На протяжении многих лет одним из приоритетных направлений работы клиники является реабилитация детей с аномалиями развития уха. Большой вклад в разработку хирургического лечения врожденных пороков развития наружного и среднего уха у детей внесли профессора И.И. Щербатов, И.Л. Кручинина, М.Р. Богомильский, Г.Л. Балясинская [1, 2]. Самой распространенной аномалией развития наружного уха являются врожденные околоушные свищи. В литературе у этого заболевания существуют разные названия: врожденный околоушной свищ, околоушная (ушная) фистула, преаурикулярная киста (пазуха, синус). Мы используем термин «врожденный околоушной свищ» (ВОС), принятый большинством авторов.

ВОС относятся к врожденным порокам развития наружного уха и являются результатом нарушения формирования ушной раковины в процессе эмбриогенеза. На 5—6-й неделе периода гестации из I и II жаберных дуг происходит формирование шести ушных бугорков вокруг первой бронхиальной щели (впоследствии — слуховой проход). Из ушных бугорков образуются структуры ушной раковины, при нарушении их развития возможно образование ВОС. Чаще всего патология проявляется наличием небольшого свищевого отверстия в преаурикулярной области. От устья свища отходит канал, слепо заканчивающийся в области хряща ушной раковины. По данным литературы, наследственный характер появления этого порока отмечается в 27,3% наблюдений [3]. Тип передачи преимущественно по аутосомно-рецессивному типу. ВОС встречаются, в зависимости от региона, с частотой 15,5—43,7 на 100 000 человек [4].

Выходное отверстие (устье) свища не всегда определяется сразу после рождения. Это обусловлено плохим его развитием или наличием блокады на протяжении свищевого хода [5]. Свищевое отверстие в подавляющем большинстве случаев располагается у основания завитка ушной раковины, что является типичным местом [6]. В единичных случаях устье свища открывается на противозавитке, воронке ушной раковины или мочке. Морфологически ВОС представляет собой узкий и короткий канал, чаще всего слепо заканчивающийся в области хряща ушной раковины. Также свищевой ход может продолжаться до кости и барабанной полости [7] (мы наблюдали два таких случая). Процесс может быть как одно-, так и двусторонним. Отмечены случаи, когда околоушной свищ сочетался со свищами шеи, при этом ход свища уха соединялся с шейной фистулой [7]. Изнутри канал выстлан кожей, содержащей придатки, в связи с чем в свищевом канале накапливается и периодически выделяется казеозное содержимое, а при присоединении бактериальной инфекции развивается воспаление и нагноение свища.

Диагностика ВОС в типичных случаях не вызывает затруднения, но, учитывая вариабельность свищевого хода, перед операцией целесообразным является уточнение его топографии. Большинство авторов рекомендуют использовать в предоперационном периоде фистулографию, во время которой в свищевой ход вводится рентгеноконтрастный препарат с последующим рентгенологическим исследованием [7].

Также широко используется метод интраоперационного контрастирования с введением в свищевой ход раствора бриллиантовой зелени. По данным зарубежных авторов, для предоперационной диагностики также возможно использование МРТ [8], однако в связи со сложностью и экономической нецелесообразностью этот метод у нас не применяется.

Операция по иссечению свища направлена на его полное удаление, часто с фрагментом подлежащего хряща, что дает стойкий положительный эффект. В противном случае возможны рецидивы нагноения [5, 9]. По данным S. Prasad и соавт. [10], число рецидивов может достигать 42%.

Цель нашей работы — совершенствование диагностики и хирургического лечения врожденных околоушных свищей у детей.

В период с 2010 по 2014 г. в клинику для хирургического лечения были госпитализированы 86 детей с врожденными околоушными свищами, в том числе 40 мальчиков и 46 девочек в возрасте от 4 мес до 17 лет. Правостороннее поражение было у 31 ребенка, левостороннее — у 33, двустороннее — у 22.

Нами изучался анамнез пациентов, выявлялись наиболее типичные диагностические ошибки, особенности лечебной тактики на этапе амбулаторного звена. В предоперационном периоде, проводя дообследование, мы отказались от использования фистулографии в связи с ее низкой информативностью. Метод интраоперационного контрастирования свищевого хода раствором бриллиантовой зелени также посчитали неудовлетворительным. Учитывая, что иссечению в основном подвергаются ранее нагноившиеся свищи, имеющие дефект в своей стенке, существует высокий риск попадания бриллиантовой зелени в окружающие ткани. Это осложнение снижает эффект контрастирования и приводит к развитию реактивного отека мягких тканей.

Нами предложен новый метод диагностики и интраоперацинного контрастирования околоушного свища (заявка для получения патента на изобретение в ФИПС № 2015105263), основанный на свойстве диафаноскопии. Используется фототерапевтический светодиодный аппарат АФС (Россия) с длиной волны 530 мкм (зеленый спектр) и максимальной мощностью на выходе 6 мВт. Суть метода: стерильный катетер-световод диаметром 0,75 мм, подключенный к светодиодному источнику, вводится через устье в канал свища и вызывает его свечение. Это дает возможность оценить длину, форму и направление свища, наличие возможных разветвлений (рис. 1). Кроме того, во время иссечения свища световод является своеобразным «протектором», позволяющим избежать повреждения стенки свищевого хода, или, наоборот, неоправданно широкого иссечения интактных тканей. По нашему мнению, такой способ диагностики безопасен и наиболее информативен.

Изучение анамнеза показало, что необоснованно длительное амбулаторное лечение приводило к тому, что большинство детей поступали на плановую операцию по иссечению свища уже после перенесенного нагноения, иногда — многократного. Рецидивирующее нагноение ВОС мы считаем безусловным показанием к операции. Изучая анамнез, мы практически не встречали случаев, когда перенесенное однократное воспаление заканчивалось стойкой ремиссией. Чаще всего эпизоды воспаления свища имеют тенденцию к повторению, и полное излечение возможно только после его иссечения. В частности, длительное время наблюдались амбулаторно по месту жительства 44 из 58 (75,9%) детей с рецидивирующими нагноениями. Отказ направить ребенка на хирургическое лечение врачами поликлиник был мотивирован «возрастными ограничениями». При этом возраст, в котором можно направлять ребенка на операцию, назывался самый разный (от 3 до 7 лет). Мы категорически не согласны с подобным мнением и считаем, что уже первый эпизод нагноения является показанием к хирургическому лечению после купирования явлений воспаления: среди 86 детей 17 (19,8%) были прооперированы нами в возрасте до 3 лет. Самому младшему пациенту было 4 мес, и к моменту операции он перенес два эпизода нагноения. Нередко дети попадали в стационар с уже имеющейся пиогенной язвой околоушной области (рис. 2) или косметически значимыми рубцово-измененными тканями в преаурикулярных областях.

Другой распространенной ошибкой на догоспитальном этапе является неправильная диагностика аномалии. Дети наблюдались по месту жительства по поводу атеромы, фурункула околоушной области, атопического дерматита, остеомиелита, экземы, туберкулеза кожи и т. д. Все это также затягивало сроки обращения в стационар.

Всем детям проводилось хирургическое лечение — иссечение околоушного свища. Вид обезболивания зависел от возраста пациента: до 10 лет — наркоз, старше 10 лет — местная инфильтрационная анестезия. Нами использовалась классическая методика удаления с окаймляющим кожным разрезом и последующим выделением свища из мягких тканей на всем протяжении. Новый метод визуализации позволял нам проводить качественное иссечение, избегая излишнего удаления интактных окружающих тканей. Второй, не менее важной, задачей операции являлся косметический эффект. Кожный разрез по возможности выполнялся как продолжение структур ушной раковины, чаще всего завитка. В случае предшествующих многократных нагноений одновременно с удалением ВОС проводилось иссечение рубцов, измененных участков подкожно-жировой клетчатки и сформировавшейся пиогенной язвы.

Послеоперационный период обычно занимал 7—10 дней. Пациентам назначали системные антибиотики широкого спектра действия. Во избежание развития гематомы в области раны смену давящих повязок производили в течение минимум 3 сут после операции. Удаление швов обычно производили на 8—9-е сутки. Косметический результат нами расценивался как хороший. Рецидив заболевания отмечался лишь в 2 (2,3%) наблюдениях.

1. Абсолютным показанием к хирургическому лечению детей с ВОС является нагноение свища; возрастных ограничений операция не имеет.

2. Нагноение околоушного свища в большинстве случаев носит рецидивирующий характер.

3. Необоснованное затягивание хирургического лечения приводит к образованию грубых пиогенных язв, усложняет проведение операции и снижает ее косметический результат.

4. Предложенный нами метод диафаноскопии свищевого хода хорошо зарекомендовал себя в диагностике и интраоперационной визуализации, что позволяет рекомендовать его к применению в клинической практике.

Конфликт интересов отсутствует.