В последние годы идет активная дискуссия о роли мукоактивной терапии в международных и российских рекомендациях по лечению острого риносинусита. Традиционно в отечественной оториноларингологии широко использовалась мукоактивная терапия, как один из основных методов комплексной терапии риносинуситов [1]. В 70—80 гг. прошлого века ферменты (трипсин, хемотрипсин) даже вводились при пункции в пазуху в целях разрушения густого, вязкого секрета в пазухе.

В настоящее время доказано, что большинство лекарственных препаратов, вводимых в верхнечелюстную пазуху, негативно воздействуют на ее состояние, нарушая мукоцилиарный клиренс. В свете новых рекомендаций верхнечелюстную пазуху промывают лишь физиологическим или антисептическим раствором и ничего в нее не вводят, за исключением препаратов, предназначенных для местного применения.

Как известно, физиологически важное мукоцилиарное очищение околоносовых пазух обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. В физико-химическом отношении слизь представляет собой сложную структуру полутвердого геля, высокомолекулярные нитевидные полимеры которого при помощи дисульфидных и водородных связей образуют трехмерную сетку. С химической точки зрения секрет представляет собой щелочной протеид, который при величине рН 7,5—7,6 превращается из золя в гель. Коллоидная пленка секрета, покрывающая эпителий, вырабатывается в основном бокаловидными клетками и трубчато-альвеолярными железами слизистой оболочки. Мукоцилиарный транспорт осуществляется путем координированного удара ресничек в перицилиарном золевом слое, который складывается из эффективного удара и распрямления. Во время эффективного удара реснички достигают слой геля и перемещают его наружу. Тем самым реснички и окружающий слой слизи образуют биологически функциональное единство. Условия, приводящие к возникновению воспалительных изменений в околоносовых пазухах, ведут также к изменениям состава секрета, что в первую очередь означает повышение вязкости и адгезивности, уменьшение эластичности слизи. Это, в свою очередь, ведет к изменению иммунологических, биохимических и реологических свойств, что нарушает сложное взаимодействие различных биологически эффективных процессов и тем самым благоприятствует влиянию патогенных факторов [2].

Острый риносинусит, как уже было показано, представляет собой заболевание слизистой оболочки в пределах узких и отчасти сложных анатомических структур. Следствием этого заболевания является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия. Это может привести к снижению эффективности физиологически важного мукоцилиарного очищения [2, 3].

Важным в лечении риносинусита являются размягчение и разжижение вязкого секрета. Прием медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и функции ресничек позволяют реактивировать нарушенное мукоцилиарное очищение. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов [1].

Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяются смачиватели, снижающие поверхностное натяжение, или ферменты, вызывающие разрыв дисульфидных связей.

К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения. Типичными представителями этой группы являются известные как бронхорасширяющие средства стимуляторы β2-адренорецепторов. Секретомоторным действием обладают также теофиллин, бензиламины и прежде всего эфирные масла [1, 2].

Секретолитические препараты являются лекарственными средствами, улучшающими эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бензиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитическое действие через механизм усиления секреции бронхиальных желез. Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности [2, 4].

Именно с этим связано полное отсутствие муколитической терапии в международных рекомендациях EPOS (European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis), определяющих стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов. Группа западноевропейских ученых при составлении EPOS была ориентирована исключительно на отчеты доказательной медицины (двойные слепые, плацебо-контролируемые, рандомизированные исследования). При этом полностью игнорировались клинический опыт и традиции лечения риносинусита [6].

Не отрицая многолетних наблюдений о благоприятном действии муколитических препаратов на течение острого риносинусита, создатели EPOS очень жестко придерживались формальной стороны вопроса: существует множество исследований о роли мукоактивной терапии в лечении риносинуситов, но их дизайн не вполне соответствует современным требованиям, а потому они во внимание не принимаются.

Мы считаем эту позицию излишне формализованной — если имеется четкая физиологически обоснованная потребность в разжижении густого и вязкого секрета при риносинуситах, то потребность эта должна быть удовлетворена физиологически обоснованным действием муколитических или секретолических препаратов. Тем более что положительное действие мукоактивной терапии обосновано многолетним клиническим опытом.

Семейство мукоактивных препаратов крайне разнообразно, и применяются они не только при риносинусите, но и при заболеваниях нижних дыхательных путей. А анатомически, гистологически, физиологически бронхолегочный аппарат и околоносовые пазухи все-таки различаются, несмотря на их кажущееся единообразие.

Поэтому при лечении синусита категорически нельзя экстраполировать действие всех муколитиков (амброксол, бромгексин и т. д.), хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов, и на риносинусит, и перед назначением того или иного препарата из этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.

В этой связи актуальным остается вопрос о назначении и правильном выборе муколитиков при лечении острого и хронического риносинусита. Несмотря на некоторые противоречия, существующие между составителями российских и международных рекомендаций, существует одно из направлений, когда позиции дискутирующих сторон совпадают.

В последних рекомендациях EPOS, вышедших в 2012 году, в отличие от предыдущего издания 2007 г., впервые признается важная роль мукоактивной терапии в лечении острого риносинусита, но делается это весьма завуалированно. В рекомендациях по лечению острого риносинусита у взрослых введена новая группа препаратов — фитопрепараты (herbal medicine). Среди фитопрепартов указан мукоактивный препарат растительного происхождения Миртол (Myrtol), который рекомендован к применению при вирусном и поствирусном риносинуситах с высокой степенью достоверности результатов (Ib), при высочайшем уровне рекомендации — A. При этом муколитикам в терапии острого риносинусита у взрослых дается самая низкая степень рекомендации — D [5].

В настоящее время действие Миртола стандартизированного на секретолитическую функцию верхних дыхательных путей достаточно хорошо изучено. Миртол стандартизированный представляет собой продукт растительного происхождения, основным действующим веществом которого является запатентованный комплекс натуральных масел, полученный в результате многоступенчатой дистилляции. Точность дозирования действующего вещества в каждой капсуле гарантирована за счет стандартизации Миртола по содержанию трех монотерпенов: 1,8-цинеола, лимонена и α-пинена. Данные монотерпены в первую очередь являются биологическими маркерами и не охватывают всего спектра фармакологических действий [6, 7].

В основе широкого фармакодинамического профиля Миртола стандартизированного лежат три основных терапевтических эффекта: муколитический, противовоспалительный и антибактериальный. Муколитический эффект Миртола стандартизированного проявляется в снижении вязкости патологически измененного секрета за счет разрыва дисульфидных связей, увеличении секретолиза и частоты колебаний ресничек мерцательного эпителия, что приводит к улучшению оттока секрета из околоносовых пазух и нормализации мукоцилиарного клиренса [7,8]. Противовоспалительное и антиоксидантное действие Миртола обусловлено нейтрализацией агрессивных OH-радикалов кислорода, подавлением синтеза этилена и снижением уровня гистамина [7, 9, 10]. Кроме того, Миртол снижает концентрацию лейкотриенов и простогландина E2 [7, 11]. Антибактериальный эффект — в бактериостатическом действии на наиболее частых возбудителей заболеваний дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae и Haеmophilus influenzae [7, 12].

Еще одной особенностью данного лекарственного средства является лекарственная форма — препараты ГелоМиртол и ГелоМиртол форте (производства немецкой компании «Pohl Boskamp»), содержащие в качестве активного вещества Миртол стандартизированный, выпускаются в виде кишечнорастворимых капсул. Высвобождение активного вещества в кишечнике значительно увеличивает его биодоступность, приближая ее к 100% [13]. Препарат ГелоМиртол (120 мг) применяется при риносинусите с 6 лет, ГелоМиртол форте (300 мг) — у взрослых и детей старше 10 лет. Продолжительность лечения зависит от тяжести заболевания, степени выраженности симптомов и определяется лечащим врачом. Важно, что даже при длительном применении Миртол стандартизированный не вызывает привыкания, что имеет особое значение при лечении хронических форм заболевания [14].

ГелоМиртол уже более 40 лет успешно используется и является одним из наиболее популярных препаратов для лечения воспалительных заболеваний дыхательных путей в Германии. В России для лечения риносинуситов препарат применяется с 1996 г. [15]. В своих публикациях мы неоднократно касались вопроса применения ГелоМиртола в терапии острых и хронических риносинуситов у взрослых и детей как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии [15, 16,17]. По нашим данным, Миртол стандартизированный существенно улучшает дренаж околоносовых пазух, противодействует бактериальному заражению слизистых оболочек дыхательных путей, так как он, с одной стороны, стимулирует транспортировку патологического секрета, а с другой — обладает антибактериальным действием [7]. В случае развития гнойного процесса в околоносовых пазухах данный препарат показывает хороший лечебный эффект в сочетании с системными антибиотиками и противовоспалительными препаратами, при отечно-катаральных синуситах гармонично дополняет местную противовоспалительную терапию [15—17].

Наконец, высокая клиническая эффективность Миртола стандартизированного в лечении острого риносинусита была показана в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании, проведенном в соответствии с международным стандартом GCP («Надлежащая Клиническая Практика»). В исследовании принял участие 331 пациент с ОРС. Пациенты основной группы принимали по 1 капсуле ГелоМиртола форте 4 раза в сутки. Анализ результатов лечения продемонстрировал более быстрый и выраженный регресс симптоматики в основной группе по сравнению с группой, получавшей плацебо. Кроме того, было показано, что прием Миртола стандартизированного позволял избежать применения антибиотиков у 92,7% пациентов после 6±2 дня лечения. В группе плацебо необходимость проведения дальнейшей антибиотикотерапии выявлена в 12,6% случаев. Нетрудоспособность в конце исследования была в 2 раза ниже в основной группе по сравнению с группой плацебо [18]. Таким образом, предотвращение развития бактериальных осложнений в группе, принимавшей Миртол стандартизированный, позволило снизить потребность в антибиотикотерапии — частоту и длительность назначения антибактериальных препаратов, а также обеспечило более быстрое и полное выздоровление пациентов. Данные приведенного исследования полностью соответствует критериям доказательной медицины, благодаря чему были учтены при составлении рекомендации EPOS 2012 [5].

Накопленный широкий клинический опыт применения препаратов на основе Миртола стандартизированного как за рубежом, так и в России, данные 98 доклинических и 27 рандомизированных клинических исследований, включивших в общей сложности более 6 200 пациентов разных возрастных групп, высокий доказательный уровень проведенных исследований обеспечили доверие специалистов к препарату и позволили ему занять достойное место как в международных, так и в российских рекомендациях по лечению острого риносинусита.