Проблема лечения пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом, сохраняет свою актуальность. Это связано как с наличием хронического очага инфекции, так и с достаточно высокой вероятностью местных и системных осложнений. Существует множество работ, посвященных этиологии, клинике, диагностике и лечению заболевания, однако тема абсцессов глотки у детей в современной печати освещена недостаточно широко.

В отечественной практике принято руководствоваться теорией очаговой инфекции небных миндалин [1]. В процессе жизни лимфоидная ткань глотки подвергается постоянной инфекционной агрессии, на фоне которой в самой структуре ткани могут формироваться очаги хронического воспаления. В этиологическом плане большинство авторов отводят основную роль бактериальной флоре, в первую очередь — β-гемолитическому стрептококку группы, А (БГСА — 30—40%), стрептококкам группы C и G (28—40%) [2]. Однако, по современным данным, формирование хронического воспаления нередко связано с сопутствующей вирусной инфекцией (до 90% всех тонзиллитов и фарингитов) [3]. Вирусная инфекция, в частности вирус Эпштейна—Барр, вирус герпеса 6-го типа, цитомегаловирус также играют особую роль в хронизации воспалительных процессов глотки [4, 5]. Ввиду отсутствия адекватного наблюдения и лечения таких состояний процесс нередко выходит за пределы тонзиллярных структур. В этих условиях паратонзиллярное пространство также пребывает в состоянии хронического воспаления, наивысшей степенью развития которого является формирование тонзиллогенных абсцессов глотки.

Помимо теории очаговой инфекции, существует мнение о возможной роли малых слюнных желез (железы Вебера) в патогенезе развития воспаления; в частности, бактерии, инфицирующие слизистую оболочку миндалин, могут распространяться в паратонзиллярное пространство по их протокам [6, 7].

Цель работы — изучение современных особенностей анамнеза и этиологических факторов, повлекших развитие тонзиллогенного абсцесса глотки у детей.

Работа основана на изучении историй болезни 291 пациента (154 (53%) мальчика и 137 (47%) девочек) в возрасте от 1 года 7 мес до 17 лет 10 мес (средний возраст 11,7±4,34 года, медиана 12 лет), госпитализированных в отделение оториноларингологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы» в период с января 2014 г. по декабрь 2015 г. по поводу абсцесса глотки. Среди них у 6 детей диагностирован ретрофарингеальный абсцесс, у 20 — парафарингеальный, у 265 (91,1%) — паратонзиллярный абсцесс. От общего числа госпитализированных в отделение детей с острой воспалительной патологией ЛОР-органов доля пациентов с абсцессами глотки составила 8%.

В возрасте младше 7 лет госпитализированы 40 (13,8%) детей, от 7 до 14 лет — 147 (50,5%), в возрасте старше 14 лет — 104 (35,7%) больных. Правостороннее поражение выявлено у 176 (60,5%) детей, левостороннее — у 109 (37,4%), заглоточный абсцесс — у 6 (2,1%). Заболевание развилось впервые у 251 (86,2%) ребенка, остальные 40 детей (13,8%), по данным анамнеза, ранее перенесли паратонзиллярный абсцесс глотки, в том числе у 11 (3,8%) эпизоды паратонзиллярного абсцесса отмечались неоднократно (от 2 до 4), причем у 37 (92,5%) из них процесс повторялся с одной и той же стороны. Период ремиссии между госпитализацией в клинику и перенесенным ранее паратонзиллярным абсцессом составлял в среднем 8,5±2,57 мес (диапазон от 3 нед до 13 мес).

Со слов родителей, у большинства больных (74,6%) с паратонзиллярным абсцессом перед его возникновением диагноз острого тонзиллита не был установлен врачами по месту жительства. Зачастую родители отмечали лишь эпизоды острых респираторных заболеваний, периодические жалобы на боль в горле, иногда — длительный субфебрилитет. Более того, несмотря на то, что среди 265 детей, госпитализированных по поводу паратонзиллярного абсцесса, 40 (15,1%) пациентов ранее перенесли как минимум один эпизод заболевания, на диспансерном наблюдении у оториноларинголога в поликлинике по месту жительства по поводу хронического тонзиллита состояли лишь 27 детей (10,2% всех больных с паратонзиллярным абсцессом и 67,5% детей с рецидивом).

Следует также отметить, что данные анамнеза свидетельствуют о значительных дефектах терапии заболевания, предшествовавшего развитию паратонзиллярного абсцесса. Согласно современным рекомендациям по лечению ангины и хронического тонзиллита, лечение острого тонзиллита необходимо начинать с применения ингибиторзащищенных пенициллинов, в частности амоксициллина клавуланата [8]. В детской практике наравне с пенициллинами активно используются цефалоспорины и особенно макролиды. Такой выбор продиктован их высокой активностью при лечении стрептококковой инфекции [9], возрастающей этиологической ролью внутриклеточных возбудителей при этом заболевании [10], а также риском развития токсико-аллергической реакции при использовании аминопенициллинов в случае воспаления миндалин на фоне активной вирусной инфекции Эпштейна—Барр. При изучении 246 результатов бактериологических исследований отделяемого из абсцессов глотки было установлено, что ведущим бактериальным агентом явился БГСА, который высевался в 27,8% (68 случаев), на втором месте с одинаковой частотой встречаемости — Staphylococcus aureus и Streptococcus viridians (по 17 (7%) наблюдений), практически с такой частотой определялись БГС групп B, C, D, G — 6,5% (16 случаев), смешанная флора получена у 5,2% детей (13 случаев), у 3,8% (9 случаев) были единичные случаи возбудителей, среди них — представители рода Pseudomonas, Neisseriae, Actinobacter, Enterococcus, E. coli и другие. В 42,9% (106) наблюдений рост микрофлоры отсутствовал. Бактериально-грибковая ассоциация имела место у 16 (6,5%) пациентов. Таким образом, наши данные подтверждают ведущую роль стрептококковой инфекции в развитии паратонзиллярного абсцесса. Однако анализ анамнестических сведений свидетельствует о том, что при лечении «респираторной инфекции», предшествовавшей развитию абсцесса глотки, 104 (35,7%) детям системные антибиотики назначали коротким (до 5 сут) курсом, у 157 (53,9%) системные антибиотики вообще не назначали, ограничившись применением топической и симптоматической терапии. Более того, даже детям, ранее перенесшим абсцесс, в большинстве случаев (77,5%) не назначали системный антибиотик 10-дневным курсом.

Также обращает на себя внимание ограничение показаний к оперативному лечению врачами на амбулаторном уровне (как педиатрами, так и оториноларинголагами). В 2013 г. членом-корр. РАН, проф. В.Т. Пальчуном на страницах журнала «Вестник оториноларингологии» была инициирована дискуссия, посвященная очаговой инфекции в области лимфаденоидного кольца [11]. Однако за прошедшие 3 года врачи амбулаторного звена по-прежнему не всегда рекомендуют хирургическое лечение пациентам с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы II (по классификации Б.С. Преображенского, В.Т. Пальчуна). Это объясняется в основном отсутствием носительства патогенной флоры (по данным посева из глотки на флору) и изменений в биохимических анализах крови (АСЛ-О, СРБ, РФ). В частности, несмотря на то что врачами нашей клиники всем пациентам, госпитализированным по поводу паратонзиллярного абсцесса, рекомендуется после стихания острых явлений проведение плановой тонзиллэктомии, врачи амбулаторного звена направили на хирургическое лечение в клинику лишь 26 (65%) из 40 пациентов с рецидивом заболевания. Интересно отметить, что у 3 (11,5%) из этих 26 детей, поступивших в плановом порядке на тонзиллэктомию после ранее перенесенного паратонзиллярного абсцесса, в процессе выделения небных миндалин было получено гнойное отделяемое, локализовавшееся между рубцовыми спайками в паратонзиллярном пространстве.

Подобная «органосохраняющая» тенденция отмечается не только в отечественной практике. По данным зарубежных авторов, за прошедшие десятилетия показания к тонзиллэктомии несколько изменились, при этом произошел сдвиг в сторону уменьшения в показаниях к операции доли инфекционных заболеваний и увеличения доли дыхательных расстройств во время сна [12]. Российским оториноларингологам при выборе метода лечения рекомендовано руководствоваться отечественной классификацией данного заболевания [13]: небные миндалины необходимо удалять во всех случаях хронического тонзиллита токсико-аллергической формы II. При токсико-аллергической форме I допускается проведение 3 курсов консервативного лечения, при неэффективности которых производят тонзиллэктомию. При простой форме показано консервативное лечение, однако при его неэффективности после 3 курсов также рекомендуется хирургическое лечение [13]. Между детской и взрослой практиками имеются определенные различия. Существующий лечебно-диагностический алгоритм гласит, что наличие в анамнезе у взрослого человека паратонзиллярного абсцесса является абсолютным показанием к тонзиллэктомии. В настоящее время в педиатрии подход более консервативный, в большинстве случаев пациент с однократно перенесенным абсцессом глотки в последующем не направляется на хирургическое лечение. Такая тактика объясняется в основном иммунокомпетентной ролью лимфоидной ткани глотки и якобы серьезными нарушениями иммунной системы в целом и защиты ротоглотки в частности, вследствие удаления небных миндалин. Однако, на наш взгляд, небные миндалины у ребенка, перенесшего эпизод паратонзиллярного абсцесса, являются очагом хронической инфекции, влияющим на состояние всех органов и систем организма, в том числе и иммунной системы, что требует его хирургической элиминации.

Таким образом, наиболее частыми ошибками амбулаторного лечения пациентов на этапе, предшествующем формированию абсцесса глотки, являются недостатки диспансерного наблюдения; дефекты антибактериальной терапии при остром либо обострении хронического тонзиллита; ограничение показаний к тонзиллэктомии врачами амбулаторного звена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.