Около 20—30% женщин репродуктивного возраста страдают аллергическим ринитом, и в трети случаев симптомы ринита нарастают во время беременности [1, 2]. Диагноз аллергического ринита преимущественно ставится анамнестически, и разграничить его с ринитом беременных бывает сложно. Специфических лабораторных критериев для диагностики ринита беременных не существует, диагноз основывается на анамнезе, жалобах, осмотре и исключении других возможных этиологических причин ринита, в том числе аллергического. В развитии ринита у беременных основополагающую роль принято уделять гормональным изменениям, в частности уровню эстрогенов, прогестерона, хорионического гонадотропного гормона, плацентарного гормона роста [3]. Однако имеются исследования, доказывающие отсутствие влияния уровня гормонов, в частности прогестерона, на развитие ринита у беременных [4]. Изучения прямого влияния эстрогенов, хорионического гонадотропина и плацентарного гормона роста на ринит у беременных вообще не проводилось, однако прямая корреляционная взаимосвязь между степенью заложенности носа и неделей гестации считается доказанной [5]. Некоторые исследователи считают, что ринит у беременных является результатом усиления субклинических аллергических реакций во время беременности [6, 7].

Бесспорным является влияние ринита на качество жизни, что имеет особое значение у беременных женщин в связи с ограничениями в лекарственной терапии. Стандарты лечения аллергического ринита у беременных не разработаны. Классифицирование лекарственных средств на основе их безопасности у беременных по общепринятой системе «Food and Drug Administration (FDA)» с мая 2015 г. приостановлено и подлежит пересмотру [8, 9]. Согласно этой классификации, только будесонид из всех интраназальных кортикостероидов относится к категории B и считается оптимальным для стартовой терапии аллергического ринита у беременных.

Таким образом, выбор терапии для лечения аллергического ринита у беременных основывается только на инструкции по применению лекарственного средства и личном опыте врача. В связи с отсутствием единого подхода актуальным является изучение факторов, влияющих на течение ринита у беременных и позволяющих снизить интенсивность лекарственной терапии.

Цель исследования — выявить особенности течения аллергического ринита у беременных.

С 2014 г. по декабрь 2017 г. на консультацию к ЛОР-врачу в отделение ранней диагностики аллергических заболеваний женщин детородного возраста поликлиники с клинико-диагностическим центром СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова обратились 740 беременных. Из них с жалобами на заложенность носа и/или выделения из носа обратились 639 женщин на сроке беременности от 6 до 38 нед. Диагноз аллергического ринита (ранее подтвержденный иммунологически и результатами цитологического исследования отделяемого из полости носа) имели 218 беременных (возраст 29,3±0,3 года), которые составили группу исследования. Исключались беременные с полипами полости носа, синуситом и признаками острой респираторной вирусной инфекции.

Среди пациенток с аллергическим ринитом у 156 (возраст 29,2±0,4 года) определялась персистирующая форма ринита (обратились к врачу на сроке беременности от 6 до 37 нед, в среднем 19,2±0,6 нед), у 62 (29,7±0,6 года) — интермиттирующая (обратились к врачу на сроке беременности от 6 до 37 нед, в среднем 17,1±0,9 нед).

Всем пациенткам проводился общепринятый осмотр ЛОР-органов. Выраженность изменений в полости носа во время осмотра оценивалась в баллах: отек слизистой полости носа — от 1 до 3 баллов, изменение цвета слизистой (бледность, синюшность, гиперемия) — 1 балл, эрозии слизистой полости носа — 1 балл, наличие корок в полости носа — 1 балл. Изменения в гортаноглотке оценивались по сумме баллов: степень гиперемии, пастозности и складчатости межчерпаловидного пространства (каждый признак — от 0 до 3 баллов), диффузная гиперемия гортаноглотки — 1 балл, с мацерацией слизистой оболочки — 2 балла, утолщение голосовых складок — 1 балл, гиперемия голосовых складок — 1 балл. Считалось, что изменения в гортаноглотке обусловлены гастроэзофагеальным рефлюксом, если степень эндоскопических изменений в межчерпаловидном пространстве достигала 2 баллов и более [10]. Изменения со стороны небных миндалин также анализировались в баллах: гиперемия небных дужек — 1 балл, утолщение — 1 балл, спайки небных дужек с миндалинами — 1 балл, казеозные пробки в лакунах — 1 балл, жидкий гной — 2 балла, наличие папиллом — 1 балл, наличие гнойных кист — 1 балл. Поскольку степень влияния гастроэзофагеального рефлюкса на течение хронического тонзиллита является дискутабельной [11], за подтверждение рефлюкса принимались исключительно изменения в гортаноглотке, а эндоскопические особенности ротоглотки анализировались отдельно. Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Манна—Уитни, Вилкоксона и коэффициента корреляции Пирсона (R).

Лечение пациенток включало меры по ограничению контакта с аллергенами, солевые растворы для орошения полости носа, при выраженной заложенности носа — интраназальные глюкокортикостероиды, при наличии рефлюкс-индуцированных изменений в гортани — рекомендации по правилам питания и антацидные препараты сроком на 2 нед, в случае дебюта или ухудшения течения бронхиальной астмы осуществлялась коррекция терапии пульмонологом.

Среди больных интермиттирующей формой аллергического ринита только в 2,6% (1/62) случаев женщины отмечали уменьшение выраженности симптомов ринита на фоне беременности, в 16,1% (10/62) — ухудшение состояния. Жалобы возникали с 1-й по 30-ю неделю беременности, в среднем на сроке 12,3±1,3 нед (у 31/62 (50,0%) в I триместре, у 29/62 (46,8%) — во II, у 2/62 (3,2%) — в III. Необходимо отметить, что у 45 женщин из 62 имелась сезонная аллергия на цветение и 7 из них обратились с жалобами на появление симптомов аллергического ринита до начала сезона цветения (в декабре—феврале). Среди больных с персистирующей формой аллергического ринита уменьшение выраженности симптомов заболевания во время беременности отмечено в 1,9% (3/156) случаев, ухудшение — в 41,7% (65/156), несмотря на то что все пациентки имели планированную беременность и ограничивали контакт с причинно-значимыми аллергенами (в том числе 2 отказались от курения, 3 — от домашних животных). Жалобы у больных с персистирующей формой аллергического ринита появились или нарастали с 1-й по 30-ю неделю беременности (в 77,0% случаев — в I триместре беременности), в среднем на сроке 9,0±1,0 нед (см. рисунок).

В группе пациенток с интермиттирующим аллергическим ринитом в 4,9% (3/62) ухудшению течения ринита предшествовала перенесенная ОРВИ, в 11,3% (7/62) причина нарастания симптомов заболевания не выявлена. В группе с персистирующим аллергическим ринитом в 3,9% случаев (6/156) нарастание симптомов ринита было связано с перенесенной ОРВИ, в 1,9% (3/156) — с отменой интраназальных глюкокортикостероидов, в 1,9% (3/156) — с отменой деконгестантов, в 1,3% (2/156) — с переездом на новое место жительства, в 32,7% (51/156) причина ухудшения течения аллергического ринита не установлена (см. таблицу).

Таким образом, нарастание симптомов ринита на фоне беременности чаще наблюдалось при его персистирующей форме в I триместре и в трети случаев не имело очевидной причины, что требует анализа влияния различных факторов на течение ринита.

Достоверных различий выраженности изменений в полости носа в зависимости от формы аллергического ринита (1,9±0,1 балла при персистирующей и 1,7±0,2 балла при интермиттирующей форме, p>0,05) и степени изменений в гортаноглотке (4,0±0,2 балла при персистирующей и 4,5±0,3 балла при интермиттирующей форме, p>0,05) не выявлено. Степень изменений со стороны небных миндалин была достоверно выше у больных с персистирующей формой аллергического ринита (2,7±0,1) по сравнению с интермиттирующей формой (2,1±0,2) (p<0,05), что может являться одной из причин ухудшения течения ринита при беременности.

Об отсутствии адекватного контроля за течением аллергического ринита во время беременности свидетельствует тот факт, что только 7,7% (12/156) женщин с персистирующей формой ринита и 4,9% (3/62) с интермиттирующей на момент осмотра принимали интраназальные кортикостероиды в течение 7,9±2,9 и 1,7±0,3 нед соответственно. Частота и длительность применения интраназальных деконгестантов по сравнению с интраназальными глюкокортикостероидами оказалась значительно выше: 18,6% (29/156) у женщин с персистирующей формой ринита и 16,1% (10/62) с интермиттирующей в течение 90,3±29,3 и 21,2±13,9 нед соответственно.

У 54,8% (34/62) женщин с интермиттирующей формой аллергического ринита имелась сопутствующая бронхиальная астма, а ухудшение ее течения во время беременности было отмечено только у 1 больной. Среди женщин с персистирующей формой аллергического ринита бронхиальная астма без ухудшения течения во время беременности определялась в 28,2% (44/156) случаев, с нарастанием бронхообструкции — в 11,5% (18/156) случаев, дебют бронхиальной астмы во время беременности зарегистрирован в 6,4% (10/156), из них в 9 из 10 случаев — во II триместре. Ухудшение или дебют бронхиальной астмы у беременных с персистирующим аллергическим ринитом (28/156) в среднем определялись на 16,9±1,5 нед, и, несмотря на небольшую корреляционную взаимосвязь между неделей ухудшения/дебюта астмы и неделей ухудшения течения аллергического ринита (R=0,2; p<0,05), в 12 случаях из 28 дебюту бронхиальной астмы предшествовало нарастание симптомов аллергического ринита. Таким образом, нельзя исключить влияния аллергического ринита на развитие или ухудшение бронхиальной астмы во время беременности, что подтверждает необходимость адекватного медикаментозного контроля за течением аллергического ринита у беременных.

Беременные с персистирующей формой аллергического ринита предъявляли жалобы на изжогу и кашель (16,7% (26/156) и 5,1% (8/156) соответственно) немного чаще, чем с интермиттирующей (14,5% (9/62) и 6,5% (4/62) соответственно). Причем у пациенток с персистирующим аллергическим ринитом длительность изжоги (7,7±1,4 нед) имела умеренную прямую корреляционную взаимосвязь с длительностью ухудшения симптомов ринита (R=0,41, p<0,05), а длительность кашля — со степенью изменений в гортаноглотке (R=0,61, p<0,05). Таким образом, нельзя исключить влияние гастроэзофагеального рефлюкса на течение аллергического ринита у беременных.

Признаки гастроэзофагеального рефлюкса (2 балла и более по степени изменений в гортаноглотке) выявлены у 84,6% (132/156) беременных с персистирующей формой аллергического ринита и у 77,4% (48/62) с интермиттирующей формой, наличие гнойного содержимого в лакунах небных миндалин — у 46,8% (73/156) и 40,3% (25/62) соответственно. При сравнении больных с неустановленной причиной нарастания симптомов ринита при беременности (51/156, 32,7%) и с остальной группой пациенток с персистирующим ринитом (105/156, 67,3%) признаки гастроэзофагеального рефлюкса определялись в 94,1% (48/51) и 80,0% (84/105) случаев соответственно, гнойное содержимое в лакунах небных миндалин — в 41,2% (21/51) и 49,5% (52/105) случаев. При анализе пациенток с неустановленной причиной ухудшения ринита на фоне беременности и преждевременным началом симптомов ринита до сезона цветения (14/62, 22,6%) по сравнению с остальной группой пациенток с интермиттирующей формой аллергического ринита (48/62, 77,4%) признаки гастроэзофагеального рефлюкса выявлены у 92,9% (13/14) и 81,3% (39/48), а гнойное содержимое в лакунах небных миндалин — у 57,1% (8/14) и 35,4% (17/48). Несмотря на отсутствие достоверных различий в степени гастроэзофагеального рефлюкса и степени изменений небных миндалин у пациентов с ухудшением ринита на фоне беременности и без ухудшения, процентные соотношения частоты встречаемости гастроэзофагеального рефлюкса и гнойного отделяемого в лакунах небных миндалин свидетельствуют об их возможном влиянии на ухудшение течения ринита при беременности.

На повторный прием через 2—3 нед пришли только 21,2% (33/156) беременных с персистирующим аллергическим ринитом и 17,7% (11/62) с интермиттирующим. Улучшение отметили 73% (24/33) пациенток с персистирующей формой аллергического ринита и 73% (8/11) с интермиттирующей, все пациентки на фоне лечения отказались или уменьшили прием деконгестантов, а в 3 случаях на фоне лечения гастроэзофагеального рефлюкса и хронического тонзиллита достигли уменьшения симптомов ринита без интраназальных кортикостероидов. Среди причин отсутствия динамики или ухудшения симптомов у 12 из 44 пациенток, пришедших на повторный осмотр, в 2 (17%) случаях были выявлены симптомы ОРВИ, в 1 (8%) — острый синусит, в 3 (25%) — нарастание признаков гастроэзофагеального рефлюкса, связанное с нарушением диеты, в 1 (8%) — усиление контакта с аллергеном, в 5 (42%) случаях беременные самостоятельно отменили назначенную терапию интраназальными кортикостероидами.

Данные катамнеза удалось проследить у 33 женщин с персистирующей формой ринита и у 13 — с интермиттирующей. Из них 13 (40%) пациенток с персистирующей и 9 (70%) с интермиттирующей формой заболевания отметили уменьшение симптомов ринита в течение месяца после родов. При этом у женщин со снижением симптомов ринита в 54% (7/13 с персистирующей формой) и 45% (4/9 с интермиттирующей формой) случаев отмечено исчезновение изжоги после родов, что подчеркивает влияние гастроэзофагеального рефлюкса на течение ринита у беременных.

1. Нарастание симптомов аллергического ринита во время беременности, не связанное с усилением контакта с аллергенами или отменой лекарственной терапии, определялось у 33% больных персистирующей и 23% больных интермиттирующей формой ринита.

2. Частота рефлюкс-индуцированных изменений в гортаноглотке у беременных с аллергическим ринитом составила 84,6% с персистирующей и 77,4% с интермиттирующей формой, что может свидетельствовать в пользу влияния рефлюкса на течение аллергического ринита при беременности. Однако значение гастроэзофагеального рефлюкса в поддержании симптомов ринита у беременных требует дальнейшего изучения.

3. Отмечена высокая частота встречаемости гнойного содержимого в лакунах небных миндалин у беременных с аллергическим ринитом (у 46,8% с персистирующей и 40,3% с интермиттирующей формой заболевания). Однако отсутствие достоверной взаимосвязи между выраженностью изменений со стороны небных миндалин и ухудшением течения аллергического ринита не позволило установить степень влияния хронического тонзиллита на течение аллергического ринита у беременных в рамках данного исследования.

4. Причиной отрицательной динамики на фоне лечения аллергического ринита в 42% случаев являлась самостоятельная отмена беременными назначенной лекарственной терапии, что подчеркивает актуальность разъяснения пациенткам необходимости лечения с целью уменьшения вероятности осложнений, в частности пульмонологических (дебют бронхиальной астмы зарегистрирован в 10 случаях).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹e-mail: marinaryabova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6714-9454