Введение

Полость носа и околоносовые пазухи (ОНП) являются анатомическими образованиями, сложными по своему строению и чрезвычайно важными по функции. Носовая перегородка и структуры латеральной стенки носа имеют большое значение в реализации дыхательной, обонятельной и защитной функций полости носа, обеспечивают дренажную функцию ОНП. При особенностях развития (concha bullosa, удвоение носовых раковин или их парадоксальная изогнутость, удвоение крючковидного отростка, дополнительные соустья верхнечелюстных пазух и т. д.) или аномальных отклонениях структур носа на фоне травм и заболеваний создаются условия для патологических изменений как в самой полости носа, так и в ОНП, среднем ухе, нижних дыхательных путях [1].

Наиболее частая причина стойкого затруднения носового дыхания — искривление носовой перегородки. При выраженном искривлении носовой перегородки нарушаются все функции носа, часто развиваются синуситы, появляется склонность к хронизации процесса. Вследствие этого наиболее частой операцией в ринологии является септопластика, имеющая профилактическое значение. В случаях развития хронического синусита на фоне нарушения архитектоники полости носа применяется функциональная эндоскопическая хирургия пазух (FESS). В настоящее время FESS является наиболее эффективным методом лечения хронического синусита, невосприимчивого к медикаментозной терапии [2].

С момента первоначального описания В. Мессерклингером и на протяжении всего последующего развития в основе хирургической философии FESS использовалась эндоскопическая коррекция внутриносовых структур с тщательно продуманной техникой, позволяющей избежать значительной травмы слизистой оболочки. Основная задача FESS — устранение препятствий для дренирования естественных путей ОНП с улучшением их вентиляции и дренажа. Эти методы позволили повысить эффективность лечения хронических синуситов с промежуточным и долгосрочным симптоматическим улучшением, о котором сообщили более 90% пациентов, перенесших FESS. Однако, несмотря на превосходную хирургическую технику, послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания, требующие ревизионной операции, зарегистрированы у 18% пациентов в отдаленном периоде наблюдения [3].

Одной из возможных причин неудач в лечении пациентов с хроническим синуситом, перенесших FESS, является тот факт, что реснитчатый эпителий после хирургии никогда не восстанавливается полностью вне зависимости от степени его повреждения. По мнению P.J. Wormald, ринохирурги должны каждый раз минимизировать травму, наносимую слизистому эпителию носа и ОНП, поскольку его регенерация всегда продолжительная и неполная, что может привести к развитию «болезни оперированных пазух» ввиду угнетения мукоцилиарного транспорта и является фактором вторичного бактериального обсеменения пазух [4].

По мере роста популярности FESS растет интерес к методам лечения, направленным на оптимизацию ее результатов. Традиционно теории патогенеза хронического риносинусита включают обструкцию остиомеатального комплекса, нарушение мукоцилиарного клиренса, остеит, атопию и устойчивость микроорганизмов, населяющих пазухи и полость носа, образование биопленок [3, 5].

Эти потенциальные патогенные механизмы формируют основу большинства современных методов ведения послеоперационного периода, включая противомикробные препараты, антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриенов, топические и системные кортикостероиды и ирригационную терапию; биорегуляторные препараты также используются в лечении пациентов с хроническим синуситом, но не имеют на данный момент большой доказательной базы (сила рекомендаций Ib, EPOS 2020) [6].

В последнее время проводились исследования таких факторов, как аберрантная реакция пациентов, перенесших FESS, на плесневые грибы и возможность развития у таких пациентов аллергии к поверхностному суперантигену золотистого стафилококка. В рамках отдельной линии исследований были проведены клинические испытания различных биоматериалов и биологических агентов, которые могут способствовать заживлению ран и уменьшать образование синехий у пациента после FESS [3].

Однако приведенные ниже исследования указывают на эффективность этих препаратов в лечении пациентов с заболеваниями носа и ОНП.

Самой актуальной проблемой у пациентов с хроническими синуситами после FESS в раннем послеоперационном периоде является затруднение носового дыхания вследствие отека слизистой оболочки, наличия выделений из носа и образования корок.

Местные противоотечные средства способствуют уменьшению отека слизистой оболочки, но не могут быть применены длительно из-за риска развития медикаментозного ринита (заложенность носа в результате синдрома отмены, наступающая вследствие злоупотребления интраназальными альфа-адренергическими противоотечными средствами), поэтому они могут применяться лишь в течение непродолжительного времени [7].

Для улучшения состояния слизистой оболочки полости носа и ОНП в раннем послеоперационном периоде приоритетно использовать биорегуляторные препараты, улучшающие репаративные процессы и влияющие положительно на восстановление мукоцилиарного клиренса полости носа и ОНП. В 1989 г. F. Sprenger [8] провел открытое исследование гомеопатического препарата низкого разведения «Эуфорбиум композитум», используемого в качестве назального спрея у пациентов с острым или хроническим ринитом. Продукт состоял из Euphorbia resinifera 4, Pulsatilla pratensis 2, L. operculata 2, Mercurius iodatus ruber 6, Mucosa nasalis suis 6, Hepar sulphuris calcareum 10, Argentum nitricum 10 и Sinusitis nosode 13. Препарат вводили в дозе 1—2 впрыска в каждую половину носа 3—5 раз в день. Положительный эффект от проводимой терапии был достигнут в 83% случаев при 99,6% хорошей переносимости.

Другое исследование пациентов, страдающих хроническим медикаментозным ринитом, показало положительные результаты у 22 из 26 пациентов с нормализацией риноманометрических тестов [9]. Впоследствии М. Weiser и В. Clasen [10] изучили клиническую эффективность того же комплекса «Эуфорбиум композитум» в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с хроническим синуситом. У исследуемых пациентов зафиксировано значительное улучшение субъективных симптомов, таких как дыхательная обструкция, ощущение внутреннего давления и боли.

При исследованиях in vitro cпрей «Эуфорбиум композитум Назентропфен C» показал свою эффективность в отношении бляшек, или так называемых «негативных» колоний (ограниченные участки разрушенных вирусами клеток, культивируемых на питательной среде) респираторно-синцитиального вируса (42%) и вируса простого герпеса (40%). Ингибирование вируса гриппа под действием препарата наблюдалось только в 17% случаев, а риновируса — в 6%. Анализируя влияние различных составляющих спрея «Эуфорбиум композитум Назентропфен C» на подавление вируса, исследователи обнаружили, что именно 2 компонента препарата — Euphorbia и Pulsatilla pratensis обладают сильной противовирусной активностью [11].

В 2005 г. была опубликована работа по оценке клинической эффективности спрея «Эуфорбиум композитум Назентропфен C» и его влияния на симптомы ринита и неосложненного острого синусита. Под наблюдением находились 739 пациентов с острым риносинуситом, которые были разделены на 2 группы. Одна группа получала в качестве монотерапии спрей «Эуфорбиум композитум Назентропфен C» по 1—2 впрыскивания 3—5 раза в день, вторая группа получала ксилометазолин по 1 впрыскиванию 2 раза в день. В исследуемые группы входили взрослые и дети, в первой группе дети младше 11 лет составляли 34% от общего числа, во второй — 9%. Тяжесть клинических проявлений риносинусита, таких как заложенность носа, затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль и снижение обоняния до лечения, все больные оценивали от умеренной до сильной. По результатам исследования был сделан вывод о равнозначности эффективности двух интраназальных препаратов — спрея «Эуфорбиум композитум Назентропфен C» и ксилометазолина в купировании заложенности носа и затруднения носового дыхания. Однако в группе, получавшей спрей «Эуфорбиум композитум Назентропфен C», нежелательные явления не зафиксированы, тогда как в группе пациентов, получавших ксилометазолин, отмечены сухость и жжение при применении более чем в 40% случаев [12].

Еще одним биорегуляторным препататом, способным уменьшить отек слизистой оболочки и повысить ее репаративную функцию, является «Траумель С».

M. Oberbaum и соавт. в 2001 г. провели рандомизированное контролируемое клиническое исследование гомеопатического препарата «Траумель С» в лечении стоматита, вызванного химиотерапией, у 32 пациентов в возрасте от 3 до 25 лет, которым была проведена трансплантация аллогенных (16 пациентов) или аутологичных (16 пациентов) стволовых клеток [13]. По результатам исследования у 5 (33%) пациентов в группе лечения «Траумелем С» не развился стоматит по сравнению с 1 (7%) пациентом в группе плацебо. Отрицательная динамика была отмечена у 7 (47%) пациентов в группе лечения «Траумелем С» по сравнению с 14 (93%) пациентами в группе плацебо. На основании проведенных исследований было сделано заключение, что «Траумель С» может снизить тяжесть и длительность воспалительного процесса на слизистых оболочках и способствует ранозаживлению.

По данным М.Р. Богомильского и соавт., применение таблетированной формы препарата «Траумель С» у детей за 2 дня перед аденотомией и тонзиллэктомией и на протяжении 10 дней послеоперационного периода снизило риск развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде, а также уменьшило такие нежелательные явления, как тризм, боли при глотании, затруднение носового дыхания, подъем температуры тела у 60% пациентов [14].

Пациенты и методы

Нами проведено хирургическое лечение 25 пациентов с хроническим риносинуситом с частыми обострениями без полипов в объеме септопластики и FESS (полисинусотомии). Из них 15 женщин и 10 мужчин. Средний возраст пациентов составил 34+1,5 года, а длительность течения заболевания — 6,5+2,1 года. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде, наряду с системной антибиотикотерапией, ирригационной терапией и туалетом полости носа под контролем эндоскопа, назначали таблетированную форму препарата «Траумель С» по 1 таблетке 3 раза в день за 15 мин до еды в течение 10 дней. В полости носа после промывания нормализованным раствором морской соли применяли в качестве монотерапии спрей «Эуфорбиум композитум Назентропфен C» по 1—2 впрыскивания 3 раза в день в течение 10 дней.

В контрольную группу включили 25 пациентов с хроническим риносинуситом с частыми обострениями без полипов, сопоставимых по возрасту, полу, длительности течения заболевания и объему хирургического лечения с основной группой. В контрольной группе пациенты наряду с системной антибиотикотерапией, ирригационной терапией и туалетом полости носа под контролем эндоскопа применяли сосудосуживающие капли на основе фенилэфрина по 2 впрыска в каждую половину носа 3—4 раза в день.

Результаты оценивали на 7-й день после хирургического лечения по степени выраженности отека слизистой оболочки носа, наличию фибринозного налета, трофических изменений слизистой оболочки носа и ОНП, а также показателям сахаринового теста.

Для оценки результатов мы применили модифицированную шкалу Lund—Kennedy [15], где оценка результатов эндоскопического исследования проводилась с использованием эндоскопической визуальной шкалы.

В своей работе для оценки таких показателей, как отек слизистой оболочки, наличие фибринозного налета, трофические изменения (сухость слизистых оболочек, коркообразование), мы использовали градации: выраженные изменения — 3 балла, умеренные изменения — 2 балла, изменения отсутствуют — 1 балл (таблица).

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи статистической программы SPSS 23.0 для Windows с применением параметрических методов (критерия Стьюдента). Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратичных отклонений. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования сахаринового теста на 7-й день после хирургического лечения в основной группе составили 16,0±0,9 мин, а в контрольной — 29,4±3,1 мин (норма 6—8 мин).

По результатам исследования в основной группе отмечены уменьшение отека слизистой оболочки и меньшее проявление реактивных явлений слизистой оболочки в раннем послеоперационном периоде, более быстрое восстановление функции мерцательного эпителия на фоне применения препаратов «Эуфорбиум композитум Назентропфен C» и «Траумель С».

Заключение

Биорегуляторные препараты «Эуфорбиум композитум Назентропфен C» и «Траумель С» могут эффективно использоваться в лечении пациентов после ринохирургических вмешательств с целью ускорения репаративных процессов и восстановления функции мерцательного эпителия, не вызывают привыкание и «синдрома отмены» и не обладают раздражающим действием на слизистую оболочку носа и ОНП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Кириченко И.М. — е-mail: loririna@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-6966-8656

Автор, ответственный за переписку: Кириченко И.М. — е-mail: loririna@yandex.ru