Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ким А.С.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Бойко Н.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Стагниева И.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Панченко С.Н.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России

Малые слюнные железы в паратонзиллярном пространстве у детей

Авторы:

Ким А.С., Бойко Н.В., Стагниева И.В., Панченко С.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 3989

Загрузок: 101


Как цитировать:

Ким А.С., Бойко Н.В., Стагниева И.В., Панченко С.Н. Малые слюнные железы в паратонзиллярном пространстве у детей. Вестник оториноларингологии. 2021;86(1):41‑45.
Kim AS, Boiko NV, Stagnieva IV, Panchenko SN. Small salivary glands in the paratonsillar space in children. Russian Bulletin of Otorhinolaryngology. 2021;86(1):41‑45. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/otorino20218601141

Рекомендуем статьи по данной теме:
Нор­маль­ная со­ног­ра­фи­чес­кая кар­ти­на па­ра­тон­зил­ляр­ной об­лас­ти и пред­по­сыл­ки ультраз­ву­ко­вой ди­аг­нос­ти­ки гной­ной па­то­ло­гии глот­ки. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(1):4-9
Ком­прес­си­он­ная элас­тог­ра­фия как но­вый ме­тод ультраз­ву­ко­вой ви­зу­али­за­ции в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ке хро­ни­чес­ко­го тон­зил­ли­та. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):20-25
Ультраз­ву­ко­вая ди­аг­нос­ти­ка па­ра­тон­зил­ляр­но­го аб­сцес­са: пре­иму­щес­тва и не­дос­тат­ки. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):81-85

Вопросы диагностики и лечения паратонзиллярных абсцессов (ПТА) представляют одну из актуальных проблем детской оториноларингологии. Однако в литературе этой проблеме уделено недостаточно внимания [1]. Между тем заболеваемость хроническим тонзиллитом у детей составляет 25% от общей заболеваемости ЛОР-органов [2, 3]. Особенности преобладающих при хроническом тонзиллите бактериальных возбудителей и закономерности развития очаговой инфекции являются причиной развития местных и общих осложнений данного заболевания [4], среди которых чаще всего встречается гнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки.

В последние годы отмечается заметный рост количества ПТА не только у взрослых [5, 6], но и у детей [7] и пик заболеваемости приходится именно на подростковый возраст [8]. Так, в период с 2013 по 2015 г. в Тюменском регионе заболеваемость ПТА у детей и подростков выросла с 14,9 до 34,4 на 100 000 населения [9]. Все чаще появляются сообщения о наблюдении ПТА у детей младше 3 лет [10], что в совокупности с тенденцией к увеличению тяжести постстрептококковых осложнений [11—13] не может не настораживать.

В настоящее время нет единого мнения о патогенезе ПТА [14]. Наиболее распространена тонзиллогенная теория формирования ПТА [15]. Однако ряд авторов [16—18] не исключают участия малых слюнных желез Вебера, расположенных в паратонзиллярном пространстве, в формировании ПТА.

Тонзиллогенная теория формирования ПТА [15] рассматривает в качестве его причины нарушение дренажа содержимого лакун миндалин при остром тонзиллите с последующим распространением гнойного воспаления на паратонзиллярную область. Известно, что в субэпителиальной зоне небной миндалины между лимфатическими фолликулами и ретикулярным эпителием крип лимфатические сосуды отсутствуют, но они существуют в парафолликулярной области, образуя густую трехмерную сеть, которая сливается с лимфатическими сосудами соединительнотканных трабекул и сосудами капсулы миндалины [19]. Триггером развития ПТА является образование эрозии эпителия на поверхности небной миндалины [15], что дает возможность возбудителю проникнуть в парафолликулярную лимфатическую сеть, а затем в лимфатические сосуды капсулы миндалины и паратонзиллярную клетчатку.

Гипотезу возникновения ПТА как осложнения острого тонзиллита поддерживают несколько фактов. Во-первых, 2 основных возбудителя, чаще всего обнаруживаемые в паратонзиллярном абсцессе (F. necrophorum и ß-гемолитический стрептококк), были выделены из аспирата гноя и из обеих миндалин [20]. Во-вторых, во многих исследованиях сообщается о наличии признаков острого тонзиллита накануне появления ПТА. Сторонники классической теории приводят еще один аргумент в свою пользу. Как показал Cochrane обзор 2006 г. [21], лечение антибиотиками снижает риск развития абсцесса у пациентов с острым тонзиллитом.

Альтернативная точка зрения, впервые высказанная V. Passy [16], предполагает вовлечение желез Вебера в патогенез ПТА. По мнению V. Passy [16], причиной ПТА может быть блокада выводных протоков желез Вебера.

Последователи теории вовлечения малых слюнных желез в патогенез ПТА приводят ряд работ, свидетельствующих о ее правомерности. Это, прежде всего, исследование S. El-Saied и соавт. [22], обнаруживших высокие уровни амилазы в гное из ПТА. По данным авторов, содержание амилазы в гное из ПТА было повышено у 76% больных и составляло в среднем 3045 ед/л (медиана 59 ед/л), в то время как в абсцессах в области шеи другой локализации и абсцессах дентального происхождения оно составило 13 и 22 ед/л соответственно. Содержание амилазы в плазме крови у больных с ПТА также было достоверно повышенным. Аргументом в пользу теории V. Passy ее сторонники считают отсутствие сезонности ПТА, продемонстрированное в крупном когортном исследовании S. Kordeluk и соавт. [23]. Кроме того, ПТА встречаются и после тонзиллэктомии при отсутствии остатков миндалин в нишах [24].

T. Klug и соавт. [14] выдвинули единую гипотезу происхождения ПТА, предполагая, что бактерии первоначально поражают слизистую оболочку миндалины, а затем распространяются через выводные протоки слюнных желез в паратонзиллярное пространство, где образуется абсцесс.

Железы Вебера относятся к группе малых слюнных желез. Они располагаются не только в области верхнего полюса миндалины, как предполагали первоначально [16], но и в среднем и нижнем отделах паратонзиллярного пространства [25]. Гистологическое исследование расположения малых слюнных желез у больных с ПТА проведено в единичных работах [16, 25, 18], все они были выполнены у больных старше 18 лет.

Цель исследования — изучение патоморфологических изменений малых слюнных желез Вебера для оценки их возможного участия в патогенезе ПТА у детей.

Пациенты и методы

В период с 30.09.14 по 09.08.18 в детском отделении ЛОР-клиники двусторонней тонзиллэктомии подвергнуты 116 детей. Для анализа были отобраны миндалины 22 детей (44 миндалины), страдающих хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы II степени, у которых в анамнезе или при поступлении зарегистрирован ПТА (1-я группа). В группу сравнения (2-я группа) случайным образом отобраны препараты миндалин 18 детей (36 миндалин), перенесших хирургическое вмешательство по поводу хронического тонзиллита токсико-аллергической формы II степени. Удаленные миндалины исследованы с помощью светооптической микроскопии.

Распределение пациентов по полу и возрасту было следующим: 25 мальчиков и 15 девочек в возрасте от 5 до 14 лет, самую многочисленную подгруппу составили дети в возрасте 9—12 лет — 28 (70%) больных.

В 1-ю группу включены 22 ребенка с ПТА в анамнезе (14 пациентов) или при госпитализации (8), причем у 18 детей он был первичным, а у 4 — повторным. В эту группу вошли 12 мальчиков и 10 девочек в возрасте от 6 до 14 лет. Восьми больным была произведена абсцесстонзиллэктомия, 14 детей были оперированы в «холодном» периоде, через 4—19 нед после вскрытия ПТА. У 8 (36%) из 22 детей указаний на перенесенный острый тонзиллит в анамнезе не было ни в амбулаторных картах, ни при подробном опросе родителей, хотя эти дети несколько раз в год болели ОРВИ. У 6 из 22 больных с ПТА в прошлом были хирургические вмешательства на лимфоэпителиальном кольце глотки: у 4 — аденотомия, у 2 — аденотонзиллотомия, интервал между первичным вмешательством и паратонзиллярным абсцессом составил от 2 до 8 лет.

Во 2-ю группу включены 18 детей с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы II стадии. Диагноз был поставлен согласно общепринятым критериям [26].

Всем больным хирургическое вмешательство произведено под общим обезболиванием. Послеоперационный период у всех детей протекал без осложнений, дети были выписаны на 6-е сутки после операции.

Результаты

При гистологическом исследовании 80 удаленных миндалин диагноз хронического тонзиллита подтвержден у всех больных. В 42 (52,5%) образцах тканей определяются фрагменты малых слюнных желез (Вебера), расположенные как поверхностно, в слизистой оболочке между многослойным плоским неороговевающим эпителием и лимфоидной тканью небных миндалин (рис. 1, а, на цв. вклейке), так и между мышцами миндаликовой ниши (рис. 1, б, в, на цв. вклейке).

Рис. 1. Расположение малых слюнных желез Вебера в паратонзиллярном пространстве.

а — поверхностно расположенная малая слюнная железа между лимфоидной тканью миндалины (справа) и многослойным плоским эпителием (слева); б — малая слюнная железа между волокнами мышечной ткани; в — малая слюнная железа с лимфомакрофагальной инфильтрацией стромы между разнонаправленными пучками мышечной ткани (препарат больного с рецидивирующими паратонзиллярными абсцессами). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. а — ×40, б — ×100, в — ×40.

В 26 (61,9%) из 42 случаев в тканях малых слюнных желез выявляются патологические изменения. Наряду с неизмененной структурой желез отмечаются небольшие участки с дистрофически измененными альвеолами (рис. 2, а, на цв. вклейке), с признаками цитолиза и очаговым повышением клеточности, иногда с большим количеством плазмоцитов при скудной в норме строме железы. Встречаются дольки желез с единичными сохранившимися, функционально активными или в состоянии цитолиза концевыми отделами при выраженной пролиферации внутридольковых протоков (рис. 2, б, на цв. вклейке) на фоне молодой соединительной ткани, формирующей строму железы на большем протяжении, в которой иногда отмечаются небольшие лимфомакрофагальные инфильтраты. Привлекает внимание наличие отдельных междольковых протоков слюнных желез с резко выраженной перидуктальной лимфомакрофагальной инфильтрацией (рис. 2, в, на цв. вклейке). Многие тонкостенные вены окружены периваскулярными лимфомакрофагальными инфильтратами. Встречающиеся в собственной пластинке слизистой оболочки подэпителиальные лимфомакрофагальные инфильтраты связаны с выходом выводных протоков слюнных желез на поверхность слизистой оболочки.

Рис. 2. Изменения малых слюнных желез Вебера при хроническом тонзиллите.

а — сохранившаяся и измененная структура некоторых долек слюнной железы с гибелью альвеол и пролиферацией внутридольковых выводных протоков; б — гибель альвеол и пролиферация внутридольковых выводных протоков слюнной железы; в — перидуктальная лимфомакрофагальная инфильтрация междолькового выводного протока слюнной железы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. а — ×400, б — ×40, в — ×100.

Указанные изменения свидетельствуют о наличии очагов деструкции в малых слюнных железах с признаками воспалительной и компенсаторно регенераторной (не всегда достаточно органоспецифической) активности.

Встречающиеся перидуктальные лимфомакрофагальные инфильтраты разной протяженности и степени выраженности, наличие подобных инфильтратов в зоне выхода выводных протоков слюнных желез на поверхность слизистой оболочки миндалин с большой долей вероятности являются реактивными изменениями в ответ на повреждение микроорганизмами.

Обсуждение

Паратонзиллярный абсцесс наблюдался у 22 (19%) больных, подвергнутых двусторонней тонзиллэктомии, причем у 8 (36%) из них отсутствовали указания анамнеза на перенесенные ангины, хотя гистологически в удаленных миндалинах были обнаружены признаки хронического воспаления, что позволяет характеризовать имеющуюся патологию как безангинную форму хронического тонзиллита [27, 28].

Мы обнаружили присутствие малых слюнных желез в 42 (52,5%) удаленных небных миндалинах, что несколько меньше показателей других авторов [18, 25]. Эти различия могут быть объяснены многими случайными факторами (различная техника выполнения операции, объем взятого для исследования биоматериала, индивидуальные анатомические особенности, в том числе возрастные).

Нами идентифицированы 2 группы слюнных желез: расположенных поверхностно, в слизистой оболочке, покрывающей небную миндалину, и между мышечными волокнами миндаликовой ниши. Фрагменты мышечной ткани и соответственно глубоко расположенные малые слюнные железы не всегда присутствовали в препаратах, поэтому суждение о частоте выявления этих желез, как это делают E. Kaltiainen и соавт. [18], представляется нам недостаточно убедительным.

Нам не удалось выявить существенных различий в реакции малых слюнных желез у детей с хроническим тонзиллитом и паратонзиллярными абсцессом, перенесенными в прошлом или подвергнутых хирургическому лечению в «горячем» периоде. Тем не менее отмечены отчетливые изменения в их гистологической структуре.

В 26 (61,9%) из 42 случаев обнаружены изменения малых слюнных желез в виде очагов деструкции с признаками воспалительных и компенсаторно регенераторных изменений, что свидетельствует об их вовлечении в хронический воспалительный процесс. Подобные изменения можно объяснить постоянным присутствием живых, функционально активных микроорганизмов в тканях небных миндалин при хроническом тонзиллите [3, 29], причем бактерии обнаруживаются не только внутри эпителиоцитов, но и под эпителиальной выстилкой в межклеточном пространстве соединительной ткани, а также внутриклеточно в фибробластах и патологически измененном эндотелии сосудов миндалин. В этих условиях вовлечение малых слюнных желез, особенно поверхностно расположенных, в патологический процесс вполне закономерно.

Особый интерес представляет формирование периваскулярных и перидуктальных лимфомакрофагальных инфильтратов, которые описаны и в работе E. Kaltiainen [18]. В доступной литературе мы не нашли даже гипотетических объяснений природы этих инфильтратов и так же, как вышеупомянутые авторы, считаем, что этот вопрос требует дальнейшего сбора данных и их углубленного анализа.

Таким образом, выявленные нами воспалительные и поствоспалительные изменения в малых слюнных железах у детей с хроническим тонзиллитом не исключают их участия в патогенезе паратонзиллитов. При этом воспаление в слюнной железе может быть как первичным, в результате ее инфицирования живыми микроорганизмами из тканей миндалины, так и вторичным, вследствие сдавливания выводных протоков отечной тканью миндалины при остром тонзиллите. Второй вариант патогенеза ПТА представляется нам более вероятным.

Выводы

1. В удаленных небных миндалинах детей, страдающих хроническим тонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом, выявлены 2 зоны расположения малых слюнных желез: поверхностная — в толще слизистой оболочки, покрывающей миндалину, и глубокая — между мышцами миндаликовой ниши.

2. В 61,9% случаев в малых слюнных железах паратонзиллярного пространства обнаружены воспалительные изменения разной стадийности, что свидетельствует об их вовлечении в патологический процесс при хроническом тонзиллите.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.