нашел свое отражение при анализе содержания данной субпопуляции в группе детей с ХА (p<0,05).

Представлял интерес детектируемый рецептор HLA-DR⁺ на поверхности исследуемых клеток, поскольку он отражает не только популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов, но и является «активационным» маркером, выражающим активный иммунный ответ на чужеродный антиген. Нами продемонстрировано достоверное снижение в 2,1 раза относительного числа клеток с вышеуказанным маркером в группе детей с ХА по сравнению с группой здоровых детей (p<0,05). Отсутствие повышения относительного и абсолютного количества CD3⁺HLA-DR⁺-клеток подтверждало, что все обследуемые дети с ХА находились в стадии ремиссии. Кроме того, снижение количества CD3⁺HLA-DR⁺-клеток свидетельствовало не только о наличии хронического воспалительного процесса, но и могло отражать истощение данного пула, связанного с длительностью болезни, поскольку HLA-DR⁺ является маркером как поздней, так и длительной активации клеток.

Констатировано достоверное снижение в 1,54 раза относительного количества В-лимфоцитов — B-cells (CD3-CD19⁺) в группе детей с ХА в возрасте 2—5 лет (p<0,05). Анализируя причины уменьшения числа В-лимфоцитов, мы принимали во внимание, во-первых, возможность активного антителообразования, во-вторых, накопления В-лимфоцитов в органе-мишени, в-третьих, физиологическую недостаточность, а также не исключали первичный В-клеточный иммунодефицит. Однако отсутствие характерного снижения IgG до 100 мг на декалитр и менее, а также определение уровней IgM и IgA позволили в 100% случаев опровергнуть диагноз первичного В-клеточного иммунодефицита.

Анализ показателей гуморального иммунитета в группе детей 2—5 лет продемонстрировал достоверное снижение уровня IgA в сыворотке крови в 1,32 раза и увеличение IgM в 1,17 раза (p<0,05). Уровни IgG в сравниваемых группах были сопоставимы (p>0,05).

Учитывая вариабельность индивидуальной клинической картины ХА у детей, мы проанализировали параметры иммунного статуса у больных в зависимости от стажа заболевания, тяжести течения (частота обострений, рецидивирование). Среди обследованных детей, страдающих ХА, преобладали лица с частотой рецидивов до 6 раз в год. Нами не выявлено достоверных различий по субпопуляционному составу лимфоцитов (данные не приведены). В то же время при индивидуальной выборке у 7 (8,5%) детей с максимальной частотой рецидивов до 10—12 раз в год отмечался более высокий уровень IgA по сравнению с группой пациентов с меньшей частотой рецидивирования [Me=1,1(1,19—1,09) г/л против Me=0,65(0,57—0,97) г/л соответственно; p<0,05].

Следует отметить отсутствие достоверной разницы в уровне ЦИК в крови у наблюдаемых пациентов с ХА по сравнению с параметрами группы здоровых детей (p>0,05). Аналогично в группе больных детей с ХА не наблюдалось изменения процента активно фагоцитирующих нейтрофилов и их поглотительной способности (p>0,05).

При исследовании особенностей иммунного статуса у детей 5—10 лет с ХА (2-я группа) выявлено достоверное увеличение общей популяции Т-лимфоцитов (CD3⁺) (p<0,05). Констатировано, что изменения популяционного и субпопуляционного состава клеток относительно контрольных значений во многом совпадают. Однонаправленные изменения вне зависимости от возраста касаются относительного количества естественных киллеров и В-лимфоцитов по сравнению с показателями здоровых детей (p<0,05). Однако в отношении абсолютного количества В-лимфоцитов у детей с ХА в возрасте 5—10 лет по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей было констатировано достоверное увеличение показателей (p<0,05). Достоверное повышение абсолютного количества Т-цитотоксических лимфоцитов в группе детей с ХА при их сопоставимом с группой здоровых детей относительном количестве свидетельствовало о повышенном количестве абсолютного числа Т-лимфоцитов (p<0,05). Специфические особенности иммунного статуса при течении ХА в стадии ремиссии, показанные нами в исследовании на примере младшей возрастной группы, сохраняли свои позиции, усугубляясь в старшей возрастной группе в связи с увеличением стажа заболевания. Так, у больных детей с ХА старшей возрастной группы относительно диапазона показателей группы здоровых детей понижался уровень IgA в 2,47 раза по сравнению с младшей группой. В то же время уровень IgM повышается в 1,47 раза против 1,17 раза соответственно (табл. 3).

При исследовании уровней ЦИК в сыворотке крови у детей с ХА 5—10 лет не обнаружено достоверных различий с показателями здоровых детей (p>0,05).

Обследование здоровых детей в контрольной группе подтверждало, что имеются возрастные особенности иммунного статуса у детей 2—5 и 5—10 лет. Так, в младшей возрастной группе здоровых детей определялось достоверно большее количество лейкоцитов в периферической крови (p<0,05). При этом среди лейкоцитов преобладали молодые и «пролиферирующие» клетки: палочкоядерные гранулоциты, лимфоциты и моноциты, являющиеся предшественниками макрофагов (p<0,05). Среди различий в показателях иммунного статуса следует отметить достоверное повышение абсолютного содержания лимфоцитов, В-клеток и Т-лимфоцитов (p<0,05) у здоровых детей 2—5 лет. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что, несмотря на повышенное у этих детей содержание В-лимфоцитов, функция их невысока — концентрации IgA и IgG ниже, чем у здоровых детей 5—10 лет (p<0,05). Меньшие возможности фагоцитарной системы в младшем возрасте подтверждались достоверным снижением ФП — 60% против 75% (p<0,05).

В результате исследования объективная оценка данных иммунологического обследования детей с ХА уточнила пределы вариабельности иммунологических нарушений у них в зависимости от возраста и характера заболевания, в частности в период ремиссии. Анализ исследуемых параметров клеточно-гуморального иммунитета у детей с ХА в стадии ремиссии как младшей, так и старшей возрастной группы, обнаружил достоверное повышение общей популяции Т-клеток. Более выражены данные изменения у детей с ХА в младшей группе. Снижение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов характеризовало более выраженную недостаточность В-зависимого звена иммунной системы у детей этой же возрастной группы. Изменения специфических иммунных механизмов у детей 2—5 лет выражены в большей степени, чем в возрасте 5—10 лет. Выявленные изменения в состоянии Т-клеточного звена иммунитета у детей с ХА развиваются на фоне нормального онтогенеза организма и иммунной системы.

Для практики оториноларинголога важными являются рекомендации, касающиеся, во-первых, иммунологического обследования ребенка с ХА не менее 1 раза в год. При обнаружении существенных отклонений иммунного статуса от нормы в двух и более показателях, особенно депрессивного характера, обследуемый ребенок с ХА должен относиться к группе повышенного риска развития иммунопатологии. Во-вторых, иммунореабилитационные мероприятия у детей с ХА должны включать иммунокорригирующую терапию на основе установленных клинико-параклинических особенностей периода ремиссии.