Заложенность носа является распространенной жалобой при беременности [1, 2]. Считается, что каждая пятая беременная в той или иной степени страдает от назальной обструкции [3]. Наиболее частыми причинами развития заложенности носа при беременности являются острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), ринит и синусит [4]. Если диагноз ОРВИ у беременных обычно не вызывает трудностей, то дифференциальная диагностика синуситов при беременности представляет сложную задачу, так как зачастую длительная заложенность носа расценивается врачами как ринит беременных. Лабораторных критериев для диагностики ринита беременных не существует, а применение ряда диагностических методов для диагностики синусита (рентгенологических, эндоскопических, инвазивных) ограничено в период гестации [5, 6].

Известно, что частота риносинуситов у беременных составляет около 1,5%, что в 6 раз превышает частоту данной патологии в общей популяции [7]. Степень влияния синусита на течение беременности на настоящий момент изучена недостаточно. Хотя, по мнению некоторых авторов, синусит не повышает риск преждевременных родов [8], он в значительной степени влияет на состояние беременной и плода, так как длительная заложенность носа у беременных вызывает нарушение эмоционального статуса, расстройства сна, дневную усталость и может приводить к таким осложнениям, как гипертония, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода [9—11]. Кроме того, поздняя диагностика синусита и отсутствие адекватной патогенетической терапии могут вести к развитию орбитальных и внутричерепных осложнений, в том числе в период гестации [12].

Лечение беременных с патологией околоносовых пазух представляет сложную задачу в связи с узким спектром возможной медикаментозной терапии и ограничением инвазивных процедур. Поэтому актуальным является изучение особенностей течения синуситов у беременных, что позволит своевременно поставить верный диагноз и предотвратить развитие осложнений.

Цель исследования — изучить особенности диагностики и течения острого синусита у беременных.

С сентября 2014 г. по сентябрь 2018 г. за консультацией к оториноларингологу в КДЦ обратились 816 беременных с жалобами на заложенность носа и/или выделения из носа. Из них 38 (4,7%) человек перенесли острый синусит во время беременности. Группу исследования составили 27 (27/38) беременных с синуситом, которые на момент заболевания находились под нашим наблюдением. Остальные 11 (11/38) женщин проходили лечение синусита в других лечебных учреждениях. Группу сравнения составили 778 беременных с аллергическим и вазомоторным ринитом без признаков синусита.

Всем пациенткам проводили сбор анамнеза, общепринятый осмотр ЛОР-органов, клинический анализ крови. Выраженность изменений в полости носа, изменения со стороны небных миндалин, задней стенки глотки и гортаноглотки во время осмотра оценивали в баллах [13]. Статистическую обработку данных проводили с использованием критерия Манна—Уитни.

Средний срок дебюта синусита во время беременности составил 19,8±1,9 нед гестации. При анализе анамнеза выявлено, что в исследуемой группе дебюту синусита предшествовали обострение хронического ринита — в 30% (8/27) случаев (аллергического (4%, 1/27) и вазомоторного (26%, 7/27) ринита, острое респираторное заболевание в 26% (7/27) случаев. Таким образом, только у 56% (15/27) женщин были выявлены предпосылки к развитию синусита во время беременности, а острое начало заболевания наблюдалось только в 26% (7/27) случаев. При этом женщины с хроническими формами ринита к моменту обращения в большинстве случаев (5/8, 63%) получали деконгестанты в течение 4,6±2,9 нед и только в одном случае (1/8, 13%) — интраназальные кортикостероиды.

Диагноз синусита у беременных ставили на основании данных осмотра ЛОР-органов и жалоб, согласно рекомендациям EPOS 2012 [14].

У всех беременных определялось наличие двух и более симптомов острого синусита, позволяющих поставить диагноз клинически: заложенность носа (27/27, 100%), выделения из полости носа или по задней стенке глотки (89%, 24/27, из них в 88% (21/24) случаев — гнойного характера), давление или боль в области лица (22%, 6/27), снижение или потеря обоняния (37%, 10/27). Кроме того, в 11% (3/27) случаев женщины предъявляли жалобы на кашель, в 11% (3/27) случаев — на слабость, в 7% (2/27) — на повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Таким образом, синусит в исследуемой группе протекал без выраженного интоксикационного синдрома и лихорадки.

К эндоскопическим признакам синусита, по рекомендациям EPOS 2012, относятся полипы в полости носа, слизисто-гнойное отделяемое, преимущественно в среднем носовом ходе, отек или обструкция, преимущественно в среднем носовом ходе. Поскольку использование ригидной эндоскопии в период гестации ограничено, в диагностике синусита у беременных должны учитываться другие диагностические методы. Например, если жалобы на давление или боль в области лица отметили только 22% беременных, то болезненность при пальпации и перкуссии околоносовых пазух на момент осмотра наблюдалась у половины пациенток (52%, 14/27).

В связи с ограничениями в лучевой нагрузке при беременности подтверждение синусита рентгенологическими методами не оправдано. Из женщин с синуситом магнитно-резонансная томография околоносовых пазух была выполнена только в 11% (3/27) случаев при подозрении на сфеноидит, фронтит и одонтогенную причину синусита, требующие особой лечебной тактики. Только у одной пациентки (4%, 1/27) проведено УЗИ пазух носа, диагностическая ценность которого в выявлении синусита, по данным некоторых авторов, невысока [14]. По результатам обследования воспалительный процесс в лобной и клиновидной пазухах не выявлен ни в одном случае, одонтогенная природа синусита выявлена только у 1 пациентки, что потребовало проведения экстракции зуба после стихания воспалительного процесса в околоносовых пазухах.

В клиническом анализе крови в период воспалительного процесса в околоносовых пазухах средний уровень лейкоцитов оказался выше в исследуемой группе по сравнению с беременными с хроническим ринитом (10,9±1,3 и 8,9±0,1·10⁹/л соответственно), хотя данные различия оказались недостоверными (р>0,05), также выше оказалось процентное содержание палочкоядерных (5,5±3,5 и 3,4±0,4 соответственно, р>0,05) и сегментоядерных (70,4±3,9 и 65,4±1,0 соответственно, р>0,05) нейтрофилов. Достоверными оказались только различия в показателях СОЭ: 31,5±3,5 мм/ч у больных с синуситом и 15,6±0,6 мм/ч — у беременных с хроническим ринитом (р<0,01).

При оценке эндоскопических находок у беременных с синуситом по сравнению с группой сравнения оказались достоверно выше степень изменений со стороны полости носа (3,3±0,4 и 1,6±0,1 балла соответственно, р<0,05) и ниже выраженность изменений со стороны небных миндалин (1,6±0,4 и 2,6±0,1 балла соответственно), задней стенки глотки (1,5±0,2 и 1,9±0,04 балла соответственно) и гортаноглотки (3,0±0,6 и 4,4±0,1 балла соответственно).

Лечение беременных с синуситом во всех случаях включало деконгестанты, применение которых у беременных разрешено по инструкции (трамазолина гидрохлорид), солевые растворы для промывания полости носа и растворы антисептиков для полости носа, интраназальные кортикостероиды. Согласно рекомендациям EPOS (2012), интраназальные кортикостероиды могут быть использованы в качестве монотерапии острого гнойного синусита [14].

Системная антибактериальная терапия сроком на 7 дней была назначена только в 52% (14/27) случаев, при наличии боли в лицевой области и/или лихорадки. Предпочтение отдавалось пенициллинам, со II триместра — амоксициллину в сочетании с клавулановой кислотой, или макролидам. Пункционное лечение потребовалось в 22% (6/27) случаев при сохранении болевого синдрома на фоне консервативного лечения в течение 2 сут. По результатам микробиологического исследования аспирата из верхнечелюстных пазух в половине случаев роста флоры не установлено, в остальных — флора была представлена условно-патогенными бактериями. Затяжной характер синусита (длительностью до 2—3 нед) отмечен у 6 пациенток (22%, 6/27), преимущественно вследствие отказа пациенток от приема системной антибактериальной терапии (в 4 случаях), в 1 случае — в результате назначения врачами поликлинического звена физиотерапевтического лечения и гомеопатических препаратов, которые вызвали у пациентки нарастание заложенности носа, ухудшение течения синусита, что потребовало назначения системной антибактериальной терапии.

Из 27 женщин исследуемой группы в 3 (11%) случаях синусит имел рецидивирующий характер. Причинами рецидива послужили одонтогенный характер воспаления околоносовых пазух (1/3), продолжающееся воспаление слизистой оболочки полости носа аллергического характера (2/3).

Распространенность синуситов у беременных с жалобами на заложенность носа и/или выделения из носа, по данным нашего исследования, составила 4,7%, стертое начало заболевания отмечено в 74% случаев. Течение синусита у беременных имело стертую клиническую картину — без выраженного интоксикационного синдрома, лихорадки, в 78% наблюдений — без жалоб на давление или боль в области лица, что свидетельствует о сложности ранней диагностики синусита в период гестации. В трети случаев развитие синусита было связано с неадекватным лечением хронического ринита при беременности. В связи с ограничениями рентгенологических и эндоскопических методов диагностики синусита у беременных значимыми являются анамнестические и клинические данные: заложенность носа и характер выделения из носа, болезненность при пальпации и перкуссии околоносовых пазух в половине случаев, увеличение СОЭ и тенденция к увеличению процентного содержания в периферической крови палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Затяжной или рецидивирующий характер воспаления околоносовых пазух был связан с неадекватным контролем синусита при беременности, неконтролируемой аллергической реакцией, одонтогенным характером заболевания или отказом женщин от терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Карпищенко С.А. — д.м.н., проф., зав. кафедрой оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6-8; e-mail: karpischenkos@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1124-1937

Рябова М.А. — д.м.н., проф. кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6-8; e-mail: marinaryabova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6714-9454

Шумилова Н.А. — к.м.н., ассистент кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6-8; e-mail: schumilov211@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5191-9154

Георгиева Л.В. — очный аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой, врач-оториноларинголог центра ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста Поликлиники с КДЦ Клиники научно-клинического исследовательского центра ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6-8; e-mail: lubov_pestakova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5307-4420

Никитин К.А. — д.м.н., проф. кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; Санкт-Петербург, 197022, ул. Льва Толстого, д. 6-8; e-mail: nikitinanin@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0001-7172-1188

Как цитировать:

Карпищенко С.А., Рябова М.А., Шумилова Н.А., Георгиева Л.В., Никитин К.А. Особенности течения синусита у беременных. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):37-40. https://doi.org/otorino201984031