Нарушение слуха является самой частой врожденной сенсорной патологией. По результатам эпидемиологических исследований, врожденная и ранняя детская тугоухость встречается с частотой от 1 до 3 на 1000 здоровых новорожденных в зависимости от учитываемой степени снижения слуха [1—4]. Инвалидность по слуху среди детей 0—17 лет в Российской Федерации составляет 1 на 1000 [5]. Результаты, полученные при реализации программ универсального аудиологического скрининга новорожденных, служат отправной точкой для более тщательного анализа распространенности врожденной и доречевой тугоухости [6]. По оценкам английских коллег, врожденная тугоухость встречается у 1,79 на 1000 новорожденных, у детей в возрасте 5 лет распространенность стойкой тугоухости составляет 3,65 на 1000, при этом легкие и односторонние формы нарушения слуха встречаются с частотой 2,13 на 1000 детей соответствующего возраста [7]. Среди детей, находившихся на лечении в отделениях реабилитации и интенсивной терапии новорожденных, распространенность нарушений слуха на порядок выше [8].

В России с 2008 г. проводится программа универсального аудиологического скрининга новорожденных на основе регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) [9—12]. Анализ данных показал высокую эффективность программы в отношении снижения возраста диагностики врожденной и доречевой тугоухости и повышения доли детей с нарушением слуха, выявляемых в первый год жизни с 5,2% в 1998 г. до 21% в 2013 г. [13].

Международными рекомендациями определены оптимальные сроки и качественные показатели этапов аудиологического скрининга: охват скринингом не менее 95% новорожденных до 1-го месяца жизни, полное аудиологическое обследование не менее 90% выявленных детей до 3 мес жизни [14, 15]. По оценкам ВОЗ, доля наследственных нарушений слуха в структуре детской тугоухости составляет 40%. Считается, что 60% случаев стойкой детской тугоухости можно предупредить [16].

Современные возможности молекулярной генетики в диагностике наследственных заболеваний привели к пересмотру взглядов на этиологию врожденной и доречевой сенсоневральной тугоухости и осознанию ведущей роли наследственных факторов [17—21]. Наиболее часто встречаются мутации в гене GJB2, кодирующем белок коннексин 26, которые обусловливают до 68% случаев врожденной двусторонней несиндромальной сенсоневральной тугоухости среди детей, обследованных в 1-й год жизни [22]. Причем дети с GJB2-обусловленной тугоухостью в 50% случаев не имеют родственников с нарушением слуха [23].

Согласно последним данным, основной ненаследственной причиной врожденной и доречевой тугоухости считается внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом (ЦМВ). Врожденная ЦМВ-инфекция может быть непосредственной причиной преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода, неврологической патологии, но при этом имеет бессимптомное течение у 90% новорожденных. Частота развития сенсоневральной тугоухости при бессимптомной врожденной ЦМВ-инфекции составляет 25%. В половине случаев сенсоневральная тугоухость характеризуется прогрессирующим течением, с равной вероятностью развивается двустороннее или одностороннее нарушение слуха [24, 25].

Другие внутриутробные инфекции в настоящее время гораздо реже являются причиной врожденных нарушений слуха. Врожденная краснуха вследствие успешной иммунизации популяции в значительной степени утратила свою актуальность [26], токсоплазмоз и сифилис при своевременном выявлении и лечении также редко приводят к врожденной тугоухости [27, 28].

Около 17% случаев стойкой детской тугоухости обусловлено перинатальной патологией [16], поэтому обследование детей с факторами риска по тугоухости и глухоте в первый год жизни необходимо вне зависимости от результатов аудиологического скрининга [2, 29, 30].

Цель настоящего исследования — изучение эпидемиологии стойких нарушений слуха среди детей 1-го года жизни в РФ в условиях реализации программы универсального аудиологического скрининга новорожденных.

Расчет распространенности стойких нарушений слуха у детей 1-го года жизни по федеральным округам РФ проводился на основании сведений о числе случаев подтвержденной тугоухости среди детей 1-го года жизни по отчетам сурдологических центров регионов за 2016 г. и сведений о зарегистрированных родившихся в 2016 г. [31].

Анализ клинико-аудиологической структуры и причин врожденной и доречевой тугоухости проведен в когорте 405 детей 2012 года рождения, обследованных в возрасте от 1 мес до 4 лет жизни в консультативно-диагностической поликлинике ФГБУ «Российский научно-клинический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России (РНКЦАиС). Были проанализированы причины обращения, факторы риска по тугоухости и глухоте, возраст диагностики врожденной и доречевой тугоухости, результаты и сроки проведения этапов аудиологического скрининга. Сбор клинико-анамнестических данных проводили в MS Access 2010, статистический анализ — в MS Excel 2010. Для оценки возраста подтверждения тугоухости определяли медиану и разброс распределения.

Распространенность врожденной и доречевой тугоухости среди детей 1-го года жизни в РФ в 2016 г., согласно полученным данным, составила 2,5 на 1000 новорожденных. Более подробный анализ по субъектам РФ показал разброс этого показателя как по федеральным округам (ФО), так и среди субъектов одного федерального округа (рисунок). Низкая распространенность стойкой тугоухости у детей 1-го года жизни с частотой 0,7 на 1000 отмечена в Южном Ф.О., высокая распространенность с частотой 4,4 на 1000 — в Сибирском Ф.О. В Центральном Ф.О. отмечен самый большой разброс данного показателя по субъектам: в Калужской области распространенность тугоухости составила 17,4 на 1000 новорожденных, в Ивановской области — 0,1 на 1000 новорожденных, в соседней Костромской области — 1,4 на 1000. Низкие показатели распространенности стойкой тугоухости получены в Республике Коми — 0,1 на 1000 (Северо-Западный ФО), в Курганской и Свердловской областях — 0,3 на 1000 (Уральский ФО), в Красноярском крае — 0,8 на 1000 (Сибирский ФО), в Карачаево-Черкесской Республике — 0,5 на 1000 (Северо-Кавказский ФО), в Республике Крым и Республике Калмыкия — 0,6 на 1000 (Южный ФО), в Оренбургской области — 0,1 на 1000 (Приволжский ФО). Не выявлены случаи стойкой тугоухости у детей 1-го года жизни в регионах с малой численностью населения (Еврейская автономная область, Чукотский автономный округ, Дальневосточный ФО).

В рамках эпидемиологических исследований определенный интерес представляет распределение детей, обратившихся для полного аудиологического обследования в РНКЦАиС, по причинам и возрасту обращения (табл. 1).

Анализ сроков проведения этапов аудиологического скрининга в группе обследованных детей показал, что 1-й этап скрининга был проведен в родильном доме у 76% детей. 2-й этап скрининга был проведен только 32% детей в возрасте 3 мес жизни включительно, в возрасте до 6 мес — у 52% детей, что не соответствует международным показателям эффективности программ аудиологического скрининга.

По результатам полного аудиологического обследования нарушение слуха установлено у 292 из 405 детей, среди них в 84% случаев была диагностирована сенсоневральная тугоухость, в 12% случаев — кондуктивная, в 4% случаев — смешанная тугоухость. Двустороннее нарушение слуха имели 88% детей, одностороннее — 12% детей. Распределение случаев тугоухости по степени тяжести в исследуемой группе показало, что среди двусторонних нарушений в 48% случаев была диагностирована глухота, тугоухость IV степени — в 16%, тугоухость III степени — в 16%, тугоухость II степени — в 10% и тугоухость I степени — в 10% случаев. Среди односторонних нарушений слуха 35% случаев составили тугоухость IV степени тяжести и глухота. Динамическое наблюдение показало, что в исследуемой группе 276 (95%) детей имели стойкую врожденную и доречевую тугоухость. Среди стойких нарушений слуха преобладала двусторонняя несиндромальная сенсоневральная тугоухость (212 детей).

Результаты молекулярно-генетического анализа на мутации в гене GJB2 имели только 86 из 212 детей. У 49 (58%) детей была установлена генетическая природа нарушений слуха. В этой группе у 33 детей диагностирована двусторонняя глухота, у 6 — тугоухость IV степени, у 4 — тугоухость III степени. Тугоухость I и II степени диагностирована у 6 детей. Таким образом, при GJB2-обусловленной тугоухости чаще встречается тяжелое нарушение слуха, однако даже при легких нарушениях нельзя исключить наличие патологического генотипа. Возраст первичной диагностики в группе детей с измененным генотипом составил 7 мес (медиана; разброс 1—31 месяц жизни). Стоит отметить тот факт, что в 26% (13/49) случаев дети с подтвержденной наследственной тугоухостью не были выявлены в результате аудиологического скрининга.

Дети с известными результатами молекулярно-генетического тестирования имели факторы риска по тугоухости в ¼ случаев (13 из 49 детей) с GJB2-обусловленной тугоухостью и в 2/3 случаев (23 из 37 детей) — с неизмененным генотипом в гене GJB2 (табл. 2).

Молекулярно-генетическое тестирование не проводилось у 126 из 212 детей с двусторонней несиндромальной сенсоневральной тугоухостью. В случае его выполнения можно было бы ожидать дополнительно не менее 70 детей с GJB2-обусловленной тугоухостью, поскольку ее расчетная частота среди всех случаев врожденной и доречевой двусторонней тугоухости составляет 45—50%.

Распределение по ведущему фактору риска в группе детей со стойкой врожденной и доречевой тугоухостью, у которых не выявлены мутации в гене GJB2 или молекулярно-генетическое обследование не проводилось, представлено в табл. 3.

Врожденные аномалии уха имели 27 пациентов. Атрезия наружного слухового прохода была отмечена у 20 детей, в половине случаев она сопровождалась микротией либо встречалась изолированно. По результатам компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии у 7 пациентов диагностирована аномалия внутреннего уха, в ряде случаев комбинированная, с пороками развития среднего и наружного уха и челюстно-лицевыми аномалиями. Дети с односторонними пороками развития наружного уха требуют обязательного аудиологического обследования. Существует вероятность двустороннего поражения из-за нарушения строения внутреннего уха. У 3 детей с расщелиной твердого неба были выявлены нарушения слуха кондуктивного характера.

Положительный семейный анамнез, т. е. наличие родственников с нарушением слуха как единственный фактор риска по тугоухости и глухоте, имели только 22 ребенка с подтвержденной стойкой тугоухостью.

Стойкая тугоухость установлена у 43 (73%) из 59 проконсультированных детей, рожденных преждевременно (без учета детей с синдромальной патологией и пороками развития уха) (табл. 4).

В отношении детей с гестационным возрастом 33—36 нед необходима оценка степени зрелости и состояния здоровья ребенка. Стойкие нарушения слуха среди проконсультированных нами детей с легкой степенью недоношенности выявлены в 60% случаев — у 4 из 6 условно здоровых детей и у 5 из 9 детей, находившихся в отделении патологии новорожденных. Между тем у всех 9 детей с тяжелой перинатальной патологией, потребовавшей реанимации и интенсивной терапии, диагностирована стойкая тугоухость. Все дети с гестационным возрастом 33—36 нед без тяжелой перинатальной патологии с подтвержденной стойкой тугоухостью не прошли 1-й этап аудиологического скрининга.

В группе детей со стойкой тугоухостью и гестационным возрастом 33 нед и более, включая доношенных, внутриутробное инфицирование отмечено у 33 детей, из них 12 находились на лечении в отделении реанимации. Врожденная ЦМВ-инфекция подтверждена у 11 детей, краснуха — у 1 ребенка, у остальных в антенатальном анамнезе выявлены признаки неуточненной внутриутробной инфекции. По последним данным, ведущая роль среди ненаследственных причин врожденной и доречевой тугоухости принадлежит врожденной ЦМВ-инфекции, которая в большинстве случаев протекает бессимптомно [26]. Однако верификация внутриутробного, а не постнатального инфицирования ЦМВ, основанная на выделении ЦМВ в слюне, моче, крови ребенка, возможна только в первые 3 нед жизни. Более позднее подтверждение посредством детекции вируса методом полимеразной цепной реакции в пятнах крови, взятых для биохимического скрининга новорожденных, на практике не используется.

В исследуемой группе у 13 детей гипоксия признана ведущим фактором риска, в том числе у 3 новорожденных вследствие родовой травмы. У 1 ребенка с асфиксией при родах, не потребовавшей лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, отоакустическая эмиссия в роддоме не была зарегистрирована с обеих сторон.

Повышение уровня билирубина в крови отмечено у 8 условно здоровых доношенных детей и у 3 детей с тяжелой перинатальной патологией. Считается, что патологическое действие повышенного уровня билирубина в крови реализуется на ретрокохлеарном уровне, поэтому отоакустическая эмиссия может регистрироваться на 1-м этапе аудиологического скрининга [30].

Такие патологические состояния, как задержка внутриутробного развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, не повлиявшие на общее состояние новорожденного, были отмечены у 11 детей. Вероятно, они также были вызваны внутриутробным инфицированием в отсутствие анамнестического и документального подтверждения. У 4 детей из 11 исключены мутации в гене GJB2. Из 9 детей с известными результатами аудиологического скрининга 6 новорожденных выявлены на 1-м этапе скрининга.

Отдельную группу составили 8 детей со стойкой тугоухостью и тяжелыми органическими поражениями центральной нервной системы или задержкой психоречевого развития без предшествующей перинатальной патологии.

Этиология стойкой врожденной и доречевой тугоухости у 51 детей осталась неизвестной (см. табл. 3).

Анализ возраста первичной диагностики врожденной стойкой тугоухости в группе детей одного года рождения показал, что 40% случаев выявлены в возрасте до 6 мес жизни, 30% — 6—11 мес, 17% — 1—2 лет, 10% — 2—3 лет, 3% — в возрасте 3—4 лет жизни. Таким образом, у большинства детей с врожденной тугоухостью диагноз был установлен к 6 мес жизни, однако по-прежнему сохраняются случаи очень поздней диагностики. В исследуемой когорте 8 детей были выявлены после достижения трехлетнего возраста, причем 1 ребенок с двусторонней сенсоневральной глухотой.

Распространенность врожденной и доречевой тугоухости у новорожденных и детей 1-го года жизни в РФ в 2016 г. составила 2,5 на 1000 зарегистрированных новорожденных, что соответствует мировым показателям. Несмотря на очевидные успехи аудиологического скрининга, в возрасте до 1 года жизни выявляется только 70% случаев врожденной и доречевой тугоухости. Необходим тщательный анализ причин несвоевременного проведения 2-го этапа скрининга и принятия мер по повышению преемственности этапов. Высокая распространенность наследственной несиндромальной врожденной тугоухости среди детей 1-го года жизни требует включения медико-генетического исследования на мутации в гене GJB2 в стандарты оказания специализированной медицинской помощи детям с подтвержденной несиндромальной двусторонней сенсоневральной тугоухостью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

^{1, 2}e-mail: gtavartkiladze@gmail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0118-908X