Принятые сокращения:

КИ — кохлеарная имплантация

НСП — наружный слуховой проход

КТ — компьютерная томография

ВСП — внутренний слуховой проход

ММУ — мостомозжечковый угол

ИРИ — ипсилатеральная реимплантация

Вероятность развития осложнений при кохлеарной имплантации (КИ) зависит от сложности самого хирургического вмешательства, квалификации и опыта хирурга [1]. По данным литературы, частота осложнений, причины которых разнообразны, варьирует в пределах от 4,7 до 40% [2, 3]. Накопление хирургического опыта привело к снижению количества и тяжести осложнений, однако с увеличением количества имплантаций появляются редкие и новые осложнения [4].

Цель исследования — совершенствование хирургических вмешательств в зависимости от особенностей «больших» осложнений после КИ.

В 2014—2017 гг. в НКЦО ФМБА России поступили 53 пациента на реоперацию по поводу «больших» осложнений К.И. Первичная К.И. была выполнена в других клиниках. Реоперации проводились в разные промежутки времени после первой операции (от 1 мес до 9 лет). 4 человека (7,5%) были в возрасте от 36 до 67 лет, 49 (92,5%) — в возрасте от 1 года до 6 лет. У 3 взрослых пациентов была выполнена реоперация с ипсилатеральной реимплантацией (ИРИ); 1 взрослой пациентке с экструзией активного электрода в наружном слуховом проходе (НСП), развитием хронического среднего отита с холестеатомой и жалобами на резкое головокружение при включении импланта выполнена эксплантация с санирующей операцией и реимплантацией на контралатеральном ухе. У 37 детей была выполнена ИРИ, у 12 — ИРИ и КИ на противоположном ухе. Все взрослые пациенты имели постлингвальную потерю слуха, 20 детей — прелингвальную и 29 детей — перилингвальную. Наследственную, идиопатическую и приобретенную глухоту имели 11, 18 и 20 детей соответственно. У взрослых пациентов было по 2 случая идиопатической и наследственной глухоты. Применялись импланты четырех производителей: Oticon Medical (Neurelec), MED-EL, Advanced Bionics, Sonova Group и Cochlear. 19 пациентам установлены импланты производства Oticon Medical (Neurelec), 7 из них выполнена одномоментная КИ на противоположном ухе. 8 пациентам с одной стороны установлены импланты производства компании MED-EL. Импланты производства фирмы «Advanced Bionics» установлены 15 пациентам, из которых 4 одномоментно выполнена КИ на противоположном ухе. Импланты Cochlear установлены 11 пациентам, двум из них одномоментно выполнена КИ на противоположном ухе.

При реоперациях разрез производили по рубцу в заушной области. Мягкие ткани отсепаровывали, приемник-стимулятор и провод освобождали от соединительной ткани с сохранением надкостничного кармана. Как правило, кортикальная часть сосцевидного отростка была регенирирована костной тканью, трепанационная полость оставалась воздушной с незначительными рубцами, активный электрод местами был покрыт нежной слизистой оболочкой. Края мастоидальной полости и задней тимпаностомы расширяли алмазным бором.

Среди «больших» осложнений первое место по частоте встречаемости (25 (47%) случаев) занимает техническая неисправность внутренней части импланта, требующая замены устройства. На втором месте — введение активного электрода в клетки гипотимпанума — 8 (15%) случаев (см. таблицу).

У 2 детей с двусторонней аномалией развития внутреннего уха (неполное разделение улитки I типа) по данным КТ в одном случае имело место введение активного электрода через расширенный внутренний слуховой проход (ВСП) в мостомозжечковый угол (ММУ), в другом — неполное введение электрода в базальный завиток и частично в ВСП (см. таблицу). В первом случае при реоперации был произведен разрез по рубцу в правой заушной области, отслоены мягкие ткани, послеоперационная полость освобождена от спаек и расширена, имплант с активным электродом извлечен. Расширена полость после задней тимпанотомии. При расширении кохлеостомы по ходу базального завитка и удаления оссифицированного участка возникла спонтанная ликворея (Гашер-синдром). Сделан перерыв в ходе операции на 5 мин с приподнятым положением головы пациента, после чего интенсивность ликвореи уменьшилась. В ложе помещен тот же имплант. Для обеспечения хорошей визуализации просвета спирального канала улитки (за счет аспирации поступающего ликвора) и предупреждения попадания электродной решетки в ВСП устанавливали аспиратор в нижней части окна улитки или сформированной кохлеостомы таким образом, чтобы кончик аспиратора закрывал вход в ВСП. Удалось ввести 10 электродов. Кохлеостома тампонирована фрагментом аутомышцы, ликворея остановлена. При электрофизиологическом тестировании импланта рефлексы сухожилия стременной мышцы получить не удалось. При импедансометрии сопротивление большинства электродов — в пределах референсных значений. При микрофокусной рентгенографии височных костей отмечено правильное введение активного электрода в улитку. Во втором случае была выполнена билатеральная К.И. Ход реоперации во втором случае аналогичен первому с повторением Гашер-синдрома с обеих сторон.

У 4 детей с неполным введением активного электрода вследствие оссификации базального завитка при реоперации наложена верхняя кохлеостома кпереди от передней ножки стремени и ниже processus cochleari formis, сформирован доступ ко второму завитку (см. таблицу). Удален участок промонториальной стенки, разделяющий обе кохлеостомы. Тот же активный электрод был введен через высвобожденный участок базального завитка в верхнюю кохлеостому. При интраоперационной импедансометрии сопротивление всех электродов в пределах референсных значений. По данным послеоперационной микрофокусной рентгенограммы височных костей активный электрод полностью заполняет второй завиток и начальные отделы базального завитка. Во всех случаях произведена КИ на противоположном ухе с введением электрода через расширение кохлеостомы алмазным бором и удаление оссифицированных участков до поворота базального завитка.

У 6 пациентов отмечено осложнение в виде экструзии электрода в НСП через дефект ее задней стенки с развитием хронического среднего отита (мезотимпанита) (см. таблицу).По нашему мнению, причиной данного осложнения явилась травма задней стенки НСП бором на этапе выполнения задней тимпанотомии. В половине случаев выполнена тимпанопластика с сохранением импланта и закрытием дефекта задней стенки НСП аутохрящом ушной раковины. В остальных случаях потребовались эксплантация и тимпанопластика с санирующей операцией вследствие развития холестеатомы и одномоментная КИ на противоположном ухе.

Осложнение в виде обнажения внутреннего корпуса импланта через дефект кожи отмечено в 4 случаях, когда ему предшествовала сильная травма головы с последующей гематомой и инфицированием раневой области над проекцией внутреннего корпуса импланта. Произведены эксплантация с оставлением активного электрода в улитке для профилактики заращения тимпанальной лестницы и одномоментная КИ на противоположном ухе.

Смещение магнита отмечено в одном случае, также после травмы головы над проекцией приемника-стимулятора. Во время реоперации магнит был возвращен на место без замены импланта.

У одного ребенка через 2 мес после КИ появился некроз кожи размером 0,5 см над проекцией заземляющего электрода. При реоперации выявлен дефект наружной изоляционной оболочки в средней части заземляющего электрода с некрозом мягких тканей вокруг нее. Произведена замена импланта.

Один ребенок через 6 мес после КИ вследствие затяжного острого среднего отита перенес санирующую операцию на том же ухе по месту жительства, после чего были отмечены перебои в работе импланта. На К.Т. после санирующей операции выявлена экструзия активного электрода из улитки. При реоперации тот же электрод введен в улитку и одномоментно выполнена КИ на противоположном ухе.

Еще один пациент обратился по поводу затяжного острого среднего отита через 6 мес после К.И. Выполнена ревизия с удалением густого воспалительного экссудата из послеоперационной полости, шунтированием барабанной полости и сохранением импланта.

Первый подробный отчет об осложнениях кохлеарной имплантации был предоставлен N. Cohen и соавт. [6]. На основании изучения современной литературы можно сделать заключение, что многие авторы ограничиваются публикацией собственного опыта проведения К.И. Отличительной особенностью данной работы явилось, что все пациенты первично были оперированы в других клиниках разными отохирургами, что дало возможность ознакомиться наглядно с итогом работы нескольких специалистов.

Среди «больших» осложнений КИ ряд авторов отмечают, что первое место по частоте встречаемости занимает техническая неисправность, на втором месте — неправильное введение активного электрода [7—10]. Наша работа подтверждает эти данные, что должно стимулировать производителей имплантов улучшать качество производимой продукции.

Причиной неправильного введения электрода является наличие одного или нескольких факторов, а именно особенности строения и соотношение структур внутреннего уха и квалификация хирурга. В литературе описано множество разнообразных вариантов неправильного введения электрода в улитку: введение электрода в верхний полукружный канал, в слуховую трубу, в клетки гипотимпанума, во внутренний слуховой проход, в преддверие улитки; смещение референсного электрода к твердой мозговой оболочке [4, 11, 12]. В нашей работе представлен редкий случай неправильного введения активного электрода через ВСП в ММУ из-за аномалии строения внутреннего уха.

Экструзия электрода в наружный слуховой проход является нередким осложнением КИ [13]. По нашему мнению, это осложнение связано с неправильным выполнением задней тимпанотомии, где бором «сносится» задняя стенка НСП. В процессе заживления раны и рубцевания через созданный дефект задней стенки электрод пролабирует в НСП. Также возможно врастание эпидермиса кожи задней стенки НСП через дефект по ходу электрода в среднее ухо с образованием в дальнейшем холестеатомы. Учитывая вышеизложенное, рекомендуем на заключительном этапе КИ всегда выполнять ревизию НСП, чтобы удостовериться в целостности задней стенки.

Случаи обнажения корпуса импланта через дефект кожи и смещение магнита в наших наблюдениях были связаны с перенесенной травмой височной области. Некоторые авторы отводят ключевую роль в обнажении корпуса импланта формированию вокруг раны бактериальной пленки, что в конечном итоге приводит к эксплантации устройства [2, 14]. Описаны единичные случаи отторжения корпуса импланта вследствие аллергической реакции на силиконовый материал [10, 15]. Некоторые авторы считают, что импланты со съемными магнитами более склонны к смещению последних вследствие технических недоработок [4].

Мы обнаружили причину некроза кожи над референтным электродом. Она заключалась в дефекте изоляционной оболочки в средней части заземляющего электрода. Данный дефект можно объяснить производственным браком либо механической травмой электрода в ходе ее установки.

КИ продолжает оставаться единственным методом реабилитации слуха у больных с тяжелой степенью сенсоневральной тугоухости. В случаях эксплантации с перспективой отсроченной реимплантации оставление активного электрода в тимпанальной лестнице улитки является необходимой мерой профилактики заращения последней. Частота встречаемости и тяжесть осложнений КИ напрямую зависят от анатомических особенностей области вмешательства, квалификации хирурга, качества имплантов и бытовых факторов (травма головы).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: hasandiab@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5337-3239